1、1 精神病学教案精神病学教案 器质性精神障碍器质性精神障碍 2第五章 脑器质性精神障碍3第一节 概 述v一、基本概念v 脑器质性精神障碍是指由脑部病理或v 病理生理学改变所致的一类精神障碍4v诊断脑器质性精神障碍可根据下列情况：v1. 有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或v 脑功能不全的证据；v2. 脑病变和精神经症状发作有时间上的关v 系v3. 精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而v 发生相应的变化；v4. 精神经症状不是由其他病因引起（如明v 显的家族遗传史或应激等诱发因素）。5v二、常见综合征v（一）谵妄v 谵妄（delirium）是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤意v 意识障碍
2、为主要特征。v 谵妄的特征包括：意识障碍，神志v 恍惚，注意力不能集中，以及对周围环v 境与事物的清晰度降低等。感知障碍情v 绪波动。v 治疗 对于谵妄的治主要包括病因治疗、v 支持治疗和症疗。6v（二）痴呆v 慢性脑综合征临床表现痴呆发生多v 缓慢隐匿。记忆减退是常见症状。v 患者可出现人格改变。v 治疗 首先应及早治疗可治疗的病v 因；治疗的原则是提高患者v 的生活质量，减轻患者的家v 庭带来的负担。抗精神病药 v 物，抗抑郁药。7v（三）遗忘综合征v 遗忘综合征（amnestic syndrome）v 又称柯萨可夫综合征（Korsakovs v syndrome），是由脑器质性病理改变所
3、v 导致的一种选择性或局灶性认知功能障v 碍，以近事记忆障碍为主要特征，无意v 识障碍，智能相对完好。v 遗忘障碍的主要临床表现是严重的v 记忆障碍，特别是近记忆障碍，注意力v 和即刻回忆正常。8第二节 常见脑器质性精神障碍9101112v一、阿尔茨海默病v 阿尔茨海默病（Alzheimers vdisease,AD）是一组因未明的原发性退行v性脑变性疾病。13v1906 年，德国神经科学家爱罗斯 阿兹海默（Alois Alzheimer, 1864-1915）首次以显微镜取得的影像，来记录阿兹海默氏症患者脑部的细微变化。他展示一位女性病人的病理解剖图，这位女性的心智在她往生的前几年渐趋混乱。
4、藉著病理解剖的方法，他把从这位女性病人脑部所观察到的变化称为斑块和缠结，两者都会阻断脑部神经彼此沟通和传递讯息的功能。 14vMore than 4.5 million Americans are believed to have Alzheimers disease and by 2050, the number could increase to 13.2 million. Approximately 59,000 victims die and 350,000 new cases of Alzheimers disease are diagnosed each year. It is e
5、stimated that there are currently 18 million people worldwide with Alzheimers disease. This figure is projected to nearly double by 2025 to 34 million people. 1516v临床表现vAD通常起病隐匿，为持续性、进行性病程，v无缓解，由发病至死亡平均约810年,ADv的临床症状分为两方面，即认知功能减退v症状和非认知性精神症状。17v（一）轻度v 近记忆障碍常为首发症状，患者对新近v 发生的事容易遗忘，人格改变往往出现在疾v 病的早期。v（二
