1、股骨颈骨折患者术后肺部感染股骨颈骨折患者术后肺部感染的循证护理的循证护理 概概 要要1.股骨颈骨折的简介，询证护理的相股骨颈骨折的简介，询证护理的相关概念关概念2.病案介绍病案介绍3.循证护理的理论与实践循证护理的理论与实践4.总结与建议总结与建议临床表现临床表现l疼痛疼痛 l畸形畸形 l功能障碍功能障碍 l体征体征 l不全骨折和嵌插性骨折不全骨折和嵌插性骨折 循证护理概念循证护理概念循证护理循证护理是护理人员在计划护理活动过程是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，与临床经验、患者愿望相结合，获
2、取证据，作为临床护理决策依据的过程。也是循证作为临床护理决策依据的过程。也是循证医学和循证保健必不可少的环节。医学和循证保健必不可少的环节。它包含了它包含了3个要素：个要素：（1）可利用的最适宜的护理）可利用的最适宜的护理 研究依据；研究依据；（2）护理人员的个人技能和临床经验；）护理人员的个人技能和临床经验；（3）病人的实际情况、价值观和愿望。）病人的实际情况、价值观和愿望。循证证据强度的分级循证证据强度的分级 循证证据强度的分级分为循证证据强度的分级分为4级。级。I级证据级证据:证据来自所有相关随机对照试验的系统评价。证据来自所有相关随机对照试验的系统评价。级证据级证据:证据至少来自一个设
3、计得当的随机对照试验。证据至少来自一个设计得当的随机对照试验。1级证据级证据:证据来自设计严密的非随机的对照试验。证据来自设计严密的非随机的对照试验。2级证据级证据:证据来自一个以上研究组或研究中心的设证据来自一个以上研究组或研究中心的设计严密的队列研究或病例对照分析研究。计严密的队列研究或病例对照分析研究。3级证据级证据:证据来自多时间序列的有干预或无干预的证据来自多时间序列的有干预或无干预的研究；非控制试验中的不寻常结果。研究；非控制试验中的不寻常结果。级证据级证据:证据来自享有威望的专业人士、临床经验、描证据来自享有威望的专业人士、临床经验、描述性研究或专家委员会的报告。述性研究或专家委
4、员会的报告。循证步骤循证步骤A.系统系统检索检索相关相关文献文献，寻找可以回答上述问题的最，寻找可以回答上述问题的最好研究好研究 证据。证据。B.从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格格评价评价收集到的收集到的证据证据。C.从经过严格评价的文献中获得真实、可靠并有临从经过严格评价的文献中获得真实、可靠并有临床应用价值的最佳证据用于床应用价值的最佳证据用于指导指导临床决策、服务临床决策、服务临床。临床。D.评价评价该证据解决问题的该证据解决问题的效果效果，如成功可进一步指，如成功可进一步指导实践。导实践。E.提出提出明确的临床明确的临床问题问题，它
5、包括如何提出有关疾病，它包括如何提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗及病因等方面的问题。预防、诊断、预后、治疗及病因等方面的问题。 245床床 廖雪芳廖雪芳 女女 91岁岁病案介绍病案介绍现病史现病史患者于患者于2013年年06月月21日上午不慎日上午不慎摔倒，当时即感右髋部疼痛，不能站摔倒，当时即感右髋部疼痛，不能站立及行走，动则痛甚，由家属陪送，立及行走，动则痛甚，由家属陪送，由门诊拟由门诊拟“右股骨颈骨折右股骨颈骨折”收住入院。收住入院。入院时诉右髋部疼痛，动则痛甚，不入院时诉右髋部疼痛，动则痛甚，不能站立及行走，神志清，精神可，纳能站立及行走，神志清，精神可，纳食可，二便调，夜寐安。食可
6、，二便调，夜寐安。既往史既往史既往史既往史：平素身体健康状况一般，有轻度平素身体健康状况一般，有轻度支气管病史，否认高血压，有轻度血糖升支气管病史，否认高血压，有轻度血糖升高病史，未服降糖药，否认冠心病，否认高病史，未服降糖药，否认冠心病，否认脑梗塞等慢性病。脑梗塞等慢性病。过敏史过敏史：否认食物及药物过敏史。：否认食物及药物过敏史。个人史个人史：已绝经，适龄结婚，孕产已绝经，适龄结婚，孕产4，子，子 女体健。女体健。家庭经济承受能力良好，关系和家庭经济承受能力良好，关系和睦。睦。入院体格检查入院体格检查T36.5 P76T36.5 P76次次/ /分分 R18R18次次/ /分分 Bp146
