1、 胃癌的护理查房 周莹 学习目标了解胃癌的概念和分型了解胃癌的诊断标准掌握胃癌的临床表现掌握胃癌的护理胃癌是最常见的胃部恶性肿瘤，占消化系统癌肿的第一位，死亡率位居恶性肿瘤之首，我国以西北地区发病率最高，其次为华北及华东，中南、西南地区最低。可发生于任何年龄， 以中老年为多见。 胃癌 流行病学 消化道恶性肿瘤中 占第一位占所有肿瘤的第三位40-60岁多见男多于女（23:1）因地区、人种、家族等 变化（日本、哥斯达黎加 美国、西欧；西北华东、 中国、西南 【病因】胃幽门螺杆菌感染胃的慢性疾病：如胃溃疡、胃息肉、萎缩性 胃炎等癌前病变：胃粘膜上皮异型性增生、胃息肉的腺瘤型、胃切除术后残端胃炎、恶性
2、贫血伴胃体显著萎缩、少数胃溃疡等环境、饮食、遗传因素：烟熏、腌制食物、高盐食物和盐渍食品胃窦部（50%）其次是贲门、胃小弯 病理胃小弯胃大弯（1）早期胃癌 仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移（2）进展期胃癌超过粘膜下层，“中、晚期胃癌” Borrmann分型：结节型、溃疡局限型、溃疡浸润型、弥漫浸润型大大体体类类型型 结节型 以腺癌最多见 鳞癌、腺鳞癌、未分化癌、特殊型癌等组组织织学学类类型型 直接浸润：最常见 淋巴转移：乳腺癌 血行转移：肝癌 腹腔种植：癌细胞侵犯至浆膜外时，可以脱落至腹腔内其他器官表面，引起腹腔种植播散转转移移途途径径 提高早期诊断 40岁，尤男性，消化不
3、良、胃痛、呕血、黑便 有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重 胃溃疡内科治疗2个月、X线检查溃疡反而增大 癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉2cm者 出现恶性肿瘤晚期症状 胃切除术后15年以上 临床症状早期胃癌 无特异,类似溃疡病表现进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心、呕吐癌肿侵及血管可有呕血及黑便晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状 【诊断检查】血常规：贫血大便常规：OB试验阳性X线钡餐检查胃镜检查腹部B超、超声胃镜CT脱落细胞学检查 其他辅助治疗措施化学药物治疗放射性治疗免疫治疗中医中药支持性治疗 处
4、理原则 早期发现、早期诊断、早期治疗 化疗-手术 化疗 癌的预后因素性别与年龄分期肿瘤部位肿瘤大小浸润深度病理类型淋巴结转移姓名：王跃勇 性别:男年龄:52岁 床号 :18床主诉：患者因胃癌化疗后2周腹胀加重1天于2016年07月09日21:50入院。生命体征T36.9，P110次/分，R20次/分，BP106/85mmHg疼痛评分：0分压疮评分：19分跌倒评分：2分王跃勇， 因“胃癌化疗后2周后腹胀加重1天”于2016年07月09日入院。患者于1天前腹胀加重，遂来院，门诊拟“胃癌化疗后”收住院，病程中患者诉食欲减退，饮食差，腹胀明显，未诉明显恶心呕吐，无反酸嗳气，无呕血，黑便，无腹痛腹泻，无
5、发热咳嗽咳痰，无胸痛胸闷，睡眠及小便尚可 治疗经过 患者于2015-12月无明显诱因下出现腹胀不适，症状持续逐渐加重。2016-1月至 县中医院查腹部CT：大量腹水合并腹膜，腹腔多发结节形成。胃镜示：胃体不规则隆起，表面糜烂。淮安一院会诊病理：贲门低分化腺癌，灶性为印戒细胞癌。淮安一院腹水病理：镜下大部分为增生间皮细胞，内见几小团核大深染细胞团考虑为肿瘤细胞。 治疗经过2016-01-27日在县中医院予“替吉奥+奥沙利”化疗方案2016-02-11、18号予顺铂腹腔灌注02-17，03-11、04-02在我院予“替吉奥+奥沙利”方案化疗04-30为化疗再次就诊我院，体检发现腹部膨隆明显，查上腹
6、部ct示：胃癌伴腹膜转移治疗后，腹腔内积液，腹腔及腹膜后肿大淋巴结。对比上次检查，腹水增多，故调整为“吡柔比星+顺铂+替吉奥”方案化疗06-22予腹水引流后灌注多西他赛等，好转后出院入院诊断:胃癌化疗后 相关诊疗:二级护理，半流质饮食，测血 压bid。 治疗上给予、以抑酸护胃，抗肿瘤，调节免疫力，补充维生素电解质及对症处理。患者于07-12予“多西他赛、顺铂”等化疗方案。于07-19日查血常规示：白细胞3.03*109/L。护理问题 1.腹胀：与腹腔静脉和淋巴管阻塞导致回吸收障碍等 使腹腔内液体增加有关。目标：1周内减轻腹胀。护理措施： 1.嘱患者注意休息，减少活动维持舒适体位，减轻呼吸困难。
7、 2.嘱患者多食高蛋白高热量饮食，限制钠盐及水分摄入。 3.定期测量体重及腹围记录。 4.患者06-22予腹水引流后灌注多西他赛等，告知患者卧床休息，左右侧经常跟换体位，以助于药物全面吸收。评价： 于07-11号腹胀纳差改善。护理问题 2.舒适度的改变：与腹胀有关 目标：1周内改善舒适度 护理措施： 1.指导患者卧床休息，保持环境安静、舒适。 2.鼓励亲人陪伴，给予情感支持。 3.多于患者交流，指导缓解腹胀的方法。 评价： 于07-11日改善舒适度。护理问题 3. 营养失调：低于机体需要量：与腹胀进食量少有关目标:1周内改善进食量护理措施：1.饮食适合患者口味，注意食物温度适宜、高热量高蛋白高
8、维生素易消化饮食。少食多餐，鼓励进食；2.定期监测体重变化，监测血清蛋白和血红蛋白等营养指标3.静脉营养支持，给予促消化药物；评价：与07-11号改善进食情况护理问题4.恐惧：与担心疾病预后有关目标：7天内减少恐惧护理措施：1. 鼓励家属和朋友给予病人关心使其积极配合治疗和护理 。2.理解病人，耐心解答病人提问。3.向病人讲解疾病的有关知识。评价： 未实现目标。新护理问题于07-12予“多西他赛、顺铂”等化疗方案。 1.知识缺乏：缺少化疗药物相关知识目标：了解化疗药物相关知识护理措施： 1.告知患者病人多饮水，每天应在2000-3000毫升，排尿量在3000毫升左右，减轻对肾脏的损害。2.病人