6、）中度v 记忆障碍日益严重，患者的精神和行为v 障碍也比较突出。v（三）重度v 不知道自己的姓名和年龄，不认识亲人。v 目前诊断首先主要根据临床表现做出痴呆的v 诊断。1819v治疗vAD治疗包括药物治疗与非药物治疗。v认知功能障碍的药物治疗较多，但临床疗v效均不确切。20v老年性痴呆症，现代医学虽有老年性痴呆，早老性痴呆，脑血管痴呆之分，但就中医辨证分析，则表现为虚实两个方面。虚主要是肾虚和气血亏虚，实主要是瘀血，痰火。因此治疗中必须根据虚实的孰轻孰重而分别施治。 v1.补肾填精法 , 2.活血通窍法 , 3.益气养血法 ,v4.清热涤痰法 21v因“头者，精明之府”素问脉要精微论。灵枢大惑
7、论及海论、口问将视觉、听觉以及精神状态的病理变化与脑密切联系起来，然而，元神之健全必须依赖“髓充满”（脑为髓海）“空窍清”（脑为清窍之府）和“脑络通”（头为诸阳之会）作为生理活动的基础，一旦邪客于脑（主要是瘀、痰）难免窍蒙、络阻，加之老年脑髓渐空，势必导致虚实挟杂，元神失其健全。出现精神、意识、思维方面的病理变化，这就是“杂者钝”之关键所在。所以在治疗中必须邪正兼顾，益气化瘀，补肾健脑并用。 22阿尔采末病v病例摘要v 高某，男，63岁，已婚，汉族，农民，高小v 文化，1964年5月因渐进性痴呆4年入院。v 家族中父母两系三带无精神神经病史，排行v 第二，幼年生长发育良好，10岁读私塾一年，v
8、 后随父做小买卖，否认冶游史。患者2-3岁时v 常有哭泣迸气发作，但无抽搐昏迷表现。49v 岁时常诉头晕眼花，坐下或卧下即好转。23v近4-5年夏季常有3-5天恶心呕吐腹泻便稀，重时v有“不省人事”表现，喝点水即好栓。平素少语v寡言，爱生闷气，易伤感哭泣，很少与人交往，v生活俭朴，劳动积极，49岁时被评为劳动模范，v无特殊爱好。4年前（59岁）家人发现患者经常v丢三拉四，东西放下即忘，夜间不眠，有时说v耳旁似偶人唱歌，但听不清内容。3年来忘事更v严重，下田种地常将锄头忘在田里，外出赶集v常将所购物品忘在别人摊手上。以后去自留地v干活，竟找不到地方，出门常迷路，回不了家v近2年来开始忘记原很熟练
9、的编筐扎扫帚手艺，24v育地瓜苗技术也遗忘了，一次见其家厕所强倾v斜欲倒，患者不在倾斜下面加撑反而到上面去v撑，患者嫌家人说他笨，常擦拭其奖状镜框，v向人讲述如何当上劳动模范。一年来病情日益v加重，女儿来看他也不认识，指着他自己时外v出老沿墙根向右拐弯，见到地上的废物如半截v筷子、铁条、废纸等等均装入衣袋中。经常上v完厕所找不到回房之路。在家反复地无目的地v东摸摸西摸摸。不会穿衣，常将双手插如一个v袖子子中，或将衣服穿反，或将内衣钮扣与外v衣钮扣扣在一起。家人给他纠正，他反而生气。25v不知主动进食，或光吃饭，或光吃菜，有时饭v吃完了不知去盛，在空碗中用筷子继续扒拉着。v有时碗从手中掉落与地也
10、不知道；常呆坐呆立v呆立呆望，不言不语。从不主动与人交谈，待v人冷淡，不过问家务事，不关心家里人。入院v前三天无目的外出走失，被家人找回送入医院。v发病以来，无易怒或欣快表现，亦无大小便失v禁，无持续、刻板、重复语言，无伤人毁物行v为。26v体查： 白发苍苍，拄杖缓慢而行，皮肤松弛，v未见阿一罗氏瞳孔，牙齿有脱落及龋齿，甲状v腺不大，颈静脉无怒张，血压124/70mmHg,心v率68次/分，律齐、心前区可闻级收缩期v杂音，双肺呼吸音清，肝脾未及，四肢脊柱无v畸形，双下肢有凹陷性水肿，以下段为甚。12v对颅神经检查视力双侧均差，1米远处物品看不v清，眼底为近视豹纹状眼底，双耳听力减退，v余无异常