7、/73mmHgBp146/73mmHg营养良好营养良好, ,形体适中形体适中, ,被动体位。被动体位。 心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹平软，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹平软，无胃肠型，无压痛及反跳痛。无胃肠型，无压痛及反跳痛。舌红苔薄脉弦，证属气滞血瘀。舌红苔薄脉弦，证属气滞血瘀。专科检查（一）专科检查（一）右下肢外旋短缩畸形，右髋轻度肿胀，腹右下肢外旋短缩畸形，右髋轻度肿胀，腹股沟中点压痛，叩击痛，右下肢纵轴扣击股沟中点压痛，叩击痛，右下肢纵轴扣击痛，右髋屈、伸、收、展各方活动均受限，痛，右髋屈、伸、收、展各方活动均受限，双下肢末梢血运良好，无肌力、感觉障碍。双下肢末梢血运
8、良好，无肌力、感觉障碍。专科检查（二）专科检查（二）X片示：片示：1、右股骨颈骨折、右股骨颈骨折2、骨盆诸骨退行性病变、骨盆诸骨退行性病变3、腰椎退变、腰椎退变入院常规检查入院常规检查尿、粪常规：未见异常尿、粪常规：未见异常血常规、生化检查：血常规、生化检查：C-C-反应蛋白偏高，血反应蛋白偏高，血钾偏低，其他无特殊异常。钾偏低，其他无特殊异常。 心电图示：窦性心率；心电图示：窦性心率；V5V6V5V6导联导联SF-TSF-T改改变变B B超：胆囊切除术后改变超：胆囊切除术后改变治疗要点治疗要点骨科一级护理，糖尿病饮食骨科一级护理，糖尿病饮食右下肢皮牵引右下肢皮牵引活血化活血化瘀药物瘀药物消肿
9、止痛药物消肿止痛药物择期手术择期手术血塞通长春西汀、去痛片等病情介绍病情介绍l 患者于患者于2013年年7月月9日在椎管内麻日在椎管内麻醉下行醉下行 右侧右侧人工股骨头置换术人工股骨头置换术l手术前准备按常规执行手术前准备按常规执行l术前保留导尿术前保留导尿术后病情介绍术后病情介绍患肢抬高，患肢抬高，“丁丁”字鞋外固定在位，趾端字鞋外固定在位，趾端血运良好，敷料外观干燥，尿管、伤口负血运良好，敷料外观干燥，尿管、伤口负压引流管在位通畅，当天引流出压引流管在位通畅，当天引流出50ml血血性分泌物，咳嗽，咯痰，痰液粘稠，难以性分泌物，咳嗽，咯痰，痰液粘稠，难以咳出，神志清楚，输入咳出，神志清楚，输
10、入“B”型红悬型红悬2单位。单位。患者情绪稳定，对治疗和护理措施配合。患者情绪稳定，对治疗和护理措施配合。患者及家属对手术后的相关知识不了解。患者及家属对手术后的相关知识不了解。 循证护理的理论与实践循证护理的理论与实践 检索词检索词循证护理循证护理Evigence-based nursing，EBN 护理干预护理干预Nursing evaluation肺部感染肺部感染Lung Infection /Pulmonary infection 股骨颈骨折股骨颈骨折Femoral neck fracture 循证问题循证问题 如何为股骨颈骨折术后发生肺部感染的患如何为股骨颈骨折术后发生肺部感染的患者
11、提供更好的护理？者提供更好的护理？循证循证 循证患者自身原因：患者自身原因：循证支持：循证支持： 长时间采取一种被动体位可使肺低垂部位淤血，长时间采取一种被动体位可使肺低垂部位淤血，分泌物潴留；分泌物潴留；手术前后口咽部的卫生不佳，增加病原体滋生和手术前后口咽部的卫生不佳，增加病原体滋生和入侵的机会；（入侵的机会；（级证据）级证据）疼痛、焦急等负性情绪可使患者食欲减退，摄入疼痛、焦急等负性情绪可使患者食欲减退，摄入不足至营养不良，使机体抵抗力下降，增加了感不足至营养不良，使机体抵抗力下降，增加了感染率。染率。护理干预护理干预（1）定时翻身叩击背部）定时翻身叩击背部: 目前认为定时目前认为定时翻
12、身除可预防褥疮外翻身除可预防褥疮外, 同时还有一定的引同时还有一定的引流作用。流作用。（3）口腔护理）口腔护理: 定时进行痰培养定时进行痰培养, 并根据并根据细菌药敏实验结果合理使用抗生素；细菌药敏实验结果合理使用抗生素；广泛使用抗生素：广泛使用抗生素：循证支持：循证支持： 长期、大量不规范使用广谱抗生素，使长期、大量不规范使用广谱抗生素，使耐药菌增多，患者自身菌群紊乱，增加了耐药菌增多，患者自身菌群紊乱，增加了感染的机会。（感染的机会。（-2级证据）级证据）护理干预护理干预 合理使用抗生素，选择有针对性的抗合理使用抗生素，选择有针对性的抗生素，尽量减少预防性抗生素及经验性抗生素，尽量减少预防
