1、山西省疾控中心山西省疾控中心范月玲范月玲 耐多药结核病控制耐多药结核病控制单耐药（Mono-resistant TB）： 结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种抗结核药物耐药。多耐药（Poli-resistant TB）： 结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不包括异烟肼和利福平在内的抗结核药物耐药。 耐药概念耐药概念 耐多药结核病（MDR-TB）： 结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对对异烟肼和利福平耐药广泛耐药结核病（XDR-TB）： 对任何一种氟喹诺酮类和三种最主要二线抗结核药物注射剂（丁胺卡那霉素、卡那霉素和卷曲霉素）中的任何一种耐药的耐多药结核病。20082008年全球每年新发
2、耐多药结核病病例的估计数年全球每年新发耐多药结核病病例的估计数440,000440,000例（范围：例（范围：390000 390000 510000 510000）中国和印度的新发耐多药结核病病例估计数占全中国和印度的新发耐多药结核病病例估计数占全球总数球总数50%50%WHO/HTM/TB/2010.3患者类别患者类别耐多药率耐多药率广泛耐药率广泛耐药率新患者新患者5.71%5.71%0.47%0.47%复治患者复治患者25.64%25.64%2.06%2.06%全部患者全部患者8.32%8.32%0.68%0.68%估计每年新发MDR-TB 患者 10万， XDR-TB 患者 9 000
3、例12省已获得耐药监测结果省已获得耐药监测结果省（自治区、市）省（自治区、市）开展年份开展年份经费来源经费来源广东省广东省1999WHO/IUATLD北京市北京市 2004WHO/IUATLD山东省山东省 1997WHO/IUATLD河南省河南省 2001WHO/IUATLD辽宁省辽宁省 1999WHO/IUATLD黑龙江省黑龙江省 2005WHO/IUATLD湖北省湖北省 1999WHO/IUATLD浙江省浙江省 1999WHO/IUATLD上海市上海市 2005WHO/IUATLD内蒙古自治区内蒙古自治区2002WHO/IUATLD重庆重庆2002WHO/IUATLD湖南湖南2007WHO
4、/IUATLD8 8省耐药监测工作正在进行中省耐药监测工作正在进行中省（自治区、市）省（自治区、市）开展年份开展年份经费来源经费来源新疆新疆- -WHO/IUATLDWHO/IUATLD云南省云南省20082008Global fundGlobal fund陕西省陕西省20082008Global fundGlobal fund吉林省吉林省20082008Global fundGlobal fund福建省福建省20092009Global fundGlobal fund四川省四川省20092009Global fundGlobal fund广西广西20092009Global fundGlob
5、al fund江苏省江苏省20082008省级自筹省级自筹省（自治区、市）省（自治区、市）初治患者耐多药率初治患者耐多药率(%)复治患者耐多药率复治患者耐多药率(%)总耐多药率总耐多药率(%)广东省广东省2.817.54.6北京市北京市 2.311.73.5山东省山东省 2.919.55.9河南省河南省 7.836.612.9辽宁省辽宁省 10.424.411.7黑龙江省黑龙江省 7.230.412.1湖北省湖北省 2.121.86.4浙江省浙江省 4.535.09.0上海市上海市 3.912.55.7内蒙古自治区内蒙古自治区7.341.916.9重庆市重庆市2.419.74.6湖南省湖南省2
6、.820.45.7耐多药结核病疫情影响因素l抗结核治疗过程中出现的耐药结核病接受单药治疗方案治疗方案不当剂量不当药物质量欠佳治疗依从性不佳l耐药结核病的传播既往用药史既往用药史新患者新患者既往只使用一线抗结核药物既往只使用一线抗结核药物既往使用二线抗结核药物治疗既往使用二线抗结核药物治疗的患者的患者既往治疗史既往治疗史新患者新患者复发复发返回返回初治失败初治失败复治失败复治失败初治初治2.32.3月末阳性月末阳性其他其他评价评价治疗治疗效果效果登记分类目前没有单一的MDR-TB患者发现策略国家制定策略时必须要考虑到国家制定策略时必须要考虑到MDR-TBMDR-TB疫情负担和可利用资源疫情负担和