11、。痛温触觉正常，无手套样感觉减退v或缺失。生理反射对称存在，病理反射未引出。27v入院以来意识清晰，对地点人物时间向常错误，v将工作人员说成是公社社员，将病友说成是护v士，将其所在的病房说成是他的老家，分不清v上下午与白天晚上。上完厕所后就找不到他的v房间，并将别的病人床铺认为是他的，硬要别v人搬走。这种情况晚上尤甚，常将别人的鞋子v误认为是他的鞋子，吃了饭就忘记，追在护士v身后要吃饭，或坐在饭厅桌子旁边等开饭，有v时对遥远往事却有惊人的记忆：能确切回忆起v何时结婚，家有几口人，爱人孩子干什么工作。v一般个位数的加减乘法计算正确，但两位数加28v法常错。一般常识保持，知1年有12个月，有春v夏
12、秋冬四季，知何时该种小麦地瓜何时收获，v知一亩地能收多少小麦。能区别几种动物，说v狗大能看家，猫小能撵老鼠，骡子力气大能拉v车驴小只会拉套子，猪矮无角可供人吃肉，牛v高有角能耕地。夜间常不眠，到处摸索，常自v语要出门说要上场去看管庄稼。无失用或失认v症，能认识各种物品，叫出名称，说出用途，v能熟练划火柴用筷子进食，用钥匙开门，用笔v写字，会洗脸穿鞋。患者情感体验存在，能体v验到工作人员及家人对他的关心，时常流露出29v抑郁悲观情绪，说脑子糊涂不如上吊死了好，v但未见自杀行为生活被动缺乏主动性，需工作v人员照料30v二、血管性疾呆v 血管性疾呆 VD是指由脑血管病变导v 致的痴呆。v 与AD比较
13、，VD的起病相对较急，病v 程可呈阶梯式恶化且波动较大。VD较v 多出现夜间精神紊乱，人格改变较少v 见，早期自知力存在。v 首先要控制血压和其他危险因素如高血v 脂、糖尿病、吸烟、酗酒和肥胖等。v 目前还没有特效药治疗VD。31v病例摘要v 段某，男，56岁，已婚，高小文化，退休v 工人1983年10月因头晕、忘事、错认、发v 愁半年入院。v 家族中父母两系三带无精神病史，母有高v 血压病，死于心肌梗塞。患者排行第二，v 学习成绩一般，工作积极、认真、健谈、v 乐观、开朗，与人相处融洽。夫妻感情佳，脑梗塞32v有子女六人均健康。12年来患有高血压病，常v有头晕心悸，无脑卒中及期他疾病史。v患
14、者于半年前为二儿子婚事思虑操劳过度，出v现失眠、恶梦多，常惊醒，头晕加重，且好忘v事，放下东西即遗忘，说话噜唆重复。4个月前v开始少语少动，时而哭泣，愁眉苦脸，总是说v对不起子女，三个女儿的出嫁喜事操办得过于v简单，至今还未能给儿子娶亲，房子陈旧也无v力修缮等。时常烦躁不安，曾服氟奋乃静及三v氟拉嗪治疗，烦躁加重，改用阿密替林合并奋v乃静、脑益嗪及安坦治疗，病情加重，坐卧不33v宁，全身颤抖，夜间彻夜不眠，翻箱倒柜，问v之不答，且认错人，称儿子为兄弟，生活不能v自理，饮食及大小便需人照料，不知冷热，三v伏天身穿数套衣服，常无目的在外漫游。入院v前一个月，忧愁加重，终日双眉紧锁，唉声叹v气，说他
15、的病好不了，没法活下去，不如死了v好，曾拿刀要砍自己并碰头、拒食。v 体查及神经系统检查：血压160/110mmHG,v体温37.4，四肢肌张力呈齿轮样增高，无病理v反射，双手细颤，眼底动脉反光增强，稍细，v动静脉交叉处未见压迹。34v 心电图示窦性心动过速，心率110次/分，血康v华氏反映阴性，尿蛋白（+）；肝功能：谷丙v转氨酶5单位，锌浊度10单位，血胆固醇226mgv%。入院时，意识清晰，少语声细，语流缓慢，v回答切题，愁容满面，深感内疚，自觉无能以v至小女儿至今仍在农村未调回城里。自称家境v贫寒，房子破旧不堪无钱修整，大小儿子至今v娶不起媳妇；拒绝吃饭、穿衣，说太穷无钱住v院交不起饭钱
