1、腹腔镜下全子宫切除腹腔镜下全子宫切除术护理查房术护理查房肖婷肖婷2015年年9月月2日日 结合手术病例讲解结合手术病例讲解手术入路、特殊手术入路、特殊配合、特殊器械准备、麻醉及手术配合、特殊器械准备、麻醉及手术体位体位要求等。要求等。 强调巡回护士和器械护士在强调巡回护士和器械护士在术前准术前准备和术中配合备和术中配合是确保手术成功的重是确保手术成功的重要环节。要环节。 熟悉掌握手术全过程是保证手术效熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关键，通过查房使全科护士得果的关键，通过查房使全科护士得以及时掌握以及时掌握腹腔镜下全子宫切除术腹腔镜下全子宫切除术的专科护理新知识，使腹腔镜手术的专科护理新知识
2、，使腹腔镜手术得以顺利开展。得以顺利开展。查房查房目的目的( (一）病例介绍及术前访视一）病例介绍及术前访视（二）仪器器械物品的准备（二）仪器器械物品的准备( (三三) )巡回护士台下的配合巡回护士台下的配合（四）洗手护士台上的配合（四）洗手护士台上的配合（五）（五）腹腔镜的交接流程腹腔镜的交接流程病例介绍及术前访视病例介绍及术前访视1 1. .了解病人个人资料：包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、了解病人个人资料：包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、术前诊断、拟行麻醉方式、拟行手术。术前诊断、拟行麻醉方式、拟行手术。2.2.妇科病人李三秀，女，妇科病人李三秀，女，5151岁，住院
3、号：岁，住院号：0041932800419328，因，因“月经紊乱月经紊乱1+1+年，年，月经量增多月经量增多10+10+天，伴心慌，乏力一周天，伴心慌，乏力一周”入院，患者平时月经规律，入院，患者平时月经规律，有痛经史，患者于去年有痛经史，患者于去年6 6月月经量增多，后于孝南区妇幼保健院行诊月月经量增多，后于孝南区妇幼保健院行诊刮术并输血，病检回报镜检主为血凝块，其间夹杂一些呈增生期形象刮术并输血，病检回报镜检主为血凝块，其间夹杂一些呈增生期形象的子宫内膜碎片，部分间质塌陷堆积，后月经基本规律，患者未复查，的子宫内膜碎片，部分间质塌陷堆积，后月经基本规律，患者未复查，近半年伴有痛经，于近半
4、年伴有痛经，于7-97-9号开始月经来潮，色红夹有血块，至今未干号开始月经来潮，色红夹有血块，至今未干净，近一周伴心慌，乏力，净，近一周伴心慌，乏力，2015-7-202015-7-20来我院检查来我院检查 B B超：宫壁异常回声（子宫腺肌症待排）宫颈囊肿超：宫壁异常回声（子宫腺肌症待排）宫颈囊肿 体格检查：体格检查：T T：36.536.5 P P：8080次次/ /分分 R19R19次次/ /分分 BP9060mmHg BP9060mmHg 心肺心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿 专科情况：外阴已婚型，阴道畅，宫颈光滑，子宫增大
5、如孕专科情况：外阴已婚型，阴道畅，宫颈光滑，子宫增大如孕3 3月，质月，质中，无压痛，双附件区未及明显异常中，无压痛，双附件区未及明显异常病例介绍及术前访视病例介绍及术前访视辅助检查：辅助检查： 白细胞白细胞4.734.73109/L 109/L ，红细胞，红细胞3.723.721012/L 1012/L ，血红蛋，血红蛋白白84g/L,84g/L,血小板血小板174174109/L 109/L ，血型，血型B B型，型，RHRH阳性，凝血阳性，凝血酶原时间酶原时间10.710.7秒，部分活化凝血酶原时间秒，部分活化凝血酶原时间22.222.2秒，国际标秒，国际标准率准率0.88.0.88.病
6、检结果：病检结果： 子宫内膜单纯性增生，局灶区域呈复杂性增生改变。子宫内膜单纯性增生，局灶区域呈复杂性增生改变。小结小结: :患者无手术绝对禁忌症，完善相关术前准备，拟患者无手术绝对禁忌症，完善相关术前准备，拟20152015年年7 7月月3030在全麻下行腹腔镜下全子宫切除术在全麻下行腹腔镜下全子宫切除术病例介绍及术前访视病例介绍及术前访视4 4、巡回护士术前、巡回护士术前1 d1 d访视患者，了解患者的身心状访视患者，了解患者的身心状况，查看病历，了解相关检查结果，评估病人一况，查看病历，了解相关检查结果，评估病人一般情况，了解患者的身心状况，简单介绍手术室般情况，了解患者的身心状况，简单
