1、 2016年第四季度护理查房年第四季度护理查房大面积脑梗塞护理大面积脑梗塞护理主要内容 1脑梗塞的定义 2病因及临床表现 3病史简介 4体格检查（病房） 5辅助检查 6护理诊断（存在护理问题） 7护理措施 8总结与讨论定义 大面积脑梗塞是由脑动脉主干阻塞所致，CT呈现大片状低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大，临床上除表现脑梗塞的一般症状外，还伴有意识障碍及颅内压增高。 。病因及临床表现 【病因病因】 颅外其他部位病变形成栓子，随血流进入颅内动脉，使血管颅外其他部位病变形成栓子，随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞引起脑缺血、脑软化，造成脑局部急性血流中断，出现腔急性闭塞引起脑
2、缺血、脑软化，造成脑局部急性血流中断，出现相应的神经系统症状与体征，常出现偏瘫、失语。相应的神经系统症状与体征，常出现偏瘫、失语。 【临床表现临床表现】 1. 任何年龄均可发病，风湿性心脏病引起者以中青年为任何年龄均可发病，风湿性心脏病引起者以中青年为多，冠心病及大动脉病变引起者以中老年居多。多，冠心病及大动脉病变引起者以中老年居多。 2. 通常发病无明显通常发病无明显诱因，安静与活动时均可发病，以活动中发病多见。起病急骤是本诱因，安静与活动时均可发病，以活动中发病多见。起病急骤是本病的主要特征。在数秒钟或很短的时间内症状发展至高峰。多属完病的主要特征。在数秒钟或很短的时间内症状发展至高峰。多
3、属完全性卒中，个别病人可在数天内呈阶梯式进行性恶化，为反复栓塞全性卒中，个别病人可在数天内呈阶梯式进行性恶化，为反复栓塞所致。所致。 3. 常见的临床症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障常见的临床症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍常较轻且很快恢复。严重着可突起昏迷、全碍、失语等，意识障碍常较轻且很快恢复。严重着可突起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。病史简介 患者，男，患者，男，6767岁，因头晕后跌倒致神志不清半天于岁，因头晕后跌倒致神志不清半天于2016-11-12016-11-1入院入院
4、入院时神志呈中度昏迷，双侧等圆瞪大直径约入院时神志呈中度昏迷，双侧等圆瞪大直径约3.0mm3.0mm，对光反射迟钝，对光反射迟钝，GCSGCS评分评分4 4分，脑分，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏症阳性。右眉弓及上唇各有一长约膜刺激征阴性，双侧巴氏症阳性。右眉弓及上唇各有一长约3cm3cm裂伤，院前已缝合测裂伤，院前已缝合测T T、P P、R R正常正常BP148/89mmHgBP148/89mmHg。急诊。急诊CTCT提示提示: :双侧基底节到放射冠多发脑梗塞，右颞顶硬膜下双侧基底节到放射冠多发脑梗塞，右颞顶硬膜下积液，脑萎缩。积液，脑萎缩。 入院后予完善相关入院处理治疗后转入院后予完善相关入院处
5、理治疗后转NSICUNSICU继续治疗。于继续治疗。于1111月月9 9日由日由NSICUNSICU转出，神志转转出，神志转浅昏迷，双侧等圆等大直径约浅昏迷，双侧等圆等大直径约,2.0mm,2.0mm，对光反射迟钝，对光反射迟钝，GCSGCS评分评分7 7分。患者留置胃管、分。患者留置胃管、气管套管、尿管固定通畅。患者痰多，予及时吸出。四肢凹陷性水肿。转出后予心电气管套管、尿管固定通畅。患者痰多，予及时吸出。四肢凹陷性水肿。转出后予心电监护、吸氧等处理。告病重监护、吸氧等处理。告病重, ,按医嘱予药物治疗：按医嘱予药物治疗：丙戊酸钠（抗癫痫）尼莫地平注射液（改善脑循环丙戊酸钠（抗癫痫）尼莫地平