16、衣钱，愿意吃家里送来的饭菜。v食量不均，有时食少，有时暴食。称日子不好v过，不如死了好，夜间常在深夜1、2点钟醒来，35v不能再入睡，而在走廊上来回蟮步，劝说无效，v百天则呆立呆坐少动。近记忆力明显减退，告v知的事转眼即忘，远记忆未见明显障碍，但能v正确回忆生活中的重大经历。入院后给予抗高v血压药合并多虑平25-50mg.tid，非那根25mg.tidv及高渗葡萄糖80ml.iv.q.d.等处理，2周后肢体震v颤消失，肌张力恢复正常。但情绪未改善，仍v有暴食现象。入院20天时，一度豁然开朗，言v语流畅，面有笑容，对其身在医院感到摸名其v妙，询问家人谁送自己到医院来的？v经常阵发性意识不清，对地
17、点人物定向不清，36v对地点人物定向不清，表情淡漠呆滞，双眼直v视，缄默违拗。生活不能自理，需喂食或鼻饲，v拒不服药，常大小便失禁，夜间不眠，白天反v卧床。停阿密替体，多虑平，改ATP20mg imqd.v辅酶A50im qd，脑复新0.1tid。r-氨酪酸0.5tid.v脑益嗪25mg tid乙酰谷酰胺250mg im qd等治疗，v10天后病情未见好转，出现摸索反射，强握反v射及大小便失禁，进一步体检，眼底有动脉硬v化征，视乳头边缘清晰，视网膜无渗出，双侧vGordon及Oppenheim征阳性，疑为脑器质病变v急查电子计算机X光断层扫描（CT），发现左37v侧大脑半球额叶出血性梗塞。v给
18、予底分子右旋糖酐500ml，每日静滴，10%v葡萄糖500ml加入乙酰谷酰胺500mg,地塞米松v5mg每日静滴，并用促脑细胞代谢、扩脑血管v等药物治疗1周未见好转而自动出院。38v三、路易体痴呆v四、颅脑外伤所致的精神障碍v五、颅内感染所致的精神障碍v六、颅内肿瘤所致精神障碍v七、梅毒所致精神障碍v八、癫痫性精神障碍39脑外伤性精神障碍v续成丁，男，45岁，农机厂工人。1987年10月3日初诊：7年前车祸撞伤右头部，昏迷2昼夜。脱险后精神失常，四处乱跑，无片刻安静，或无故哭笑，答非所问。经山医脑血流图示：双侧脑动脉搏动薄弱，大脑储血量不足。用药年余不效。渐渐项强不能转侧，形成“歪脖子”已三年
19、多。近来左半身麻木，头痛，头皮麻木，下肢凹陷性水肿。面色如醉，隐隐有青色。脉细涩，舌淡润，乃外伤瘀阻脑部。唐容川氏云：一切不治之症，皆有不善祛瘀所致。谨遵教言，予益气活血化瘀法：生芪、粉葛根各100克，当归、川芎 各30克，赤芍、灸草、桃仁、花红、地龙、僵蚕、桂枝、白芷各10克，车前子10克，麝香0.15克，生姜10片，枣10枚，水与黄酒各半煎服，5剂。40v10月23日二诊：歪脖子状已愈，肿消，头痛未发，自觉七年来第一次感到头脑清楚，许多受伤前忘记之事，忽然想起好几起，对自身感觉较清楚。目前腰困极重，原方加肾四味、骨碎补各30克，7剂。v11月13日三诊，除多梦外，诸症均愈。4142帕金森氏