7、可利用资源不同国家特定危险人群中不同国家特定危险人群中MDR-TBMDR-TB流行流行程度差异很大程度差异很大当地的耐药数据最能体现危险人群的特当地的耐药数据最能体现危险人群的特点点# Continuos Medical Education Course on Treatment of MDR-TB慢性排菌慢性排菌/ /复治失败患者；复治失败患者； 慢性排菌患者：经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者；密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者； 与耐多药肺结核患者直接接触的涂阳肺结核患者，包括其家庭成员、同事和同学等初治失败患者；初治失败患者；复发与返
8、回的患者；复发与返回的患者；治疗治疗2 2月或月或3 3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。# 如实验室具有较强的药敏试验能力、充足的人力资源和足够的经费支持，可以考虑对所有涂阳肺结核患者进行筛查据世界卫生组织报告，该组患者据世界卫生组织报告，该组患者MDR-TBMDR-TB比例最高，常超过比例最高，常超过80%80%慢性排菌慢性排菌/ /复治失败复治失败复治失败复治失败例数例数 百分比百分比巴西49/7865.0秘鲁 298/344 87.0尼加拉瓜34/38 89.0中国（2011.7）903/176955.7很多研究显示，该组患者具很多研究显示，该组患者具有非
9、常高的有非常高的MDR-TBMDR-TB比例比例MDR-TBMDR-TB密接密接 其中的其中的MDR-TBMDR-TB的比例取决于许多因素，的比例取决于许多因素，如：继续期是否使用利福平，整个疗程如：继续期是否使用利福平，整个疗程是否接受是否接受DOTDOT管理等；管理等；初治失败初治失败初治失败初治失败初治方案初治方案例数例数百分比百分比越南2HRZS/6HE32/4080.0贝宁2HRZE/6HT 2/9 22.0巴西2HRZ/4HR29/9133.0秘鲁2HRZE/4H2R280/9188.0 中国2HREZ/4HR369/110736.6 该组患者中该组患者中MDR-TBMDR-TB比
10、例较低，但是比例较低，但是某些病史提示可能是某些病史提示可能是MDR-TBMDR-TB，例如，例如不规则用药和早期复发不规则用药和早期复发 治疗后治疗后6 6个月内复发的患者患个月内复发的患者患MDR-MDR-TBTB的可能与治疗失败相同的可能与治疗失败相同复发与返回复发与返回复发复发初治方案初治方案例数例数百分比百分比越南（复发） 2HRZS/6HE 3/398.0 贝宁（复发） 2HRZE/6HT1/234.0巴西（复发）2HRZ/4HR2/1811.0 中国（复发） 2HREZ/4HR1311/533127.3中国（返回）25/18216.5% 该组人群存在患该组人群存在患MDR-TBM
11、DR-TB的危险，但是的危险，但是其比例差异较大其比例差异较大治疗治疗2 2月或月或3 3月末痰月末痰涂片阳性的初治涂片阳性的初治阳阳性性初治方案初治方案例数例数百分比百分比中国2HREZ/4HR53/22924.7执行者：县（区）级疾病预防控制机构执行者：县（区）级疾病预防控制机构表格：表格： 耐多药肺结核可疑者痰标本耐多药肺结核可疑者痰标本/ /菌株送菌株送检表检表”（一式两份）（一式两份）一份由县（区）级疾控机构一份由县（区）级疾控机构一份由连同痰标本送至省级或地（市）级定点一份由连同痰标本送至省级或地（市）级定点医疗机构医疗机构l时限：时限：3 3日内日内序号结核病患者登记号姓名性别年
12、龄地址联系电话登记分类痰标本/菌株*送至地（市）级时间报告时间报告结果送检人： 接收人：执行者：执行者：地市级定点医疗机构地市级定点医疗机构表格：表格： 1. 1. 可疑者筛查登记本可疑者筛查登记本 2. 2. 痰培养痰培养/ /药敏试验药敏试验检查单检查单序号肺结核患者登记号登记分类可疑者登记日期患者姓名性别年龄地址痰培养药物敏感试验耐多药/广泛耐药肺结核患者登记号送检日期报告日期结 果送检日期报告日期结 果培养序号1结果1培养序号2结果2药敏试验序号异烟肼利福平乙胺丁醇链霉素卡那霉素氧氟沙星地市级定地市级定点医院门点医院门诊医生诊医生实验室实验室培养培养/ /药药敏敏/ /菌种菌种鉴定鉴定
