1、p人工气道是经口、鼻或直接经气管植入导人工气道是经口、鼻或直接经气管植入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。进行肺部疾病的治疗。p良好的气道护理可以缩短患者呼吸机使用良好的气道护理可以缩短患者呼吸机使用天数、住院天数，并天数、住院天数，并降低降低VAPVAP的发生率的发生率。p“集束化护理集束化护理”是指一组护理是指一组护理干预干预措施，措施，每个元素都经临床证实能提高每个元素都经临床证实能提高患者结局，患者结局，它们的它们的共同实施共同实施比单独执行更能提高比单独执行更能提高患者患者愈后，愈后，这一理念的形成是将这一理念的形成是将循证
2、循证文化引入文化引入床边管理并作为实践指南为床边管理并作为实践指南为ICUICU患者普遍存患者普遍存在的在的某种某种疾病制订最佳护理疾病制订最佳护理方案。方案。p当患者在难以避免的风险下治疗时，由医当患者在难以避免的风险下治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合。的集合。 Bundle CareBundle Care由美国健康研究所由美国健康研究所 ( the institute for healthcare ( the institute for healthcare improvement ,IHI) improvement ,IHI) 首
3、先提出首先提出, , 中文译为中文译为集束化护理或捆绑式治疗集束化护理或捆绑式治疗, ,意思是集合一系意思是集合一系列列有循证基础的治疗及护理措施有循证基础的治疗及护理措施，来处理，来处理各种临床疾患。各种临床疾患。循证医学循证医学护理措施护理措施综合方案综合方案集束化护理集束化护理p“集束化护理集束化护理”首先是作为预防呼首先是作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法而吸机相关性肺炎发生的一种方法而被引进被引进ICUICUp“集束化护理集束化护理”已经广泛存在于急已经广泛存在于急危重症护理中危重症护理中 疾病疾病控制和预防中心控制和预防中心(CDC),(CDC),感染控制与流感染控制与流行病学
4、专业人员协会行病学专业人员协会(APIC),(APIC),改进医疗服务研改进医疗服务研究所究所(IHI)(IHI)和美国重症监护护士协会和美国重症监护护士协会(AACN)(AACN)开开发了以实证为基础的集束化护理以减少发了以实证为基础的集束化护理以减少HAP / HAP / VAPVAP的发生。的发生。VAPVAP住院患者全面的口腔卫生一住院患者全面的口腔卫生一贯被认为是预防贯被认为是预防VAPVAP关键关键Hillier B，Wilson C，Chamberlain D，et al. Preventing ventilator-associated pneumonia through or
5、al care, product selection, and application method: A literature reviewJ. AACN advanced critical care， 2013， 24(1): 38-58.p集束化护理并未得到广泛应用集束化护理并未得到广泛应用p护理人员意识不够，未充分认识到对预防方护理人员意识不够，未充分认识到对预防方案执行的重要性；案执行的重要性；p简单的操作步骤相加，缺乏具体的、可操作简单的操作步骤相加，缺乏具体的、可操作的、循证支持的证据来构建集束化护理。的、循证支持的证据来构建集束化护理。宋凌霞，张咏梅，卢美玲，等宋凌霞，张咏梅，
6、卢美玲，等. 集束化干预预防呼吸机相关性肺炎的集束化干预预防呼吸机相关性肺炎的 Meta 分析分析J. 中国实用护理杂志，中国实用护理杂志， 2013， 29(029): 30-33. 在临床工作中人工气道护理的质在临床工作中人工气道护理的质量直接影响着机械通气的疗效及患量直接影响着机械通气的疗效及患者的预后，对机械通气患者采取人者的预后，对机械通气患者采取人工气道集束化护理策略工气道集束化护理策略, ,使最新最可使最新最可靠的科学依据（循证支持）服务于靠的科学依据（循证支持）服务于患者，降低患者，降低VAPVAP的发生率的发生率, ,提高患者提高患者的生命质量。的生命质量。经口气管插管的固定
