1、无惩罚不良事件分析与报告质管办泓汐举例：发错药之后：我们的传统作法领导训斥医患紧张情况下，低级错误、 医患纠纷护理部紧急会议、本着对患者负责、对、负责扣发奖金、通报批评举例：发错药之后： 美国纽约、气候异常、住院病人激增，护士玛丽忙的脚不沾地医院管理部门医院管理部门问责、调查问责、调查护理部护理部病人增加病人增加30%，而护士没有增加，而护士没有增加人力资源部门的人力资源部门的心理咨询机构心理咨询机构孩子孩子2岁，新上幼儿园不适，岁，新上幼儿园不适，影响玛丽睡眠影响玛丽睡眠人员调配失误没有进行帮助、没有进行帮助、失职失职制药厂制药厂玛丽发错的药对比玛丽发错的药对比几种常用药外观、颜色相似，易混
2、淆完善人员调配制度完善人员调配制度（应急预案）（应急预案）改变易混药物改变易混药物包装、剂型包装、剂型玛丽玛丽发错药、及时纠正发错药、及时纠正同一事件不同的处理 带来2种不同的效果 Contents 1、无惩罚不良事件的定义与内涵 2、无惩罚不良事件的意义与要求 3、无惩罚不良事件的上报流程 4、小结一、不良事件报告的相关要求 2007年，卫生部十大患者安全目标之一：“鼓励主动报告医疗安全（不良）事件” 2011年，卫生部出台二级综合医院评审标准 2013年，我院将“无惩罚不良事件”报告例数纳入科室质量目标管理医院评审中核心条款及其实地检查方式资料查阅资料查阅1.1.医疗安全（不良）事件报告医
3、疗安全（不良）事件报告制度、流程，及其教育培训制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、培训（包括报告时间、途径、培训计划、方案、实施、考核及效计划、方案、实施、考核及效果评估的记录与证明）。果评估的记录与证明）。 2. 2.规定时间内全院医疗安全规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。不良事件报告统计及原始凭证。 3.3.实际开放床位数。实际开放床位数。调查访谈调查访谈1. 1. 医生、护士、医技科室工医生、护士、医技科室工作人员至少各作人员至少各5 5人，行政、工人，行政、工勤人员至少各勤人员至少各3 3人。人。实地访视实地访视1.1.至少至少2 2个职能部门、个职能部门、3
4、 3个医技个医技科室及科室及5 5个临床科室（以上均个临床科室（以上均包括门诊科室）。包括门诊科室）。个案追踪个案追踪1.101.10例报告的医疗安全不良事例报告的医疗安全不良事件。件。 3. 9. 1. 1 有有主动报主动报告医疗告医疗安全安全(不不良）事良）事件的制件的制度与工度与工作流作流程。程。（)【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。有多种途径便于医务人员报告。流程。有多种途径便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。和培训。3.每百张床位年报告每百张床位年报告10件。件。【B】符合
5、】符合“C”，并，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。事件。3.每百张床位年报告每百张床位年报告15件。件。5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率95%。【A】符合】符合“B”，并，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。及数据库。2.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告20件。件。3.改进安全（不良）事件报告系