20、病v运动障碍 静止性震颤,运动减少,肌肉强直v植物神经症状v精神症状 抑郁状态, 智力障碍, 急性器质性反 应, 幻觉妄想状态, 人格改变.v抗胆碱能药物v多巴胺替代治疗43老年荡漾震颤症 (李可)v杨长珍,男，72岁，退休工人，患荡漾、震颤3年零7个月，百治不效，曾在山医神内诊为帕金森氏病。其症，整日如乘车坐船，荡漾不止，头摇不停，手抖不停，不能执箸，一日数次跌扑，步态蹒跚前冲。头晕耳鸣失眠舌干。患者年逾古稀，肾气大衰，肾阴匮乏，任督空虚。精气不能上达，阴精不能上奉，故头眩，耳鸣，舌干无津。阴虚不能抱阳，虚阳化风妄动，故见荡漾、震颤诸恙，心肾不能交济，故不寐。治宜血肉有情之品，填补肾督，育阴
21、熄风。44v龟鳖二胶各10克（化入），生龙牡（捣先煎）、磁石（先煎）、白芍、肾四味、定风丹各30克，阿胶18克（化入），麦冬12克，五味子10克，黄连、油桂各6克，灸草15克，葛根60克，全虫12支、蜈蚣2条，研末冲服，远志12克，鸡子黄2枚（分冲）。v11月16二诊：上药连服5剂，荡漾感消失，震颤、头晕已减八九，手已不抖，可以进餐。脉已敛，舌红润，夜半已不渴。唯少有激动或过劳时仍有发现。原方加河车粉10克、鹿茸粉3克（冲服），又服5剂痊愈。45第六章 躯体疾病所致精神障碍46第一节 概述v 躯体疾病所致精神障碍是由于除脑以v外的躯体疾病直接导致脑功能紊乱而产生v的一类精神障碍。47v 诊断躯
22、体疾病所致精神障碍可依据v以下几点：v 1. 有躯体疾病的依据。v 2. 有证据显示躯体疾病导致精神障碍。v 3.精神障碍的表现不典型。v 在治疗原则方面，首先必须治疗引起v精神障碍的原发躯体疾病，停用可能相起v精神障碍的药物。支持疗法包括维持水电v解质平衡、充足的营养供应等。48v刘某，女，35岁，已婚，农民。于1987年元月1v6日吃生藕等食物后，次日突然畏寒、发热、头v痛、头昏、面部潮红。当即在本地医院检查，v测体温39，作为“感冒”治疗，服感冒药注射v青霉素，体温仍持续升高，维持在38-39.5v之间。19日腹泻三次，大便稀，有红白冻子，v思饮食，精神萎靡不振、嗜睡。元月25日转县v医
23、院治疗，经输液、服药，病情无好转，仍高躯体感染49v热（体温39.5左右）。元月28日起神经异常，v不识亲友，说胡话、乱喊叫，言语内容不连贯，v夜间不睡，行为紊乱，伤人、毁物，撕毁蚊帐，v把衣服被子往外扔。元月30日急送某医大附属v医院精神科检查，诊断“症状性精神病”，用青v霉素、庆大霉素、奋乃静等药物治疗，因无病v床住院，于2月30日送到某专科医院住院治疗，v入院后，病人仍发烧，为稽留热，38.5-39.5v持续一周余。体检发现缓脉，肝胀肿大，胸、v背部有散在玫瑰疹。精神状况检查：意识模糊，v检查不合作，胡言乱语，思维不联贯，喃喃自50v语，情感平淡，无故发笑，行为怪异，实验室v检查：血常规
24、正常，心电图肢导联Q.R.S低电压，v脑脊液常规、生化、乳胶试验均正常，肥达氏v反应性（0）1：320，（B）1：80，（H）1：v40。诊断为伤寒病伴发精神障碍。经抗伤寒、v抗精神病药物等治疗，随着伤寒好转，精神状v况明显改善，肝超声波检查发现有肝脓疡，住v院15天而转某医院外科治疗，达痊愈出院，随v访结果，精神状况正常，身体逐渐复原，能参v加农业劳动。51第二节 躯体感染所致精神障碍v 躯体疾病所致精神障碍常具有共v同的特点：起病较急，病程发展常起v伏不定，例如精神症状通常与感染有v密切的相关性，感染性疾病好转后，v精神症状亦会随之好转。52v一、肺炎v二、亚急性细菌性心内膜炎v三、伤寒和
