1、老年性抑郁症的诊治思路于恩彦于恩彦 浙江省人民医院浙江省人民医院2004年年6月月14日日 绍兴市第七人民医院绍兴市第七人民医院l 中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会委员l 中国老年心理专业委员会委员l 中国精神残疾康复专业委员会委员l 中国老年痴呆及相关疾病专业委员会常委l 中华精神科学会老年精神病学组委员l 浙江省医学会精神科分会副主任委员l 国际老年精神病协会（IPA）会员流行病学发病机制诊断思路要点治疗的策略疾病转归和预后主要内容老年性抑郁症流行病学l定义 首次发病于老年，以持久抑郁心境为主要临床相的一种精神障碍 老年性抑郁症的概念 老年精神病学老年精神病学北京大学医学出版社北京大学医学
2、出版社, 2008年年1月第一版月第一版 老年期抑郁症的概念 老年期初次发病青少年发病延续而来老年性抑郁症发病率随年龄增长而增加闫芳等老年期痴呆和老年抑郁症的流行病学调查，中华医学杂志，2002北京社区1403名社区老年人2年的随访研究结果老年性抑郁症 的发病机制 情感脆弱 离退休后难以适应新的生活和处境 孤独、寂寞，度日如年 慢性躯体疾病的苦楚 1、 心理社会因素 与情感有关的大脑区域有杏仁核、下丘脑、中脑边缘多巴胺通路，额叶、颞叶的眶部和背外侧部。 影像学检查发现：脑室附近白质信号改变，脑实质密度改变，额叶白质病变。 脑皮质萎缩，额、颞叶萎缩。颞叶白质纤维束结构完整性受损，壳核体积减小 2
3、、大脑解剖结构病理改变 “纹状体-苍白球-丘脑-皮层”通路受 损，与情绪控制有关的神经递质-去甲肾上腺素和五羟色胺功能失调从而导致抑郁症 前额叶-纹状体环路功能失调，导致5-HT和NE功能失调 前额叶皮质胶质细胞数量和密度减少 颞叶和海马萎缩，Yuan Y et a1, White matter integrity of the whole brain is disrupted in first-episode remitted geriatric depression Neuroreport，20073、神经内分泌改变 老年期下丘脑神经内分泌系统功能发生紊乱。 在神经递质释放激素、垂体的促激
4、素功能、相应的靶器官分泌的激素等方面，均可能出现变化。 4、电生理改变 觉醒EEG检查证明频率比对照组降低 正常老年人觉醒EEG快活动减少或慢活动增加 REM潜伏期缩短 NREM第三、四期波减少等 BAEP潜伏期延长 5、生化代谢异常 扣带回5-羟色胺（5-HT）和脑脊液中5-羟吲哚醋酸（5-HIAA）降低 皮质5-羟色胺（5-HT）含量显著下降 海马回去甲肾上腺素（NE）水平下降 黑质纹状体多巴胺(DA)含量降低 脑脊液中单胺氧化酶(MAO)活性增高 cAMP系统功能减退 30年来，解释抑郁症生物学基础的前沿理论是单胺假说，它认为抑郁症的发生是由于一种或多种单胺类神经递质（多巴胺、去甲基肾上
5、腺素、5-羟色胺）的缺乏所致。6、遗传病理学l有研究认为载脂蛋白E(ApoE4)基因是晚发性抑郁症的危险因子l遗传因素在发病中的作用随年龄增大而减少沈渔邨，精神病学，北京，人民卫生出版社，第五版，2011老年性抑郁症诊断思路要点 Madhukar H. Trivedi, DRUG DEVELOPMENT RESEARCH 65:335343(2005) Kupfer DJ. J Clin Psychiatry 1991;52(suppl 5):28-34抑郁障碍的病程6-12weeks4-9months9months老年性抑郁症的临床症状特点卜力，老年抑郁症的临床特点，首都医科大学学报，200