7、经口气管插管的固定( (多种方法）多种方法）常用方法：胶布固定法常用方法：胶布固定法经口气管插管需要经口气管插管需要1-21-2个牙垫，选择的牙个牙垫，选择的牙垫要有一定的长度和硬度垫要有一定的长度和硬度p二人操作，先从门齿测量插管外露长度并二人操作，先从门齿测量插管外露长度并做标记做标记p用用1 1条条1.5cm1.5cm宽约宽约15cm15cm长的胶布先将插管与长的胶布先将插管与牙垫固定一起牙垫固定一起p两条两条1.5cm1.5cm宽约宽约30cm30cm长的胶布分别交叉固定长的胶布分别交叉固定在患者面颊部（皮肤保护膜）在患者面颊部（皮肤保护膜）p操作前，测量气囊压力操作前，测量气囊压力p
8、操作前后，检查气管插管深度和外露长度，操作前后，检查气管插管深度和外露长度，躁动者给予适当约束或遵医嘱应用镇静剂躁动者给予适当约束或遵医嘱应用镇静剂p每日更换胶布固定部位，避免皮肤损伤，每日更换胶布固定部位，避免皮肤损伤，采取皮肤保护措施采取皮肤保护措施p调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈部与气管导管活动的一致性部与气管导管活动的一致性评估评估插管深度插管深度、记录、记录胶布胶布浸湿浸湿情况情况口腔口腔护理、更换护理、更换固定固定时需时需2 2人操作人操作人工气道气囊的作用？人工气道气囊的作用？理想的气囊压力及影响因素？理想的气囊压力及影响因素？气囊压力过
9、高过低引起的并发症？气囊压力过高过低引起的并发症？气囊压力监测时机及方法？气囊压力监测时机及方法？低低容高压气囊容高压气囊(high pressure low volume cuffs)高高容低压气囊容低压气囊(large volume low pressure cuff)p 密闭密闭固定气道固定气道p 保证潮气量的供给保证潮气量的供给p 防止口腔和胃内容物的误吸防止口腔和胃内容物的误吸p理想的气囊压力理想的气囊压力既要阻断气囊与气管壁既要阻断气囊与气管壁间的漏气，又可防止气囊对气管黏膜的压迫间的漏气，又可防止气囊对气管黏膜的压迫性损伤，即为保持有效封闭气囊与气管间隙性损伤，即为保持有效封闭气
10、囊与气管间隙的最小压力，相应的气囊容积为最小封闭容的最小压力，相应的气囊容积为最小封闭容积（积（MOVMOV）p20062006年机械通气临床应用指南指出高容低压年机械通气临床应用指南指出高容低压气囊压力在气囊压力在252530cmH30cmH2 2O O 压力由低到高依次为：压力由低到高依次为：p半卧位半卧位平卧位平卧位左侧卧位左侧卧位右侧卧位右侧卧位p半卧位时压力最小为（半卧位时压力最小为（23.023.07.67.6）cmHcmH2 2O Op右侧卧位时压力最高为（右侧卧位时压力最高为（28.0 28.0 9.99.9）cmHcmH2 2O O气管气管粘膜缺血性损伤甚至坏死粘膜缺血性损伤
11、甚至坏死正常气管粘膜正常气管粘膜气管粘膜溃疡气管粘膜溃疡气管狭窄、穿孔，发生气管食管瘘气管狭窄、穿孔，发生气管食管瘘气管食管瘘气管食管瘘( (tracheoesophagealtracheoesophagealfistula,TEFfistula,TEF) )的表现：的表现： 进食进食呛咳呛咳 剧烈胸痛剧烈胸痛 呼吸困难呼吸困难 肺部感染肺部感染 吸痰吸出鼻饲样物质吸痰吸出鼻饲样物质气管后壁的膜性气管后壁的膜性结构缺少前侧壁结构缺少前侧壁软骨结构的支撑软骨结构的支撑，压迫后易出现，压迫后易出现黏膜损伤，发生黏膜损伤，发生人工气道最严重人工气道最严重的并发症的并发症气气管食管瘘管食管瘘p误吸，引
12、起吸入性肺炎误吸，引起吸入性肺炎气囊压力气囊压力20cmH20cmH2 2O O时，呼吸机相时，呼吸机相 关性肺炎（关性肺炎（VAPVAP）发生率显著增高）发生率显著增高p气道漏气气道漏气, , 潮气量损失潮气量损失p 常规气囊压力至少每四小时测量并校正常规气囊压力至少每四小时测量并校正一次一次p 进食前监测气囊压力进食前监测气囊压力目前有研究：气囊压力应适时监测而非定时目前有研究：气囊压力应适时监测而非定时气囊压力测定一般常用的方法有：气囊压力测定一般常用的方法有：p 手捏气囊感觉法手捏气囊感觉法p 最小闭合技术最小闭合技术p 气囊压力表测量法气囊压力表测量法 利用气囊测压利用气囊测压表可以
13、科学的为表可以科学的为机械通气病人气机械通气病人气囊充气、放气，囊充气、放气，保证了护理工作保证了护理工作的准确性的准确性 p充气时轻捏充气手柄，以防气囊压力过大充气时轻捏充气手柄，以防气囊压力过大p放气时轻按放气阀，以防气囊放气过多放气时轻按放气阀，以防气囊放气过多 p 适时适时监测气囊压力监测气囊压力p 气囊充气要缓慢气囊充气要缓慢p 对于低血压或休克病人则应该相应减少气囊压力，保证对于低血压或休克病人则应该相应减少气囊压力，保证局部组织血供局部组织血供p 病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压p 反复吸痰后应测压（反复吸痰后应测压（100100例临床观察发现，吸痰前