6、统的敏感性，有改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。效降低漏报率。定义与内涵 定义：无惩罚不良事件（No Punished Medical adverse event):是指在医疗运行过程中存在的潜在不安全因素，由于及时处理而避免导致患者意外伤害事件。 原则：行业性、志愿性、保密性、非处罚性、公开性。 包含在医疗运行的全过程中。包含医疗 临床 1、病人识别事件： 2、手术室事件： 3、医疗诊断、治疗、技术操作不当引起不良事件 4、病情交待不详细、分级告知不明、自费药未告 5、有创检查及治疗风险沟通不够 6、对病情认识不足，抢救不到位包含医疗 医技 1、病人基本信息错误 2、检验
7、、影像检查报告丢失及标本错误 3、检验检查结果判读错误 4、危机值报告制度执行不良 5、检查中发现问题但未及时处理出现不良事件 6、沟通不良包含医疗(药物）1、剂量不当：过量、剂量不足、给药次数过多 2、规格或浓度错误 3、药品错误 4、剂型错误 5、技术错误 6、给药途径错误 7、给药速度错误 8、持续时间错误 9、给药时间错误 10、护士给药错误11、监测错误：药-药相互作用、药-食物相互作用、过敏反应、药-病相互作用 12、失效药物错发 13、药房发药错误 14、药物制备错误 15、药典维护错误16、药物副作用未告知或交代不清 17、青霉素过敏患者应用先锋未作皮试 18、告知药物过敏下医
8、师仍然使用过敏药物 19、未按药物说明书使用20、药量库存不足， 21、药品来源不明，有推销药嫌疑包含医疗 输血： 1、输血申请单不规范： 1）血型不全、输血品种数量不准确、申请医师上级医师未 签字、输血日期不准确；2）大量用血和稀有血液未提前申请，造成用血困难。 2、血样问题1）血样有溶血学现象；2）患者以用肝素治疗、血样未注明；3）右旋糖酐等中高分子药物可干扰配血，应在使用前采血样备用；4）病人基本信息不全、错误 3、血库人员在进行输血相关工作时未严格执行操作规程 4、临床科室未及时到血库取血，造成不能及时应用，导致医疗风险 5、核对错误 6、与临床沟通不畅 7、取走的血液未及时输注，造成
9、血液质量退化，增加输血风险 8、患者入院时未及时检测血型，造成抢救时机贻误 9、手术病人应合理备血，以免造成血液浪费 10、输血信息系统故障、导致信息记录及血费丢失 11、外联的信息系统故障，影响定血 12、临床对储存式自体输血流程了解不足包含护理 1、基本信息错误，造成药物误用。 2、护理宣教不够跌倒导致骨折 3、输液管、胃管患者自行脱出或病人自行拔出 4、压疮事件 5、坠床事件 6、长期医嘱未按要求执行 7、执行医嘱时剂量错误 8、沟通不良造成纠纷包含院感 报告 1、5例以上疑是院感暴发2、3例以上院感暴发3、由于院感暴发导致患者死亡4、由于院感暴发导致3人以上人身损害后果5、发生特殊病原
10、体及新发病原体的院感6、可能造成重大公共影响或严重后果的院感包含院感 院感不良事件 1、消毒灭菌方法选择 不正确导致消毒失败2、医用消毒灭菌产品不合要求（消毒管理办法）3、医疗单元手卫生设施与用物不完善4、医务人员未严格执行无菌技术操作规程5、围手术期预防用药超范围、超剂量应用6、发现院感病例未及时送微生物检测及药敏试验7、漏报院感病例8、医疗环境、环境监测不符合院感要求9、根据疾病的传播途径，未采取措施切断传染源包含 跌倒不良事件： 护理宣教不到位或与因基本设施问题意外跌倒造成伤害后勤服务不良事件医院建筑、通道、其他工作物、潜在的危险有害物质外泄重要部门：氧气、水电等部门未按照要求执行。包含
11、医疗设备故障不良事件呼吸机：氧浓度监测的氧电池失效，没有及时更换，导致氧浓度监测失效。 管路消毒不规范，机器工作时微生物污染机器内部婴儿暖箱：自动控温传感器或控制电路失效，人为设定错误，导致温度不衡定。监护仪：使用不当；电极片因长期使用导致电极片阻抗增大或脱落，影响心电及 呼吸的准确性及监测质量。高频电刀：负极板未与人体接实，导致能量集中在切口之外产生烧伤。其他：起搏除颤仪在抢救过程中突然发生故障 心脏手术中体外循环机停转肾透析机在为病人进行血透时突然出现故障手术中麻醉剂失灵内窥镜手术时器械断裂自体血液回收过程中离心碗破裂齿科治疗时的站头脱落包含 安保不良事件：言语冲突、身体伤害、自杀、自伤、