6、注射液（改善脑循环增加脑的缺血耐受力增加脑的缺血耐受力 ）醒脑静、胞）醒脑静、胞二磷胆碱、曲克芦丁脑蛋解水解物、盐酸纳美芬（营养脑神经、通血管）注射用多索二磷胆碱、曲克芦丁脑蛋解水解物、盐酸纳美芬（营养脑神经、通血管）注射用多索茶碱（平喘）茶碱（平喘） 可必特雾化（化痰）注射用头孢噻可必特雾化（化痰）注射用头孢噻 钠（抗感染）物理治疗：气压治疗钠（抗感染）物理治疗：气压治疗（预防静脉血栓形成）机械排痰。现患者神志呈浅昏迷，双侧等圆等大直径约（预防静脉血栓形成）机械排痰。现患者神志呈浅昏迷，双侧等圆等大直径约,2.0mm,2.0mm，对光反射迟钝，对光反射迟钝，GCSGCS评分评分6 6分。分。
7、BrdenBrden压疮风险评分压疮风险评分1010分，为重度危险，分，为重度危险，MorseMorse跌倒风险跌倒风险评估评估6060分，高跌倒风险，均予相应护理措施。分，高跌倒风险，均予相应护理措施。 DVTDVT评分评分1010分，低危险。营养风险筛查：分，低危险。营养风险筛查：3 3分，患者有营养不良风险，需要营养支持治疗。分，患者有营养不良风险，需要营养支持治疗。13/1113/11最近实验室检查：白细胞：最近实验室检查：白细胞：17.05 109/L 17.05 109/L ，C C反应蛋白：反应蛋白：200200mg/L mg/L ，血红蛋白：，血红蛋白：114g/l114g/l
8、，总蛋白：，总蛋白：61.7g/L61.7g/L，白，白蛋白蛋白25.9g/L,25.9g/L,已提醒主管医生予以关注。已提醒主管医生予以关注。17/1117/11 C反应蛋白反应蛋白 59.57(mg/L)，白细胞计，白细胞计数数 13.79(109/L)，血红蛋白，血红蛋白 113(g/L)；总蛋白；总蛋白 58.7(g/L)白蛋白白蛋白 24.3(g/L)；钾；钾 3.94(mmol/L)，钠，钠 145(mmol/L)。13/11 11:1013/11 11:10接放射科电话报危急值：大面积脑梗接放射科电话报危急值：大面积脑梗塞，报告主管医生予对症处理。患者近塞，报告主管医生予对症处理
9、。患者近4 4天解黄褐色烂便，量少，已报告主管医生，未天解黄褐色烂便，量少，已报告主管医生，未予特殊处理。予特殊处理。16/11 16/11 按医嘱予按医嘱予行纤维支气管镜检查。行纤维支气管镜检查。17/1117/11患者家属诉晚上至今解水样患者家属诉晚上至今解水样烂便烂便6-7次，量少，报告主管医生，按医嘱予粪便常规检查，结果未出，排查肠炎可能。次，量少，报告主管医生，按医嘱予粪便常规检查，结果未出，排查肠炎可能。一周体温波动在：一周体温波动在：37.5C38.6C。辅助检查 头部CT检查：13/11与1/11旧片对比 双侧额顶叶大面积脑梗塞（新增）其余同前 胸部CR检查：（考虑老年心肺改变
10、） 双下肢动静脉彩超：（结果：无明显异常） 护理诊断（存在护理问题） 1清理呼吸道低效-患者气管切开，痰液较多。 2肺部感染-与长期卧床有关 3知识缺乏- 4有失禁性皮炎的危险有失禁性皮炎的危险与腹泻有关与腹泻有关 5潜在并发症：泌尿系统感染与留置尿管有关 6有深静脉血栓形成的危险：与长期卧床，静脉壁有深静脉血栓形成的危险：与长期卧床，静脉壁损伤、血液高凝状态、血流缓慢有关损伤、血液高凝状态、血流缓慢有关 7皮肤完整性受损的危险-与长期卧床、意识障碍、与长期卧床、意识障碍、营养不足营养不足有关有关1感染1、注意生命体征的变化，尤其是心率。2、低热时，可予患者鼻饲或嘱患者多喝温开水，予温水擦浴。
11、3、38.5c以上应给予物理降温、必要时应用冬眠低温疗法或者使用亚低温治疗仪。4、观察血常规、血培养结果，必要时应用抗生素治疗或应用糖皮质激素类药物。5、病人大汗淋漓时，及时协助家属或患者擦拭和更换衣服，避免受凉。6、帮助或协助患者翻身排背，抬高床头30-45，减少坠积性肺炎的发生7、按需吸痰，鼻饲前吸痰，鼻饲后抬高床头60避免发生误吸，增加吸入性肺炎的发生 2清理呼吸道低效1、保持环境舒适、安静，室温维持在18-2，湿度维持在50%-60%，开窗通风30min（可达到置换室内空气的目的）。 2、尽量少对着空调吹风，减轻患者气道水分丢失情况。3、按需吸痰、加强翻身拍背，及时清除呼吸道的分泌物。