14、后气例临床观察发现，吸痰前后气囊压力差值囊压力差值为为3.693.693.54cmH3.54cmH2 2O O）p 患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下降、呼吸患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时，应重新检查气囊压机气道低压报警或低潮气量报警时，应重新检查气囊压力力p 呼吸机呼吸机持续低压报警，在气管插管处可听到漏气声或者持续低压报警，在气管插管处可听到漏气声或者用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，立即通知值班医师进行处理立即通知值班医师进行处理痰液稀薄吸不净痰液稀薄吸不净痰液粘稠吸不出痰
15、液粘稠吸不出p保持呼吸道的湿度和温度保持呼吸道的湿度和温度p稀释呼吸道分泌物，易于吸引稀释呼吸道分泌物，易于吸引湿湿化化方方法法加热湿化器加热湿化器雾化吸入雾化吸入人工鼻人工鼻以维持支气管纤毛运动的最佳状态）以维持支气管纤毛运动的最佳状态）加热导丝）加热导丝）p目的目的 ：p人工鼻又称温人工鼻又称温- - 湿交换过滤器，是由数层吸水材料湿交换过滤器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置p它模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的它模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的热和水汽收集并保留下来，吸气时气体经过人工鼻热和水汽收集并保留
16、下来，吸气时气体经过人工鼻，以温热、湿化的状态带入气道，以温热、湿化的状态带入气道 内，保证气道获得有效、适当的内，保证气道获得有效、适当的 湿化湿化p国内国内的大多数文献建议应的大多数文献建议应24 h24 h及时更换及时更换p国外文献报道，人工鼻国外文献报道，人工鼻24 h 24 h 与每周更换与每周更换在湿在湿化效化效果、呼吸机相关性肺炎的发生率果、呼吸机相关性肺炎的发生率、痰、痰痂发生率、通痂发生率、通气时间、气时间、ICUICU住院时间等方面无差异住院时间等方面无差异Branson RD. The ventilator circu it and ventilator associat
17、ed pneumonia J . Respir Care, 2005, 50( 6) : 774-785.分泌物分泌物吸引管吸引管病人病人湿化湿化满意满意稀薄稀薄顺利通过顺利通过安静，呼吸道通畅安静，呼吸道通畅湿化湿化不足不足粘稠粘稠吸引困难吸引困难呼吸困难紫绀加重呼吸困难紫绀加重湿化湿化过渡过渡过分稀薄过分稀薄 频繁吸引频繁吸引痰鸣音多紫绀加重痰鸣音多紫绀加重p保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内; ; p及时倾倒管道内积水及时倾倒管道内积水; ;p定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换; ; 气道分泌物多且粘稠、脱水
18、、低温或肺部疾气道分泌物多且粘稠、脱水、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻；病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻；p不建议常规使用气道内滴注湿化液不建议常规使用气道内滴注湿化液; ;p恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严格消毒。格消毒。p 清除大气道分泌物，防止分泌物坠积清除大气道分泌物，防止分泌物坠积p 保持呼吸道通畅，减少小气道阻力保持呼吸道通畅，减少小气道阻力p 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道防止分泌物干结、脱落而阻塞气道p 留取痰标本，有利于痰液性质的观察留取痰标本，有利于痰液性质的观察p 细菌培养的准确性细菌培养的准确性 按需吸痰按需