13、实验室痰实验室痰培养登记培养登记本本/ /药敏药敏试验登记试验登记本本痰培养/药敏检查单反馈实验室结果药敏试验种类药敏试验种类 异烟肼 利福平 氧氟沙星 卡那霉素中国全球基金结核病项目痰标本培养检查单中国全球基金结核病项目痰标本培养检查单患者姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 标本号：_ 耐多药肺结核可疑者登记号_ 耐多药肺结核患者登记号（随访患者）：_ 检查原因（选一项）： 诊断 随访 送检单位：_送检人：_ 送检日期：20_年_月_日培养结果（请在下表相应位置划“”）标号培养阴性培养阳性污染实际菌落数 1234报告单位：_ 中国全球基金结核病项目药敏试验检查单中国全球基金结核病项目药敏试验检查单
14、患者姓名：患者姓名：_ 性别：性别：_ 年龄：年龄：_ 标本号：标本号：_ 耐多药肺结核可疑者登记号：耐多药肺结核可疑者登记号：_耐多药肺结核患者登记号（随访患者）：耐多药肺结核患者登记号（随访患者）： _检查原因（选一项）：检查原因（选一项）： 诊断诊断 随访随访 送检单位：送检单位：_送检人：送检人：_ 送检日期：送检日期：20_年年_月月_日日药敏结果：药敏结果：异烟肼异烟肼利福平利福平氧氟沙星氧氟沙星卡那霉素卡那霉素菌种鉴定结果：结核分枝杆菌复合群（菌种鉴定结果：结核分枝杆菌复合群（ ） 非结核分枝杆菌复合群（非结核分枝杆菌复合群（ ）若未获得试验结果，请说明原因：（若未获得试验结果，
15、请说明原因：（1）菌株污染（）菌株污染（2）菌株未生长（）菌株未生长（3）其他）其他报告单位：报告单位：_ 报告人：报告人：_ 报告日期：报告日期：20_年年_月月_日日执行者：执行者：地市级定点医疗机构地市级定点医疗机构门诊医生门诊医生表格：表格：耐多药/广泛耐药肺结核可疑者筛查登记本耐多药/广泛耐药肺结核患者治疗登记本 病案记录活动活动门诊医生结合患者病史、胸部影像学及实验室等相关检查，对患者进行确诊序号肺结核患者登记号登记分类可疑者登记日期患者姓名性别年龄地址痰培养药物敏感试验耐多药/广泛耐药肺结核患者登记号送检日期报告日期结 果送检日期报告日期结 果培养序号1结果1培养序号2结果2药敏
16、试验序号异烟肼利福平乙胺丁醇链霉素卡那霉素氧氟沙星耐多药耐多药/ /广泛耐广泛耐药肺结药肺结核患者核患者登记日登记日期期耐耐多药多药/ /广泛耐广泛耐药肺结药肺结核患者核患者登记号登记号姓姓名名性性别别年年龄龄地地址址等待治疗未治疗患者数备注开始治疗日期治疗方案更改方案开始日期更改后治疗方案治疗前检查患者身体原因其他拒治不能组成有效方案失访死亡其它登记分类登记分类根据用药根据用药史史分类分类药敏试验结果药敏试验结果治疗前治疗前治疗第6个月末新新患患者者复复发发返返回回初初治治失失败败复复治治失失败败初初治治3 3月月末末阳阳性性其其他他新新患者患者既往既往仅使仅使用一用一线药线药既往既往使用使
17、用过一过一线和线和二线二线药药异异烟烟肼肼利利福福平平乙乙胺胺丁丁醇醇链链霉霉素素氧氧氟氟沙沙星星卡卡那那霉霉素素异烟肼利福平乙胺丁醇链霉素氧氟沙星卡那霉素涂片/培养结果转归及日期备注治疗前治疗开始后的痰菌检查随访结果（治疗后第N个月）治愈完成治疗死亡失败丢失其他24612 14 16 18 20 22 24不良反应停药其他原因失败-12-18-20-22-24-26-28-30涂片序号 结果 培养序号 结果 患者种类患者种类治疗原则治疗原则慢性排菌患者/复治失败患者由专家小组确定是否维持目前治疗方案或给予经验方案治疗耐多药肺结核患者的密切接触者由专家小组讨论确定是否给予耐多药肺结核治疗方案初
18、治失败/复发/返回的患者继续复治方案的治疗；完成复治方案后由地市专家小组确定是否给予经验方案治疗治疗3月末痰涂片仍阳性初治涂阳患者继续初治方案治疗，如果5、6月末痰菌阴转，则认为治愈，疗程结束后取消登记，同时密切随访患者；如果5月末痰菌阳性，则初治方案治疗疗程结束后转为复治方案治疗l原则l工作流程住院治疗管理出院后治疗管理l跨区域管理流程1. 治疗管理对象纳入项目的MDR-TB/XDR-TB患者2. 治疗管理方式 全程督导治疗 全程（24个月或30个月-住院+门诊） 医务人员或经培训的督导员 不推荐家庭督导服药方式 直接面视下服药（DOT） 3.保障l保证高质量二线抗结核药品的不间断供应l加强