25、副伤寒v四、斑疹伤寒和其他立克次体感染v五、疟疾v六、小舞蹈病v七、HIV感染伴发精神障碍v八、其他感染性疾病53第三节 内分泌障碍所致精神障碍v一、肾上腺功能异常v二、甲状旁腺功能异常v三、甲状腺功能障碍v四、嗜铬细胞瘤54第四节 结缔组织疾病所致精神障碍v一、类风湿性关节炎v二、系统性红斑狼疮55v病例摘要v 易某，男，30岁，农民，因腹胀、腹泻、纳v差、恶心一年余；烦躁不安，无端骂人，夜间v少睡，到处走动3天而入院。v患者于一年前开始自觉进行腹胀，纳差，饭后v上腹不适，常有恶心感，经常腹泻，有时便中v带脓血。三天前出现行为异常，夜间不睡，来v回走动，烦躁不安，无端骂人，拒绝饮食，白v天可
26、小憩片刻，生活需人照顾。肝病56v患者在15年前普查大便时发现血吸虫卵，曾经v锑剂20天治疗。平时不嗜酒，无接触有毒药物v史。入院时体检：体温37，脉搏74/分，呼吸v24/分，血压90/70mmHg。全身消瘦，营养状况v不佳，心肺无异征，腹部隆胀，腹壁静脉怒张，v腹水征阳性，肝未扪及，脾在肋下4指，双膝以v下轻凹陷性水肿。神经系统检查：颅神经正常，v眼底无特殊，角膜周边无K-F环。四肢运动自如，v双臂伸展时无明显震颤，感觉好，腱反射存在，v无病理征。精神状况：自行慢步入室，衣着尚整v齐，表情淡漠，白天常独坐一隅，昏昏欲睡，夜57v间频频起床，在走廊上散步。问话可答，但语v言单调，多问即不耐烦
27、。能简多问即不耐烦。v能简述躯体不适，自称病情难愈，心情悲观抑v郁；说家人都希望他早死，无明显妄想幻觉。v估计时间欠准确，地点、人物定向好。近记忆v及保持力稍差，一般理解及判断力尚可。实验v室检查：血红蛋白9克，白细胞3460/mm3 ，血v小板9.5万/mm3 。肝功能：黄疸指数15单位，v麝香草酚浊度4单位，脑磷脂絮状试验（+），v锌浊度22单位，麝香草酚絮状试验（+），谷v丙转氨酶80单位，血清总蛋白5.4克，白蛋白/球58v蛋白=1.8/1.9。血清非蛋白氮35mg%，肌酐v1.2mg%，胎甲球试验阴性，乙型肝炎表面抗原v及c抗原阴性。B型超声检查：肝脏体积缩小，v表面不平，肝内回声增
28、强、增粗、不均匀。脾v影增大，脾静脉变粗、弯曲、门脉增粗。入院v后给予利尿剂、辅肝等治疗，效果不佳，腹水v日增。住院的第6天起突然出现反复少量呕血。v第10天起患者十分躁动不安，时时从床上爬起，v挣脱约束带，摔掉输液瓶，不时大声喊叫，定v向明显障碍，出现扑翼样震颤，四肢肌张力增v高腱反射亢进，双侧有持续性稞阵挛。经给谷59v氨酸钠、左旋多巴、三磷酸腺苷、抗菌素等治v疗，病情无改善，入院后第14天神志模糊日益v加重，四肢无目的的躁动更严重，大小便失禁。v入院第17天深度昏迷，各种反射消失，瞳孔散v大，抢救无效死亡。60第五节 内脏器官疾病所致精神障碍v一、肝脏疾病v 早期肝功能不全所致的精神障碍
29、类似v于双相情感障碍，可有欣快或情淡漠交替v出现，并伴有睡眠障碍和情绪不稳。随肝v功能受损加重，可有注意难以集中、认知v功能损害、警觉性下降甚至昏迷。 61v二、肾脏疾病v 急性尿毒症最常见的精神症状是疲劳、精神v 运动迟滞和情感淡漠。慢性尿毒症早期，精v 神症状常为主要临床表现，这些症状不具有v 特异性，可表现为情感淡漠、失眠、易激惹v 和类神经衰弱综合征；v 急性作用定向障碍和意识混浊。v 透析的慢性作用有记忆损害、抑郁、猜疑和v 明显的精神病性症状。v三、呼吸系统疾病62v病例摘要v 李某，女，35岁，已婚，工人，因反复腰痛、v 血尿、蛋白尿、浮肿12年，伴头晕、头痛，v 纳差、无力、精