19、吸痰病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度升、气道压力报警、血氧饱和度( SpO( SpO2 2 ) )下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数、鼻饲前管道、调节呼吸机参数、鼻饲前p 正常听力距病人正常听力距病人50cm50cm左右听痰鸣音左右听痰鸣音p 呼吸机高压报警呼吸机高压报警p 听诊有痰鸣音听诊有痰鸣音 （使用听诊器放置胸骨上窝听到痰鸣音，听（使用听诊器放置胸骨上窝听到痰鸣音，听诊闻及肺部有湿啰音，诊闻及肺部有湿啰音，有研究显示肺部听诊痰鸣有研究显示肺部听诊痰鸣音音时是时是
20、机械通气患者最佳的吸痰时机机械通气患者最佳的吸痰时机）p 患者要求吸痰等患者要求吸痰等 p 密闭式吸痰：能明显降低密闭式吸痰：能明显降低呼吸道感染呼吸道感染发生发生p 开放式吸痰开放式吸痰p 半开放式吸痰半开放式吸痰p 机械通气病人护理中，安全有效吸痰的机械通气病人护理中，安全有效吸痰的 负压负压范围是范围是16-40kpa16-40kpap 美国呼吸治疗协会美国呼吸治疗协会20042004年临床实践指南年临床实践指南, , 提到提到成人适合的负压范围是成人适合的负压范围是13.3kPa- 13.3kPa- 20.0kPa 20.0kPap 吸痰前后应吸入吸痰前后应吸入100%100%氧气氧气
21、2 23 3分钟，可避免发生低氧血症分钟，可避免发生低氧血症p 每次吸痰要每次吸痰要小于小于15s 15s p 不可在气管内反复上下抽吸，以免损伤气管黏膜不可在气管内反复上下抽吸，以免损伤气管黏膜p 吸痰时坚持吸痰时坚持由内向外由内向外的原则的原则, ,先吸气管内分泌物先吸气管内分泌物, ,然后再吸然后再吸鼻、口腔内的鼻、口腔内的分泌物分泌物p 吸吸痰时应严格无菌操作痰时应严格无菌操作p 痰管一次性使用痰管一次性使用p 吸吸痰管插入气道深度痰管插入气道深度度白稀痰度白稀痰提示感染较轻。提示感染较轻。度黄色黏痰度黄色黏痰提示有较明显的感染，加强抗提示有较明显的感染，加强抗感染，白黏痰可能与湿化不
22、足有关，需加强感染，白黏痰可能与湿化不足有关，需加强雾化后吸痰，避免痰痂堵塞气道。雾化后吸痰，避免痰痂堵塞气道。度黄脓痰度黄脓痰提示有严重感染，需抗感染治疗提示有严重感染，需抗感染治疗或已采用的抗感染治疗无效需调整治疗方案，或已采用的抗感染治疗无效需调整治疗方案，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。时采取措施。p心律失常心律失常p支气管哮喘患者支气管哮喘患者, ,可能诱发支可能诱发支气管痉挛气管痉挛p 评估后充分吸尽口、鼻腔及气管内分泌物评估后充分吸尽口、鼻腔及气管内分泌物p 2 2人配合，在患者人配合，在患者呼气初挤压简易呼吸器呼气初挤压简
23、易呼吸器的同时将的同时将气囊放气气囊放气p 使用较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，使用较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留的分泌物将滞留的分泌物“冲冲”到口咽部，于到口咽部，于呼气末呼气末将将气囊气囊充气充气p 立即清除口鼻腔内分泌物立即清除口鼻腔内分泌物p 接机，吸纯氧接机，吸纯氧2 2分钟分钟p 使用有气囊上分泌物引流功能气管导管时，应用适使用有气囊上分泌物引流功能气管导管时，应用适宜负压持续或间断进行分泌物清除宜负压持续或间断进行分泌物清除 p 挤压简易呼吸器及气囊充气、放气的时机正挤压简易呼吸器及气囊充气、放气的时机正确确p 反复操作时，可让患者休息反复操作时，可让患者
24、休息2-52-5分钟，酌情予分钟，酌情予以吸以吸氧氧1991-20101991-2010年年7 7篇随机对照研究篇随机对照研究16471647例患者入组，声门例患者入组，声门下吸引，能降低下吸引，能降低VAPVAP的发生率，对死亡率未降低的发生率，对死亡率未降低 呼吸机呼吸机相关性肺炎相关性肺炎（ventilator-ventilator-associated associated pneumonia,VAPpneumonia,VAP） 美国全国医院感染监测美国全国医院感染监测(National (National nosocomial infections surveillance, nos
