1、脑动脉瘤的影像诊断 首都医科大学宣武医院放射科 高勇安 颅内动脉瘤(intracranial aneurysm)是指脑动脉局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出。 脑动脉瘤好发于位于颅底的Willis动脉环分叉处及其主要分支，是重要的、常见的颅底血管性病变。 主要见于中年人，青年人较少。脑动脉瘤发病率仅次于脑梗死和高血压性脑出血，居脑血管意外病人中的第三位。其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成，常致病人残废或死亡，因此应对脑动脉瘤的诊断和治疗有足够的重视。 病因主要有先天性、动脉硬化、感染、外伤性及肿瘤等因素所致。 脑动脉瘤一般为单发，亦可多发。多发性动脉瘤的发生率在20
2、%左右。分布常在大脑半球两侧对称的部位，或者在同一条动脉的不同部位。 脑动脉瘤在形态上可分为梭形、囊形和梭囊混合形3种，临床上以囊形动脉瘤多见。动脉瘤腔内常有不同程度的血栓形成，呈层状，紧密附着于瘤壁上，有时动脉瘤腔可被血凝块完全填塞。 囊性动脉瘤的大小差别很大，直径 5mm 为小型，510mm 为中型，1125mm为大型，25mm为巨大型。 动脉瘤可进行性扩张、破裂，导致蛛网膜下腔出血。动脉瘤破裂出血后，可出现不同程度的脑实质损害和各种并发症，包括脑血管痉挛及继发性脑水肿与脑梗死、血肿形成、脑室内出血与脑积水、颅内压增高等。一、病因和病理 脑动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支，其中以颈
3、内动脉的虹吸部发生最多，前交通动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎基动脉依次递减。 一、病因和病理 动脉瘤破裂前多无症状，诊断较为困难。持续的限局性头痛应追查原因，其中有些原因可能是动脉瘤。只有发生出血或有某些局灶体征时，例如，一侧动眼神经麻痹才会怀疑到动脉瘤，而进一步作各种检查。 颅内动脉瘤的症状可分为三类：出血症状、局灶症状及缺血症状。当动脉瘤破裂出血时，就会出现相应的出血症状、并引发严重的局灶症状及缺血症状。二、临床表现脑血管解剖颈动脉系统脑血管解剖颈动脉系统 右侧颈内动脉DSA正侧位: 1大脑中动脉回转段（M2段）；2大脑中动脉水平段（M1段）；3眼动脉；4脉络膜前动脉；5大脑前动脉水平段
4、（A1段）；6大脑前动脉上行段（A2段）；7终段（C1段）；8床突上段（C2段）；9膝段（C3段）；10海绵窦段（C4段）；11岩骨段（C5段）：1大脑前动脉；2眼动脉；3膝段（C3段）；4海绵窦段（C4段）；5大脑中动脉；6脉络膜前动脉；7终段（C1段）；8大脑后动脉；9床突上段（C2段）；10岩骨段（C5段）：脑血管解剖基底动脉脑血管解剖基底动脉1右侧小脑上动脉；2基底动脉；3右侧小脑前下动脉；4左侧大脑后动脉；5左侧小脑后下动脉；6左侧椎动脉： （一）CT扫描 脑动脉瘤多发于脑底的动脉附近，其直径一般1cm ，又易受附近骨结构的干扰，因此，CT诊断脑动脉瘤不敏感，阳性率尚不足30%。螺旋
5、CT增强后薄层快速扫描并进行血管重建，明显提高了动脉瘤的诊断率，特别是对中、小型动脉瘤。CT对于巨型动脉瘤造成的颅底骨质侵蚀征象可清楚显示，如蝶鞍破坏、前床突吸收等。CT很好显示动脉瘤的钙化影，这比X线平片要敏感、准确。 三、影像诊断 （一）CT扫描1.未破裂的脑动脉瘤 依据其内血栓形成的情况CT可表现为：边缘清楚的圆形较高密度灶，有均匀一致的强化，说明其内无血栓形成，多见于中、小型薄壁的动脉瘤 左侧颈内动脉床突上段（C2）小囊状动脉瘤：左侧颈内动脉床突上段（C2）小囊状动脉瘤（）。 左侧颈内动脉突上段（C2）也可见小囊状动脉瘤（）。 右侧后交通动脉瘤：类圆形高密度影（），增强后由对比剂充填呈