12、防火、防盗事件 非预期不良事件：各种原因造成重返ICU或延长住院时间 其他方面不良事件区某3级医院2012年度数据汇总科室例数科室例数药剂科21接诊室3普外科14产科3干保科13质管办2宫腔镜中心9血液科2内分泌科8心功能科2ICU8麻醉科2肾内科7病理科2消化内科6银龄中心1眼科5药剂科1手术室6神经外科1检验科6理疗科1呼吸内科6康复科1妇科6骨科1肿瘤内科5高压氧科1心内科5感染科1门办5放射科1医患办4儿科1耳鼻喉科4采购中心1急诊3泌尿外科1不良事件类别分布情况（某3级医院2012年度）不良事件上报后：制度的建立、健全只有检验科有危机值报告且项目不全，其他检查科室没有，只有护士站有记
13、录。 患者在行前列地尔药物静脉冲入时，病人出现皮肤充血不良反应。 医务处下发医务处下发危机值报告制度危机值报告制度制定病房住院患者制定病房住院患者用药管理制度：用药管理制度：对刺激性药物的静脉输液，对刺激性药物的静脉输液，要严密观察要严密观察流程的改变某患者因全身多发脂肪瘤在某患者因全身多发脂肪瘤在局麻下手术，局麻下手术， 术后患者从术后患者从手术床移到座椅上等待运送手术床移到座椅上等待运送到病房的过程中发生昏倒。到病房的过程中发生昏倒。 经及时处理未发生意外伤害。经及时处理未发生意外伤害。建议手术后尽快转入病房。建议手术后尽快转入病房。产科门诊挂号时间比咨询台产科门诊挂号时间比咨询台办公时间
14、早半小时，因此无办公时间早半小时，因此无诊疗卡的患者家属诊疗卡的患者家属6am6am开始在开始在急诊大厅排队办卡。急诊大厅排队办卡。手术室改进运送流程，局麻手术患者一律术后直接送往病房产科两位主任出诊时，产科两位主任出诊时，接诊室提前半个小时上班，接诊室提前半个小时上班，与出诊时间同步建卡与出诊时间同步建卡标识改变紫外线照明灯紫外线照明灯的开关和的开关和普通照明灯普通照明灯的开关并排的开关并排安装安装事件事件药房高危药品和药房高危药品和高浓度药品高浓度药品无警示标志无警示标志安全隐患安全隐患 患者暴露于紫外线辐射的危险性药品调配错误药品调配错误患者误服患者误服整改措施整改措施医疗设备类不良事件
15、不良事件报告：出报告时间不良事件报告：出报告时间与实际时间不符。与实际时间不符。潜在影响潜在影响事件发生事件发生对全院临床、医技对全院临床、医技科室医疗设备进行科室医疗设备进行泛化排查，泛化排查，督促整改。督促整改。全院排查全院排查要求全院各科室要求全院各科室设备管理员、操作员设备管理员、操作员定期校准设备时间！定期校准设备时间！持续改进措施持续改进措施医务人员？医务人员？机器设定？机器设定？设备！（电池没电）设备！（电池没电）更换电池更换电池调整时间调整时间处理方法处理方法问题问题工作持续改进问题问题改进措施改进措施医嘱录入时，某些药物自动默医嘱录入时，某些药物自动默认为静脉注射，但电脑中只
16、显认为静脉注射，但电脑中只显示静脉两个字，护士无法看清示静脉两个字，护士无法看清用药途径，容易出现误操作的用药途径，容易出现误操作的现象。现象。药剂科人员及时对用药途药剂科人员及时对用药途径正确维护。径正确维护。配送患者中药时，发现外包装配送患者中药时，发现外包装袋写只有科室名称，无患者姓袋写只有科室名称，无患者姓名，出现药物送错。名，出现药物送错。药剂科对中药外包装和每个小药剂科对中药外包装和每个小包装均清楚填写科室、姓名。包装均清楚填写科室、姓名。沟通的重要性事件事件经验分享经验分享案例案例1 1：医嘱应为：医嘱应为1414床病人开出泵点床病人开出泵点氯化钾，但医嘱单为氯化钾，但医嘱单为1