25、ocomial infections surveillance, NNIS)NNIS)系统对系统对VAPVAP定义为定义为: :患者经气管切开或患者经气管切开或是气管插管接受支持或控制通气是气管插管接受支持或控制通气, ,通气时间通气时间48h48h以上以上或停止机械通气或去除人工气道或停止机械通气或去除人工气道48h48h之内之内出现的肺炎出现的肺炎p早期早期VAP(VAP(插管后插管后48-9648-96小时内）小时内）p后期后期VAP(VAP(插管后插管后9696小时后）小时后）p国外有文献报道国外有文献报道,VAP,VAP的累计的累计发发生率生率为为18%-60% 18%-60% p机
26、械通气机械通气每增加每增加1 1天，发生肺炎天，发生肺炎的危险性的危险性增加增加1%-3%1%-3%pVAPVAP患者病死率可达患者病死率可达30-50%30-50%p老年高龄老年高龄p应用抗菌药物应用抗菌药物p口咽部定植细菌下移口咽部定植细菌下移p雾化器、储水罐污染雾化器、储水罐污染p洗手洗手p口腔护理口腔护理p气道内不要滴入盐水气道内不要滴入盐水p每每2 2小时翻身叩背小时翻身叩背p不需要频繁更换呼吸机管路不需要频繁更换呼吸机管路p床头抬高床头抬高3030度到度到4545度度p减少镇静药的减少镇静药的使用使用p声门下吸引声门下吸引p监测胃残余监测胃残余量量p非非计划性拔管计划性拔管 （ U
27、nexpected Unexpected extubationextubation，UEXUEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同是指插管意外脱落或未经医护人员同意意, , 患者将插管拔除患者将插管拔除, , 也包括医护人员操也包括医护人员操作不当所致拔管作不当所致拔管p非计划性拔管是非计划性拔管是ICUICU中中常见的问题之一常见的问题之一p国外国外：UEXUEX的发生率大概为的发生率大概为10%, 10%, 从从2.8%2.8%20.6%20.6%不不等等 p我国台湾省的一项调查显示我国台湾省的一项调查显示, UEX, UEX的发生率高达的发生率高达22.5%, 22.5%, 其中其中91
28、.7%91.7%属于自行拔管属于自行拔管, , 而而8.3%8.3%属于意属于意外拔管外拔管p法国中西部重症监护医师协会法国中西部重症监护医师协会(ARCO)(ARCO)：10.8%10.8%p国内研究发现国内研究发现: : 患者故意拔管率高达患者故意拔管率高达87.5%87.5% UEXUEX中防范重点应放在患者的故意拔管中防范重点应放在患者的故意拔管 p夜间发生率高于白天夜间发生率高于白天p睡眠状态无意识拔管睡眠状态无意识拔管p术后麻醉初醒术后麻醉初醒状态状态p气管气管插管插管48h48h之内之内 p 未用镇静剂未用镇静剂p 插管方式插管方式 经口插管经口插管p 未采用适当有效的约束未采用
29、适当有效的约束p 缺乏有力固定缺乏有力固定p 病人烦躁或意识不清而自主拔管病人烦躁或意识不清而自主拔管p 护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉 p气道损伤气道损伤p再插管困难再插管困难p再感染再感染p延长住院天数延长住院天数p增加患者花费增加患者花费p导致死亡导致死亡 1.1.正确固定气管插管和气管切开导管，每正确固定气管插管和气管切开导管，每 班检查并及时更换固定用胶布和固定带班检查并及时更换固定用胶布和固定带2.2.保持病人脸部的清洁保持病人脸部的清洁3.3.每日检查气管插管的深度每日检查气管插管的深度4.4.对于烦躁和意识不清的病人，应用约束对于烦躁和意识不清
30、的病人，应用约束 带约束病人双手带约束病人双手 5.5.呼吸机管道不宜固定过牢呼吸机管道不宜固定过牢6.6.加强宣教：对于解释无效有拔管倾加强宣教：对于解释无效有拔管倾 向的病人，应用镇静药、约束上肢、向的病人，应用镇静药、约束上肢、 前胸前胸7.7.对每一例对每一例UEXUEX分析分析原原 因因及后果以及后果以加强护加强护 理理人员的责任心人员的责任心p 人工气道集束化护理内容缺一不可人工气道集束化护理内容缺一不可p 做好气道管理是护理危重患者的关键做好气道管理是护理危重患者的关键针对针对 ICU ICU 患者人工患者人工气道的集束化护理策气道的集束化护理策略略, ,作为一种主动的作为一种主动的预防方案预防方案, ,真正做到真正做到了了“防患于未然防患于未然”, ,达到了预防并发症发达到了预防并发症发生的目标。生的目标。注重细节注重细节集束化护理集束化护理策略策略