6、均匀高密度（） （一）CT扫描2破裂的脑动脉瘤 主要表现为蛛网膜下腔出血、脑出血、脑水肿、脑梗塞、甚至脑疝等异常改变，CT扫描常为首选。CT多数不能显示动脉瘤的瘤体，但能起到以下作用：显示蛛网膜下腔出血和脑出血的位置、范围和程度，从而推测动脉瘤可能的部位。例如，大脑正中裂和额叶底部以及脑室内积血多提示为前交通动脉动脉瘤出血；外侧裂积血提示大脑中动脉动脉瘤破裂出血；颞叶出血可能为颈内动脉及大脑中动脉动脉瘤出血等。 右侧后交通动脉瘤破裂出血前交通动脉瘤并发蛛网膜下腔出血右侧大脑中动脉瘤破裂出血（一）CT扫描2破裂的脑动脉瘤 主要表现为蛛网膜下腔出血、脑出血、脑水肿、脑梗塞、甚至脑疝等异常改变，CT
7、扫描常为首选。CT多数不能显示动脉瘤的瘤体，但能起到以下作用：根据蛛网膜下腔内局限性和弥漫性积血的情况，预测脑血管痉挛的发生，如蛛网膜下腔，尤其是脑池内存在35mm以上大小的血凝块或弥漫性积血达lmm厚时，常提示将可能发生严重的脑血管痉挛。 CT扫描可对动脉瘤破裂出血进行动态观察，发现是否有再出血等，以便及时掌握手术时机及判断预后。例如，蛛网膜下腔出血57天内，CT可显示出血的存在；出血12周出血可完全吸收。脑室出血57天即可吸收，而脑内出血吸收可能需要12个月。 CT安全、迅速，并能反复多次进行检查，对于并发症的观察更为便利。例如，脑水肿、脑积水、脑梗死和脑疝等。 (二)MRI检查1未破裂的
8、脑动脉瘤 MRI比CT有更多的优势，其主要特点：动脉瘤内新鲜血栓，在T1和T2加权像上均呈高信号，陈旧性血栓呈中等信号。因此，MRI对完全血栓性动脉瘤诊断有独特优势。这类动脉瘤，因瘤内血栓形成，致使X线脑血管造影不能显示动脉瘤瘤体、或瘤体的显影较差。CT也缺乏显著征象，易漏诊。 右侧椎动脉基底动脉囊形动脉瘤：延髓小脑池类圆形高密度影，边缘点状钙化。 T1加权像上以载瘤的右椎动脉（）近基底动脉侧为中心，动脉瘤（）内带为低信号，外带为高信号；T2加权像上动脉瘤为高低混杂异常信号（），右侧椎动脉后移（）。增强后T1加权像横断面（d）：近基底动脉（）的载瘤右椎动脉（黑）和进入动脉瘤的少量对比剂（白）。
9、 (二)MRI检查2破裂的脑动脉瘤急性期应先做CT扫描，MRI难以查出很早期的急性脑内血肿与蛛网膜下腔出血，MRI在亚急性期有较大的应用价值，表现在：怀疑蛛网膜下腔出血而CT扫描阴性者，MRI亚急性与慢性期FLAIR序列显示高信号。对于动脉瘤破裂造成的陈旧性蛛网膜下腔出血，MRI也能显示，表现为脑表面铁末沉积征，即在T2加权像上呈明显的线样“镶边”影。对于无症状的有少量渗血而未破裂的动脉瘤，MRI可以查出并对预测动脉瘤破裂有重要价值。蛛网膜下腔出血脑血管造影阴性者，可能为小的血栓性动脉瘤，MRI较大的诊断价值。对于破裂出血的脑动脉瘤，CT常不能显示具体动脉瘤，而MRI则能显示出出血的动脉瘤。
10、右侧大脑中动脉动脉瘤出血后亚急性期再出血：右外侧裂内可见类圆形小囊状病灶（），其内侧可见壁结节样异常信号（）。相邻层面T1加权像横断面（c）:右侧裂内可见点状高信号（），为亚急性期蛛网膜下腔出血表现。住院治疗期间动脉瘤再次出血CT横断面（d）。行手术治疗证实囊虫所致右侧大脑中动脉动脉瘤破裂出血。 (三)X线脑血管造影 X线脑血管造影是确诊动脉瘤最可靠、最有意义的诊断方法，为确诊的“金标准”。通过X线数字减影脑血管造影，加之近年来采用的注射对比剂过程中C臂高速旋转，完成不同角度的快速连续影像采集，数据在工作站行MIP、SSD、仿真内窥镜等后处理显示方法。不仅能显示动脉瘤的存在，还可确定其部位、形态、瘤体大小、瘤颈宽窄、扩展方向及载瘤动脉的全部情况，包括血流动力学改变、动脉硬化程度、供应血管、侧支循环好坏、有无脑血管痉挛等。多发动脉瘤出血时，造影中判断哪一个是出血责任动脉瘤很重要，出血动脉瘤多形状不规则，载瘤动脉痉挛或有颅内血肿压迫表现，以及出现邻近神经结构损伤症状。 谢谢！