17、515床，护士及时床，护士及时与医生核对，发现医嘱错误。与医生核对，发现医嘱错误。1.1.严格执行核对严格执行核对制度：医师开医制度：医师开医嘱至少同时使用嘱至少同时使用姓名、年龄核对姓名、年龄核对患者身份患者身份2.2.加强医护配合加强医护配合案例案例2 2：医生将骨肽：医生将骨肽100mg100mg静脉点滴医静脉点滴医嘱开成嘱开成200mg200mg，护士发现医嘱错误告，护士发现医嘱错误告知医生更改医嘱。知医生更改医嘱。瑞士奶酪模型如何改进？从底部做起！上报流程安全隐患安全隐患无损伤不良事件无损伤不良事件及时处理，解除危险及时处理，解除危险交主管职能部门交主管职能部门时限：（工作时间）时限
18、：（工作时间）2424小时，小时，（休息日）第（休息日）第1 1个工作日个工作日重大事件要立即报告（休息日报总重大事件要立即报告（休息日报总值班）值班）上报主管院长，协调上报主管院长，协调解决措施、整改意见解决措施、整改意见每月报质管办备案，每月报质管办备案，原件由职能科室存档原件由职能科室存档不良事件发现者不良事件发现者报告科主任或护士长并报告科主任或护士长并填写不良事件上报表填写不良事件上报表上报途径：报告名称报告名称受理部门受理部门上报系统上报系统医疗质量安全事件报告医疗质量安全事件报告医务科医务科医疗质量安全事件信息报告医疗质量安全事件信息报告系统系统无惩罚不良事件报告无惩罚不良事件报
19、告各个职能部门各个职能部门不良事件报告系统不良事件报告系统护理不良事件（给药缺陷、护理不良事件（给药缺陷、跌倒跌倒/坠床、管路滑脱、压坠床、管路滑脱、压疮、意外事件）疮、意外事件）护理部护理部北京市卫生局北京市卫生局药物不良反应药物不良反应/事件报告事件报告药剂科药剂科全国药物不良反应中心全国药物不良反应中心用药差错报告用药差错报告药剂科、医务科药剂科、医务科全国安全用药监测中心全国安全用药监测中心医疗器械不良事件报告医疗器械不良事件报告设备科设备科北京市不良反应中心北京市不良反应中心上报地址：持续改进的方面1、加强全体员工的培训，增强对不良事件的认识。（二级综合医院评、加强全体员工的培训，增
20、强对不良事件的认识。（二级综合医院评审要求知晓率审要求知晓率100%）2、发挥各级质量管理组织的重要作用，科室内部经常查找潜在的不安、发挥各级质量管理组织的重要作用，科室内部经常查找潜在的不安全因素，并针对问题进行分析整改，记录在科室一级质控中。全因素，并针对问题进行分析整改，记录在科室一级质控中。3、逐步完善报告制度、流程，简化报告途径，制定鼓励政策，促进全、逐步完善报告制度、流程，简化报告途径，制定鼓励政策，促进全院职工上报不良事件的积极性。院职工上报不良事件的积极性。4、不良事件报告的总例数达到二级综合医院评审的要求，切实提高我、不良事件报告的总例数达到二级综合医院评审的要求，切实提高我
21、院的医疗安全水平。院的医疗安全水平。F-发现问题发现问题 O-质量管理小组会议质量管理小组会议 C-明确现行流程和规范明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程选择可改进的流程 小 结 1、持续改进医疗质量，确保医疗安全，争强医院全体人员对不良事件报告的意识，避免同类不良事件的再次发生，减少医疗差错，保障患者安全。 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可以有效避免医疗差错与纠纷。 无惩罚不良事件的全面报告，有利于医院管理部门及时发现医院潜在的医疗事件和隐患，便于及时分析原因和处理，进而制定行之有效的控制措施。 通过对不良事件的整改过程，教育医院和医护人员从他人的过失中吸取经验教训，避免重蹈覆辙。 2、包含在医疗运行的全过程中 3、原则：行业性、志愿性、保密性、非处罚性、公开性。