7、介绍手术室环境布局，手术方法，体位及配合，告知入手术环境布局，手术方法，体位及配合，告知入手术室前准备包括更衣，取首饰和假牙，勿化妆，贵室前准备包括更衣，取首饰和假牙，勿化妆，贵重物品交家属保管，勿随身带金属及贵重物品入重物品交家属保管，勿随身带金属及贵重物品入手术室，以免使用电刀时因金属导电烧伤皮肤或手术室，以免使用电刀时因金属导电烧伤皮肤或贵重物品受到损坏；勿穿套头衫衣，以免影响监贵重物品受到损坏；勿穿套头衫衣，以免影响监护，与病人和谐交流，减轻病人恐惧、紧张情绪，护，与病人和谐交流，减轻病人恐惧、紧张情绪，做好心理护理。做好心理护理。腹腔镜仪器器械物品腹腔镜装置准备：腹腔镜摄像系统一套腹
8、腔镜装置准备：腹腔镜摄像系统一套( (显示器、光源显示器、光源) )，冷光，冷光源，气腹机及二氧化碳气，高频电刀，冲洗装置，检查各机器性源，气腹机及二氧化碳气，高频电刀，冲洗装置，检查各机器性能是否完好，使处于备用状态。能是否完好，使处于备用状态。腹腔镜器械准备：镜头，气腹针、直径腹腔镜器械准备：镜头，气腹针、直径10 mm10 mm丘卡丘卡2 2个、直径个、直径5 5 mmmm丘卡丘卡2 2个、分离弯钳个、分离弯钳2 2把、平口分离钳把、平口分离钳1 1把，剪刀把，剪刀1 1把、电凝钩把、电凝钩1 1把、持针器，冲洗器，转换器，双极把、持针器，冲洗器，转换器，双极1 1把，举宫器把，举宫器1
9、 1把、冲洗锥、把、冲洗锥、举宫杯一套举宫杯一套 其他物品：常规腹腔镜器械包、基础布类包，布类包，衣服包，其他物品：常规腹腔镜器械包、基础布类包，布类包，衣服包，人流包。连接管人流包。连接管3 3根，保护套根，保护套4 4个，个，1111号刀片，无菌纱布，手套号刀片，无菌纱布，手套 0.5%0.5%碘伏碘伏 生理冲洗液若干瓶生理冲洗液若干瓶 汇日消毒汇日消毒巡回护士的台下配合巡回护士的台下配合 1.1.巡回护士配合检查各仪器是否处于完好备用状态，二氧巡回护士配合检查各仪器是否处于完好备用状态，二氧化碳气源是否充足。化碳气源是否充足。 2. 2.患者入手术室后核对姓名、床号、住院号、手术名称、手
10、患者入手术室后核对姓名、床号、住院号、手术名称、手术部位、手术方式等。询问有无皮试结果，过敏史，传染术部位、手术方式等。询问有无皮试结果，过敏史，传染性疾病，有无高血压，心脏病，糖尿病等，性疾病，有无高血压，心脏病，糖尿病等， 3. 3.用用18G18G留置针建立静脉通路留置针建立静脉通路; ;采取膀胱截石位，两腿高度以采取膀胱截石位，两腿高度以病人腘窝的自然弯曲下垂为准，腘窝处放好啫喱垫，防止病人腘窝的自然弯曲下垂为准，腘窝处放好啫喱垫，防止损伤神经，注意保暖。将手臂用中单固定于身旁，保证病损伤神经，注意保暖。将手臂用中单固定于身旁，保证病人舒适、安全人舒适、安全; ;正确安置负极板，常规安
11、放在病人的小腿正确安置负极板，常规安放在病人的小腿肌肉丰富处，检查是否接触金属，防止电烧伤肌肉丰富处，检查是否接触金属，防止电烧伤 4. 4.协助麻醉师进行全身麻醉，并在手术过程中注意观察患者协助麻醉师进行全身麻醉，并在手术过程中注意观察患者心率、血压、血氧饱和度、尿量等。心率、血压、血氧饱和度、尿量等。巡回护士的台下配合巡回护士的台下配合 5.5.正确连接镜头、光缆线、正确连接镜头、光缆线、电凝线、气腹管、吸引器电凝线、气腹管、吸引器管等设备管等设备. .打开机器调节气打开机器调节气腹压力为腹压力为131315 mmHg,15 mmHg,流流量为量为3 36 L/min 6 L/min ，根
12、据手，根据手术过程按需添加用品。术过程按需添加用品。6.6.镜头进入腹腔后，调整手镜头进入腹腔后，调整手术床，取头低足高位，以术床，取头低足高位，以便于暴露手术视野。便于暴露手术视野。巡回护士的台下配合巡回护士的台下配合7.7.严格无菌操作，保证手术顺利进行。手术严格无菌操作，保证手术顺利进行。手术过程中要监督手术人员的无菌操作，严格过程中要监督手术人员的无菌操作，严格控制非手术人员参观、流动，减少感染机控制非手术人员参观、流动，减少感染机会。会。8.8.手术结束后将摄像头、冷光源、电凝线用手术结束后将摄像头、冷光源、电凝线用含含75%75%酒精软布擦拭晾干，保护各个镜面；酒精软布擦拭晾干，保
13、护各个镜面；冷光源不可折叠、弯曲，免使光纤折断。冷光源不可折叠、弯曲，免使光纤折断。洗手护士的台上配合洗手护士的台上配合1. 熟悉手术步骤及器械的使用，提前熟悉手术步骤及器械的使用，提前15min15min上上台，台，整理并清点检查手术器械和敷料的数整理并清点检查手术器械和敷料的数目及完整性，目及完整性，将手术所需腔镜器械熟练安将手术所需腔镜器械熟练安装好，然后分类放置，在操作中要特别注装好，然后分类放置，在操作中要特别注意保护镜头意保护镜头, ,洗手护士的台上配合洗手护士的台上配合2.2.常规消毒铺巾。常规消毒铺巾。3.3. 协助医生将摄像头、光源导线、单极双协助医生将摄像头、光源导线、单极