6、6老年性抑郁症的临床症状特点 抑郁谱不同于一般抑郁症 认知功能损害突出 迟滞比例较高，执行功能差卜力，老年抑郁症的临床特点，首都医科大学学报，2006老年性抑郁症状可能是痴呆的预兆 一项有4192名社区居住老人3年随访的大样本研究 参与者在随访基线时无认知功能障碍 利用线性回归分析提示基线时的抑郁症状可以预示随后的 认知功能障碍的发生Natalie SE et al，The influence of depression on cognitive decline in community-dwelling elderly persons, Am J Gefiatr Psychiatry，200
7、5l主要表现：情景记忆损害、执行功能下降、精神运动迟缓、注意力缺陷l继发于情绪改变l病程呈急性发作，暂时性，波动性l抗抑郁药可改善、逆转l检查时不合作，心理测验时不愿回答问题或为此抱怨，感到焦虑老年性抑郁症的认知损害特点张娜等，首次发作晚发抑郁障碍患者认知功能特征，中华老年心脑血管病杂志，2010老年性抑郁症伴随躯体症状特点卜力，老年抑郁症的临床特点，首都医科大学学报，2006 伴随躯体症状多 可能为患者就诊的主要原因l家族史阳性者少见l神经科病变及躯体疾病所占比重大l认知损害多l主诉躯体不适多l疑病观念强烈体重变化、早醒、性欲减退精力缺乏等因年龄因素变得不突出 与年轻患者比较老年性抑郁症的临
8、床特点l部分老年抑郁患者以易激惹、攻击、敌意为主要表现l失眠食欲减退明显l情绪脆弱波动性大l忧伤的情绪往往不能被很好的表达 与年轻患者比较老年性抑郁症的临床特点老年性抑郁症的诊断问题诊断系统诊断系统1. 老年性抑郁症在分类学上不是一个独立的疾病单元，诊断应符合一般抑郁症的诊断标准2. 年龄层次特殊性，社会心理、药物、治疗等方面的特殊性，抑郁谱不同于一般抑郁症，症状多样化、不典型、伴随症状较多抑郁谱抑郁谱于恩彦，实用老年精神医学，杭州，浙江大学出版社，2013老年性抑郁症的诊断问题3. 在老人看护机构中，有20%的老年性抑郁患者被误诊为痴呆4. 复杂标化的临床症状询问超出患者认知能力， 老年人不
9、易识别自己的症状或因记忆力减退 导致应答偏倚； 认知损害、迟滞等导致患者退缩、缄默误诊率误诊率误诊原因误诊原因于恩彦，实用老年精神医学，杭州，浙江大学出版社，2013老年性抑郁症的治疗策略 治疗的方法和思路 治疗方法：药物治疗、心理治疗、物理治疗（电痉挛治疗等） 治疗的思路：药物治疗、心理治疗、物理治疗和躯体疾病相结合的综合措施 老年性抑郁症的治疗l药代动力学特点：老年人药物清除率下降，“来得慢， 去得也慢”l药物选择原则：减少使用易蓄积或易引起中毒的药物 注意抗抑郁剂与其他药物的相互作用 注意药物与基础躯体疾病的相互做用 认知功能的损害 老年人心理社会因素复杂 药物治疗药物治疗于欣，老年精神
10、医学新进展，北京，人民军医出版社，2011于恩彦，实用老年精神医学，杭州，浙江大学出版社，2013 用药原则: 1)选择安全、有效可长期服用的药物。 2)老年人剂量要低，增量要慢。 3)单项用药，除治疗失眠，不合并其他药物 优先选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 抗抑郁药物（Antidepressant）老年性抑郁症的治疗药物选用药物选用避避免免使使用用易蓄积易蓄积/中毒中毒药物间作用药物间作用药物和疾病药物和疾病TCA氟伏沙明氟伏沙明-华法林华法林 TCA-缺血性心肌病缺血性心肌病氟西汀氟西汀奥美拉唑奥美拉唑-西酞普兰西酞普兰 氟西汀氟西汀-肝脏疾病肝脏疾病老年性抑郁症的治疗推推
11、荐荐使使用用迟滞迟滞激越激越焦虑焦虑失眠失眠重度抑郁重度抑郁非典型非典型轻中度轻中度氟西汀氟西汀米氮米氮平平帕罗西帕罗西汀汀米氮平米氮平文拉法辛文拉法辛文拉法辛文拉法辛西酞普兰西酞普兰文拉法文拉法辛辛文拉法文拉法辛辛曲唑酮曲唑酮草酸艾司西酞草酸艾司西酞普兰普兰度洛西汀度洛西汀植物药物植物药物药物选用药物选用 中国抑郁防治指南建议：中国抑郁防治指南建议： 需要有效地控制躯体疾病，并积极地治疗抑郁 抑郁障碍的治疗可选用不良反应少，安全性高的 SSRIs或SNRIs药物 如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药的剂量不宜过大江开达江开达. 中国抑郁防治指南中国抑郁防治指南. 北京北京, 北京大学医学出版社北京大