9、化疗期间吃易消化，少油腻的清淡食物，多吃高蛋白、高纤维素的食物，以增强机体的抵抗力。3.注意大便情况，鼓励病人适当活动，定时排便，增加食物中膳食纤维的含量，多饮水。目标：患者了解相关知识新护理问题于07-19日查血常规示：白细胞3.03*109/L 2.有感染的危险：与白细胞低有关 目标：升高白细胞护理措施; 1.医生减少剂量或停止化疗，并适当应用升白细胞药物。 2.告知患者用软牙刷刷牙，告知患者注意保暖，防止感冒。3.严格执行无菌操作。评价：于07-16日查白细胞10.5*109/L.护理问题 潜在并发症：胃出血、胃穿孔、肠梗阻、便秘健康教育指导病人注意饮食卫生，多食含有维生素C的新鲜蔬菜、
10、水果。食物加工要得当，粮食和食物贮存适 当，少食腌制品及熏制食物、油煎及 含盐高的食物，不食霉变食物。避免 刺激性食物，防止暴饮暴食。告知病人及家属与发生胃癌有关的因 素。嘱病人定期随访进行胃镜及X线检查， 以及时发现癌变规范教学查房细则 3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符
11、合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分 及时了解和掌握学员的临床实践教学效及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。果、知识面及临床技能的掌握情况。 进行示范教学，纠正学员不正确或不规进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，范的技术操作；传
12、授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。工作能力。 教学查房的目的教学查房的目的对临床已诊断明确的疾病进行系统对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。 重点：重点： 疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能或病性演变的病例进行查房，
13、让下级医师能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病例要求：病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼达到锻炼其临床思维。其临床思维。 常见病，多发病常见病，多发病 典型病例典型病例 疑难病例疑难病例 罕见病例罕见病例人员要求人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院
14、况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。 教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料， 心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开 ，总时长45-
15、60分钟主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备教学查房流程教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C: C: 主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇报病历汇报病历：住院医师将病历交
16、主持医师，脱稿汇报病历。内住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。分钟。 补充材料补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程规范查房规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间主持医师按医疗规范进行查房，时间
17、15-20分钟。分钟。 根据病史中的不足予以补充询问。根据病史中的不足予以补充询问。 对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、X线检查、线检查、CT检查等。检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。体现人文关怀。教学查房流程教学
18、查房流程讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：分钟左右。要求： 紧密围绕本次教学查房目的。紧密围绕本次教学查房目的。 必须紧扣病人情况进行分析、讨论。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。 以问题为中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式教学，注意临床进行启发式教学，注意临床思维培养。思维培养。 注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。 结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片） 注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医注意调动下级医师主动参与查
19、房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。 教学查房流程教学查房流程主持医师小结主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。总结本次教学查房是否达到预期的目标。 点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。 根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。及时书写查房记录。注意事项注意事项