30、神萎靡，皮肤搔痒6月；v 病情加重，伴恶心、呕吐、焦躁不安10天于v 1987年2月入院。例五四尿毒症63v患者于1975年起出现双侧腰部疼痛，发现肉眼v血尿，小便次数增多，眼睑及下肢轻度浮肿，v无畏寒、发热，在当地医院检查，发现尿内蛋v白(+)，红细胞(+)，诊断为“肾小球性肾炎”，v经中、西药治疗，病情好转，但以后时有反复v去年8月起，又出现全身浮肿，同时伴有恶心，v呕吐、纳差、无力、头昏、头痛、夜间少睡、v白天精神萎靡、焦躁不安、周身皮肤搔痒等症v状64v9月中旬突然鼻腔出血，乃又住人当地医院，当v时实验诊断检查血浆尿素氮70mg，尿蛋白v(+)，诊断为“慢性肾盂肾炎，慢性肾功能不v全”
31、，给予低蛋白饮食及其他药物和对症治疗，v症状减轻，但未能完全消除。数月来患者焦虑v不安，情绪抑郁，夜不能眠，白天却昏昏欲睡，v记忆力及理解力下降10天前开始恶心、呕吐v和头痛加剧，时时呻吟和自语，总说自己就要v死了，反复辗转不安，乃来我院求治。65v体查：体温36，脉搏72次分，呼吸16次分，v血压160100mmHg神清。慢性病容，贫血外v貌。颜面及双下肢明显浮肿，皮肤无出血点或瘀v斑。浅淋巴姑不肿大。肺音清晰。心界略向左下v方扩大，心尖区可闻及级收缩期吹风性杂音，v无震颤，心律齐。腹干软，肝脾未扪及，双肾区v无叩痛，无腹水征，肋脊角无压痛，肠鸣音正v常。四肢运动自如，四肢末梢端浅感觉减退，
32、双v膝反射迟钝，骡反射未获，无病理征。66v精神状况：定向力尚可，思维有条理，情绪倾v向抑郁，记忆及理解判断力均较差无妄想或v幻觉实验室检查：常规检查：血红蛋白55g，v白细胞14000mm3，中性80。尿比重1.016，v尿蛋白(+)，尿内白细胞01HP，红细胞1vHP，无管型。67v 血生化检验： 钾2.7mEqL， 钠 125mEqL，v 氯化物90mEqL，C02结合力38.1容积尿v 素氮1337mg，(正常值：820mg)，肌酐v 12.8mg(正常值：0114mg)，内生肌v 酐清除率12.8ml分(正常值：80150ml分)。68v入院后给予低蛋白饮食，纠正电解质及酸硷失v衡，
33、抗感染，口服透析粉，及一般对症处理，v病情有恶化趋势，除仍有烦躁、无力、头昏、v头痛，恶心，呕吐等症状外，并出现胸闷，气v促体查发现心率增快，90次分，有心包摩擦v音，血压上升达180100mmHg，呕吐次数增v多，尿量逐渐减少，给予速尿(最高剂量达v600mg日)利69v尿，每日尿量仅300ml左右：入院第10天血生化v检验结果为：尿素氮123.2mg，肌酐17.9mg，v内生肌酐清除率2.6ml分，C02结合力22.4容积v患者此时除睡眠不佳、烦躁不安外，神志尚v清。于住院的第11天开始施行血液透析治疗，每v周2次，每次透析36小时。在进行第二次透析v达4小时时，患者出现显著的烦躁不安，挣
34、扎70v应，遇阻拦，即挣扎、反抗，甚至拳打脚蹋。v不认识人，处于一种精神错乱状态。经过4小时v仍无缓解趋势，给肌肉注射氟哌啶醇5mg,患者v不久即安静入睡，次晨醒来，除仍有些焦躁不v安外，神志已基本清楚。三天后继续进行血液v透析，调整了透析液含量及透析速度进行得尚v为顺利经5次透析后，血尿素氮降至27.1mg，v尿量有所增加， 24小时达600ml，恶心、呕吐v减轻，但血压仍高，波动在180-210/100-v120mmHg之间。在第8次透析过程中，患者诉v头痛无其他不适71v次晨头痛加剧，并出现呕吐说话口齿不清，v当时测得血压为230120mmHg，不久即发生v间歇性四肢抽搐及神志不清。眼底检查见视乳v头边缘模糊，视网膜可见少量散在出血点经v降压及抗痉挛处理后，抽搐停止，5小时后意识v障碍逐渐转浅，次日意识恢复四肢运动自如。v以后又进行透析治疗共达12次，病情无明显变v化，家属自动要求出院。