12、学医学出版社. 2007,62 SSRIs: 选择性选择性5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 SNRIs: 选择性选择性5-HT及及NE再摄取抑制剂再摄取抑制剂5-HT:5羟色胺羟色胺 NE:去甲肾上腺素去甲肾上腺素中国抑郁防治指南建议选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI） 氟西汀（百忧解）1060mg/d 帕罗西汀（赛乐特）2040mg/d 舍曲林（sertraline左洛复）50100mg/d 氟伏沙明（fluvoxamine兰释）50150mg/d等 起效较慢，一般在10-14天，不可过早换药 常见不良反应：恶心、厌食、腹泻、头痛和失眠等 l心理治疗 可使患者及家属正确认识疾病，提高治疗
13、依从性，改善不恰当的思维及行为方式，提高总体疗效 认知-行为治疗(CBT)，人际心理治疗(IPT)、社会支持、心理教育、电话疾病处理、合理的营养和膳食、体育锻炼、户外阳光照射等。其他治疗其他治疗l电痉挛治疗(ECT) 疗效确定、见效快 老年人禁忌症较多：近期心肌梗死、脑肿瘤、动脉瘤、心衰等l光照疗法：适用于季节性忧郁特点的老年抑郁症，同时可改善失眠其他治疗 注意事项（1）老年人伴发的躯体疾病 缺血性心脏病避免使用TCAs 糖尿病、青光眼患者避免使用TCAs 肝脏疾病避免使用长半衰期的SSRI药物 同时服用多种药物的患者使用舍曲林 患者不能很好选择自己的饮食同时又服用多种处方或非处方药，不建议使
14、用MAOIs 注意事项（2）选择药物时还应考虑的因素： 既往治疗史及家族史 患者对特定不良反应的耐受程度 费用 治疗依从性老年性抑郁症 的转归和预后老年性抑郁症的后果老年性抑郁症的后果社会剥夺能力下降认知减退生活质量差孤独寂寞自杀死亡Palsson-S et al, The epidemiology of affective disorders in the elderly: Areview 1997 预后指标评价 早期改善者（early improver）：治疗2周内HAMD-17减分率20% 治疗有效者(treatment responders)：HAM-D-17减分率 50% 获得持续有
15、效者(stable responders)：在治疗第4周时HAM-D-17减分率50%且在随后的评价中保持这一结果 临床治愈者(symptom remitters)：患者的HAM-D-17 7 获得持续临床治愈者(stable remitters)：患者在第4周时HAM-D-17 7且在随后的评价中保持这一结果老年性抑郁症的转归和预后lPost（1972）对92例随访3年 结果：26完全缓解 37反复发作1 2持续发病或慢性lCole（1990）对10个有关研究分析，共计1000例人。 结果：20完全恢复 50-60处于好转或好转伴复发状态 25以上呈持续发病状态36.6%恢复23.9%复发5
16、.7%痴呆33.8%死亡国内高之旭对国内高之旭对7171例患者例患者随访随访6.56.5年的研究结果年的研究结果高之旭等，71例老年抑郁症转归的随访，中国神经精神疾病杂志，1998老年性抑郁症的转归和预后如果患者焦虑症状减轻，而精力减退、动力缺乏以及疲劳感等症状仍存在，患者依然不能恢复正常的职业和社会功能 预防复发最有力的措施是抗抑郁药物继续治疗和维持治疗 急性期治疗6-8周，症状缓解后需巩固治疗4-9个月，然后维持治疗1-2年 。若出现复发则需服药2年以上，再次复发应终生服药 预 防l 老年性抑郁症的发病率随年龄增长而 增高，共病概率高l 老年抑郁的症状特点不同于其他抑郁 症，容易误诊和漏诊l 老年抑郁的治疗难度大，预后欠佳总结总结NOT FOR PROMOTIONAL USE