13、性抗生素及经验性抗生素使用。执行医嘱时护士须掌握合理用生素使用。执行医嘱时护士须掌握合理用药知识，根据药物的半衰期，自觉按规定药知识，根据药物的半衰期，自觉按规定时间给药，药物现配现用，注意配伍禁忌，时间给药，药物现配现用，注意配伍禁忌，积极观察药物疗效及副作用，及时向医生积极观察药物疗效及副作用，及时向医生提供停用或更换抗生素的依据。提供停用或更换抗生素的依据。环境污染环境污染循证支持循证支持： 骨科卧床老年患者生活不能自理，是家骨科卧床老年患者生活不能自理，是家庭的长辈，故陪护和探视者多且杂，若室庭的长辈，故陪护和探视者多且杂，若室内环境消毒不及时，极易造成病室内细菌、内环境消毒不及时，极
14、易造成病室内细菌、病毒增多，增加了感染机会。（病毒增多，增加了感染机会。（ -2级证据）护理干预：护理干预：加强病房管理，严格执行陪伴、探视制度；加强病房管理，严格执行陪伴、探视制度；病房内禁止吸烟，张贴警示牌于病房墙壁；病房内禁止吸烟，张贴警示牌于病房墙壁；保持病房空气新鲜，在注意患者保暖的前保持病房空气新鲜，在注意患者保暖的前提下每日早晚定时开窗通风，保持室温提下每日早晚定时开窗通风，保持室温2224，湿度，湿度6070%，定期进行，定期进行空气消毒。空气消毒。误吸和反流误吸和反流循证支持：循证支持：长期卧床的老年患者，因疾病原因体位限长期卧床的老年患者，因疾病原因体位限制，不能正常的咳嗽
15、和吞咽，易出现呛咳，制，不能正常的咳嗽和吞咽，易出现呛咳，导致误吸；导致误吸；护理干预护理干预保持呼吸道通畅，患者在病情允许状况下保持呼吸道通畅，患者在病情允许状况下进食、饮水可抬高头肩部进食、饮水可抬高头肩部2030，进食速度宜慢，以减少胃内容物误吸、反进食速度宜慢，以减少胃内容物误吸、反流。流。口腔护理口腔护理2 次次/ 天，饭后漱口，保持口腔天，饭后漱口，保持口腔清洁、湿润，提高黏膜吞噬、排除、消灭清洁、湿润，提高黏膜吞噬、排除、消灭细菌的能力。细菌的能力。侵入性操作侵入性操作循证支持：循证支持：长期卧床老年患者呼吸道潴留的分泌物较长期卧床老年患者呼吸道潴留的分泌物较多，为细菌生长提供了
16、营养物质；多，为细菌生长提供了营养物质；护理干预护理干预指导并鼓励患者咳嗽、咳痰，做深呼吸，指导并鼓励患者咳嗽、咳痰，做深呼吸，缩唇呼吸；缩唇呼吸；遵医嘱行雾化吸入，示范正确的咳痰方法；遵医嘱行雾化吸入，示范正确的咳痰方法；疗效评价疗效评价 对病人采用循证护理进行护理干预后，对病人采用循证护理进行护理干预后，病人咳嗽咯痰等肺部感染的症状和体征较病人咳嗽咯痰等肺部感染的症状和体征较好得到控制，好得到控制， 从而有利于病人躯体的康从而有利于病人躯体的康复，复， 提高其生活质量，达到理想的治疗提高其生活质量，达到理想的治疗效果。确保了护理安全，提高了护理质量。效果。确保了护理安全，提高了护理质量。讨
17、论讨论循证护理是以最佳证据为基础的现代护理模式，强调护理循证护理是以最佳证据为基础的现代护理模式，强调护理研究和护理实践的有机结合，改变了传统护理凭经验和直研究和护理实践的有机结合，改变了传统护理凭经验和直觉实施护理行为的习惯，能有效地提高护理质量。护理实觉实施护理行为的习惯，能有效地提高护理质量。护理实践证实，依据循证理念分析股骨颈骨折术后患者继发肺部践证实，依据循证理念分析股骨颈骨折术后患者继发肺部感染的相关护理问题，结合现代护理研究进展和实际病情感染的相关护理问题，结合现代护理研究进展和实际病情观察，对资料进行综合分析，早期识别和预见股骨颈骨折观察，对资料进行综合分析，早期识别和预见股骨
18、颈骨折术后患者继发肺部感染的相关因素，作出最有价值的护理术后患者继发肺部感染的相关因素，作出最有价值的护理判断，据此制定并实施针对性的护理干预措施，能够最大判断，据此制定并实施针对性的护理干预措施，能够最大限度地避免和降低肺部感染的发生率，对确保患者生命安限度地避免和降低肺部感染的发生率，对确保患者生命安全，加快术后康复可起到十分重要的作用。全，加快术后康复可起到十分重要的作用。参考文献参考文献1朱光君.徇证护理研究进展J.国外医学：护理学分册，2002,21（4）：1562王兰.徇证护理在老年人股骨颈骨折术后肺部感染中的应用J.长春中医药大学学报，2009（6），563王杏茹，外科住院患者肺部感染的预防与护理J.中华医学感染性杂志，2003（8）：7744王振英，老年患者腹部手术后肺部感染的相关因素与干预J.临床心身疾病杂志，2006，12（5）：352-3535沈憬宏，邵健美，曹丽晶，钱丽华，高龄胆道手术患者肺部感染的徇证护理J.护理实践与研究，2013，10（9）：636欧阳红英，骨科长期卧床患者预防坠积性肺炎的护理J.中国中医骨伤科杂志，2011，19（5）：59