14、双极线用无菌保护套套好，极线用无菌保护套套好，用布巾钳固定于用布巾钳固定于在腹口单上，防止交叉扭曲损坏线路及活在腹口单上，防止交叉扭曲损坏线路及活动过度造成污染。动过度造成污染。并将接头递给巡回护并将接头递给巡回护士，连接相关仪器上。士，连接相关仪器上。洗手护士的台上配合洗手护士的台上配合4 4. .再次消毒脐部，用一弯盘盛刀、布巾钳再次消毒脐部，用一弯盘盛刀、布巾钳2 2把，把，气腹针、气腹针、5 5 mLmL注射器抽生理盐水注射器抽生理盐水4 4 mLmL一起一起递给手术者，在脐部作一横向切口，用气递给手术者，在脐部作一横向切口，用气腹针穿刺，接抽生理盐水注射器。生理盐腹针穿刺，接抽生理盐
15、水注射器。生理盐水迅速被吸入，说明气腹已形成，连接气水迅速被吸入，说明气腹已形成，连接气腹装置充气。拔出气腹针，递腹装置充气。拔出气腹针，递10 mm10 mm丘卡，丘卡，将腹腔镜镜头放入鞘卡内，接冷光源及摄将腹腔镜镜头放入鞘卡内，接冷光源及摄像头。像头。洗手护士的台上配合洗手护士的台上配合5 5. .在影像监视下，第二穿刺于右下腹麦氏点在影像监视下，第二穿刺于右下腹麦氏点作另一切孔，置作另一切孔，置5 mm5 mm丘卡，第三穿刺孔为丘卡，第三穿刺孔为左下腹对称于右麦氏点位置，置左下腹对称于右麦氏点位置，置5mm5mm丘卡，丘卡，放入操作钳，第四穿刺孔为耻骨联合上放入操作钳，第四穿刺孔为耻骨联
16、合上4 45 cm5 cm旁开旁开3 34 cm4 cm，置入主术者辅助分离钳，置入主术者辅助分离钳，器械护士准确传递器械。器械护士准确传递器械。洗手护士的台上配合洗手护士的台上配合6.6.术中要严密观察手术进程，保证手术器械的完整性，妥善术中要严密观察手术进程，保证手术器械的完整性，妥善保管好切下标本保管好切下标本 7.7.充分冲洗盆腔，检查无出血，保持吸引通畅，排出充分冲洗盆腔，检查无出血，保持吸引通畅，排出CO2CO2气体，气体，手术结束前再次与巡回护士共同清点所有的物品，特别是手术结束前再次与巡回护士共同清点所有的物品，特别是腹腔镜器械的完整性腹腔镜器械的完整性 无误后递无误后递4 4
17、号可吸收线缝合穿刺孔，号可吸收线缝合穿刺孔，用无菌小贴粘贴伤口用无菌小贴粘贴伤口8 8. .由于该手术有中转开腹可能性，因而要备好剖腹探查器械由于该手术有中转开腹可能性，因而要备好剖腹探查器械和物品和物品腹腔镜的交接流程 与供应室交接：洗手护士下台后将器械所有能拆卸的关与供应室交接：洗手护士下台后将器械所有能拆卸的关 节、管腔全部打开，初洗去除表面血迹后，送供应室清节、管腔全部打开，初洗去除表面血迹后，送供应室清洗，镜头用流动水清洗干净浸泡于多酶溶液中洗，镜头用流动水清洗干净浸泡于多酶溶液中10 min10 min，让有机物充分溶解，彻底去除有机物，流动水再次冲洗让有机物充分溶解，彻底去除有机
18、物，流动水再次冲洗，储存于器械柜内。交接时核对一件写上一件的数量，储存于器械柜内。交接时核对一件写上一件的数量， ( (包括器械的完整性包括器械的完整性 细小的螺丝细小的螺丝 弹簧弹簧 皮套皮套 封帽等封帽等 ）做到仔细交接，避免因为交接中如果出现交接不仔细而做到仔细交接，避免因为交接中如果出现交接不仔细而导致器械损坏，无法寻找原因及相关对策，因为交接不导致器械损坏，无法寻找原因及相关对策，因为交接不仔细带来器械损坏丢失，责任明确，责任自负仔细带来器械损坏丢失，责任明确，责任自负术后访视术后访视回访内容：回访内容：1.1.评价伤口、精神恢复情况、饮评价伤口、精神恢复情况、饮食情况、生命体征食情
19、况、生命体征2.2.调查对手术室护士的态度、解调查对手术室护士的态度、解释工作和术中护理的评价释工作和术中护理的评价3.3.接受病人及家属所提的建议和接受病人及家属所提的建议和意见意见感谢聆听！感谢聆听！腹腔镜原理腹腔镜原理 腹腔镜手术的原理是用二氧腹腔镜手术的原理是用二氧化碳气体造成人工气腹作为化碳气体造成人工气腹作为观察和操作空间；用穿刺器观察和操作空间；用穿刺器通过腹壁几个通过腹壁几个0.50.51.0CM1.0CM的的小洞建立腹腔与外界的通道；小洞建立腹腔与外界的通道；腹腔镜原理腹腔镜原理 通过穿剌器插入带有摄录象系统及光通过穿剌器插入带有摄录象系统及光源的腹腔镜，这样腹腔内部的情况通
20、源的腹腔镜，这样腹腔内部的情况通过过CCDCCD摄象头传送到电视显示器上，手摄象头传送到电视显示器上，手术医生看着电视屏幕上的图象，把手术医生看着电视屏幕上的图象，把手术器械通过穿剌器插入腹腔内进行手术器械通过穿剌器插入腹腔内进行手术操作。术操作。规范教学查房细则 3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符
21、合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分 及时了解和掌握学员的临床实践及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。情况。 进行示范教学，纠正学员不正确进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临或不规范的