12、 4、遵医嘱予雾化吸入，严格执行查对制度，遵守消毒隔离原则，氧流量调至6-8L/min，（氧气湿化瓶内勿防水，以免液体进入雾化器内稀释药液）。5、呼吸机湿化器温度为37，保证能起到呼吸道的作用。6、有人工气道的患者痰液较为粘稠时，可用无菌注射器向气道注射2-5ml无菌的生理盐水，起到稀释痰液的作用。7、鼓励并指导清醒患者有效咳嗽及咳痰，昏迷患者可进行机械辅助排痰 。 -人民卫生出版社基础护理学及人民军医出版社护理学分册3知识缺乏 1告知家属脑卒中的康复是一个漫长的过程，有效地坚持决定预后的生存质量 2用药指导：说明用药的剂量、用法和副作用。 3营养指导：进食低盐、低脂肪、高蛋白食物，适当的水果
13、蔬菜、健脑食材，如核桃、芝麻等 4功能锻炼：及早床上功能锻炼，避免并发症的发生，帮助患者可以回归社会4失禁性皮炎的危险 1患者解大便后及时清洁，保持肛周皮肤干爽。 2指导家属使用湿纸巾清洁，避免用毛巾大力摩擦。 3勿用成人纸尿裤包裹，应用透气性强的垫巾 4每次清洁肛周皮肤后应予茶籽油外涂，保护皮肤黏膜。5潜在并发症：泌尿系统感染 1、留置尿管要保持引流通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落。要保证引流位置正确，可 以固定在床边或轮椅旁，引流管、集尿袋不能接触地面以防污染。2、封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连接处，并定期更换引流管和集 尿袋，置管 1 周以内集尿袋更换 1 次为宜，若有
14、尿液性状、颜色改变，须每天更换。 3、长期留置导尿者应定期更换导尿管，普通导尿管一周更换一次，硅胶导尿管一月更换 一次。 4、防止尿液逆流，及时排放尿液，一般每日排放 2 次。每次放尿后应用酒精棉球消毒储 尿袋放尿口，然后拧紧。要防止尿液中尿盐堵塞尿管，病人翻身、下床、搬动时，尿 袋不得高于耻骨联合（膀胱水平）处。5、当有血块、黏液或尿液浑浊导致阻塞时，可用生理盐水进行膀胱冲洗。 6、尽可能缩短留置导尿的时间。7、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。8、遵医嘱与会阴抹洗bid。9、留置尿管的清醒患者，应嘱其多饮水。 -人民卫生出版社基础护理学及人民军医出版社护理学分册6有深静脉血栓形成的危
15、险1、抬高患肢，卧床休息2、穿弹力袜和间歇性腿部充气压迫法（气压治疗）。3、若出现深静脉栓塞，患肢疼痛时，禁止热敷、按摩患肢，以防血栓脱落。4、密切观察四肢的周径；出现栓塞时观察患肢疼痛的时间、部位、程度、动脉搏动、皮温等。 5、饮食方面：进食低脂、富含纤维素的食物，保持大便通畅，尽量 避免因排便困难，引起腹压升高而影响下肢静脉回流。 6、注意检验方面的结果：血液D-二聚体（纤维蛋白复合物溶解的降解产物;D-二聚体升高）。 7、做了深静脉栓塞术后的病人，患肢抬高20-30，膝关节微屈，可行足背伸屈运动，可鼓励下床活动，避免穿过紧腰带和紧身衣物。7有皮肤受损的危险1、Q2h翻身，保持床单元整洁无
16、碎屑、无异物。 2、指导家属或协助患者大小便，及时清理粪便，避免潮湿，减少排泄物对皮肤的刺激。定期给患者用温热水擦拭身体。3、鼓励、协助病人增加活动量：尽可能避免给病人使用约束带及镇静剂，鼓励及协助患者进行肢体功能锻炼；鼓励病人及早下床活动，促进静脉回流，起到预防压疮的作用。 4、 予上气垫床，翻身时应用翻身枕。5、 增加患者的营养，给予病人高蛋白、高维生素的饮食；水肿的患者应限制水和盐的摄入。6、 禁止拖拉病人，局部皮肤可擦拭润滑剂以保护，润滑皮肤。7、保护骨隆突处和支持身体空隙处。 -人民卫生出版社基础护理学总结与讨论 总结：全面贯切优质护理服务14条，落实优质护理服务内涵，达到优质护理服务目标，提高护理工作水平，促进健康！提高满意度！ 讨论:神经外科：李燕婷 2016年11月17日