19、健康促进和与患者沟通，保障患者治疗依从性 l所有参与治疗管理的机构密切配合、各负其责l定点医院/市县结防机构/基层卫生机构 n第一步：患者纳入n第二步：通知患者入院n第三步：住院治疗管理n第四步：出院n第五步：出院后治疗管理n谁来决定是否纳入？地市专家小组 定点医疗机构定点医疗机构地市级疾控机构地市级疾控机构县（区）级疾控机构（转县（区）级疾控机构（转1 1）患者（持住院通知单）患者（持住院通知单）住院通知单住院通知单（3 3份）份）住院通知单（住院通知单（1 1存和转交存和转交1 1）反馈反馈反馈反馈（1）住院通知单传递信息 定点医院：记录发出通知的时间、对方接收人和发出人 地市结防机构：记
20、录收到定点医院通知的时间、发出人和接收者；发给县（区）结防机构通知的时间、发出人和对方接收人 县（区）机构：记录发给基层机构通知的时间、发出人和对方接收人（2）患者入院信息的反馈和传递 定点医院：记录反馈的时间、发出人和对方接收人 地市结防机构：记录收到定点医院反馈的时间、发出人和接收者；反馈给县（区）结防机构的时间、发出人和对方接收人 县（区）机构：记录反馈给基层机构的时间、发出人和对方接收人负责机构：定点医疗机构治疗管理内容：地市专家小组治疗方案更改治疗方案再次住院主管医生或护士打针/督导服药填写 “耐多药肺结核患者服药卡” 定点医院主管医生定点医院主管医生出院通知单、出院证明、服药卡出院
21、通知单、出院证明、服药卡出院通知单出院通知单（1份）份）地市疾控机构（地市疾控机构（1份）份）患者患者县（区）疾控机构县（区）疾控机构基层卫生机构基层卫生机构反馈反馈反馈反馈（1）出院通知单传递信息 定点医院：记录发出通知的时间、对方接收人和发出人 地市结防机构：记录收到定点医院通知的时间、发出人和接收者；发给县（区）结防机构通知的时间、发出人和对方接收人 县（区）机构：记录发给基层机构通知的时间、发出人和对方接收人（2）患者落实管理信息反馈和传递 基层机构：记录反馈单上交给县（区）机构的时间、发出人和对方接收人 县（区）机构：记录收到基层机构反馈单的时间、发出人和接收者；反馈单上交给地市结防
22、机构的时间、发出人和对方接收人（3）病历复印 住院病历复印件交地市级结防机构保存 各方参与，各司其责 地市结防机构 县（区）结防机构 基层督导医生 定点医院1.负责患者出院后的协调、衔接工作，落实患者DOT工作2.及时将定点医院反馈的随访治疗结果反馈给县（区）结防机构和督导人员3. 参与对县、乡、村相关人员和患者的督导1、确定服药或治疗地点 县（区）结防机构 乡镇卫生院或社区卫生服务中心 村卫生室或社区卫生服务站 如患者行动不便，可由督导医生送药至患者家里要求 患者出院前完成2.信息反馈 1周内？将耐多药肺结核患者落实治疗管理反馈单反馈给地市结防机构 3.督导 对象：督导患者服药的执行单位和患
23、者 频度：每月督导访视一次 内容： 查看督导人员直接面视下督导治疗执行情况 患者服药情况 1.直接面视患者服药或注射 注射期内按时打针 分药到手，看服到口2.填写“耐多药肺结核患者服药卡” 每次督导服药或注射后 每个月填写一张（从出院后开始门诊治疗那日算起）3.密切观察患者症状变化及不良反应 出现中度以上不良反应时，须及时通知定点医疗机构，由定点医疗机构采取相应处理措施 4.督促患者门诊随访复查 督促患者按期到定点医疗机构复查 注射期1次/月，非注射期1次/2月 复查前应注意： 应提前提醒并指导患者事先留取合格痰标本 2个（夜痰+晨痰） 将上月的“服药卡”交给患者，在其复查时带给定点医院门诊医生保存5.特殊情况处理 患者未按约接受督导服药时，应在24小时内对患者进行访视，及时采取补救措施： 如患者当天未按时服药，当天应及时补服 如患者漏服一天以上，剩余药品则需顺延治疗时间服完，确保患者规范治疗 1. 指定专人负责患者出院后的随访检查和不良反应处理，并将随访检查结果记录在病案记录中2.及时将患者随访检查结果反馈给地市结防机构3.收集和保存患者转交的上月“耐多药肺结核患者服药卡”，并将其录入病案记录4.每治疗三个月，组织地市专家小组对患者治疗效果进行评估，将讨论内容及意见记录在病案和会诊记录单上 5.参与对县、乡和村相关人员的督导 耐多药肺结核患者管理流程图谢谢！