22、技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。分析、处理和操作等临床工作能力。 教学查房的目的教学查房的目的对临床已诊断明确的疾病进行系统对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。 重点：重点： 疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能
23、或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病例要求：病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。达到锻炼其临床思维。 常见病，多发病常见病，多发病 典型病例典型病例 疑难病例疑难病例 罕见病例罕见病例人员要求人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主根
24、据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。真作好教学查房记录。 教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料， 心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查
25、房时间错开 ，总时长45-60分钟主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备教学查房流程教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C: C: 主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇报病历
26、汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。分钟。 补充材料补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程规范查房规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间主持医
27、师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。分钟。 根据病史中的不足予以补充询问。根据病史中的不足予以补充询问。 对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、电图、X线检查、线检查、CT检查等。检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。康教育。体现
28、人文关怀。教学查房流程教学查房流程讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：分钟左右。要求： 紧密围绕本次教学查房目的。紧密围绕本次教学查房目的。 必须紧扣病人情况进行分析、讨论。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。 以问题为中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式教学，进行启发式教学，注意临床思维培养。注意临床思维培养。 注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。 结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）助幻灯片） 注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，注意调
29、动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。 教学查房流程教学查房流程主持医师小结主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。总结本次教学查房是否达到预期的目标。 点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。 根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。料。宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。及时书写查房记录。注意事项注意事项
