1、一、女性盆底组织解剖及功能一、女性盆底组织解剖及功能 女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，尿道、阴道和直肠则经此贯穿而出。盆底组织承托并尿道、阴道和直肠则经此贯穿而出。盆底组织承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器于正常位置。保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器于正常位置。 盆底前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨，两侧为耻盆底前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。盆底由外层、中层和骨降支、坐骨升支及坐骨结节。盆底由外层、中层和内层共三层组织构成。外层为浅层筋膜与肌肉；中层内层共三层组织构成。外层为浅层筋膜与肌肉；中层即泌
2、尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成；内层为盆底最坚韧的一层，由肛提肌及筋膜所组成；内层为盆底最坚韧的一层，由肛提肌及筋膜所组成。盆底肌肉是维持盆底支持结构的主要成分，在组成。盆底肌肉是维持盆底支持结构的主要成分，在盆底肌肉中，肛提肌起着最为主要的支持作用盆底肌肉中，肛提肌起着最为主要的支持作用。二、盆底功能障碍性疾病二、盆底功能障碍性疾病 盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持以维持盆腔器官的正常支持系统，其互相作用和支持以维持盆腔器官的正常位置。盆底功能障碍，
3、又称盆底缺陷或盆底支持组织位置。盆底功能障碍，又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛，是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔脏松弛，是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。器移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。l子宫脱垂l张力性尿失禁l膀胱膨出l直肠膨出l阴道顶端脱垂 目前国外多用盆腔器官脱垂定量分期法（目前国外多用盆腔器官脱垂定量分期法（POP-QPOP-Q）。）。此分期此分期系统是分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的系统是分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2 2个解剖个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。与处女膜指示点与处女
4、膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。与处女膜平行以平行以0 0表示，位于处女膜以上用负数表示，处女膜以下则用表示，位于处女膜以上用负数表示，处女膜以下则用正数表示。阴道前壁上的正数表示。阴道前壁上的2 2个点分别为个点分别为AaAa和和BaBa点。阴道顶端的点。阴道顶端的2 2个点分别为个点分别为C C和和D D点。阴道后壁的点。阴道后壁的ApAp、BpBp两点与阴道前壁两点与阴道前壁AaAa、BaBa点是对应的。另外包括阴裂点是对应的。另外包括阴裂( (gh)gh)的长度，会阴体（的长度，会阴体（pbpb）的长度，的长度，以及阴道的总长度（以及阴道的总长度（TVLTVL）。）。测量值均为厘米表
5、示。测量值均为厘米表示。 阴裂的长度（阴裂的长度（ghgh）为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离。为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离。 会阴体的长度（会阴体的长度（pbpb）为阴裂的后端边缘到肛门中点距离。为阴裂的后端边缘到肛门中点距离。 阴道总长度（阴道总长度（TVLTVL）为总阴道长度。为总阴道长度。 POP-QPOP-Q通过通过3 33 3格表记录以上各测量值，客观地反映盆腔器官脱垂变化的各格表记录以上各测量值，客观地反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体数值。个部位的具体数值。盆腔器官脱垂评估指示点（盆腔器官脱垂评估指示点（POP-QPOP-Q）指示点指示点内容描述内容描述范围范围Aa
6、Aa阴道前壁中线距处女膜阴道前壁中线距处女膜3 3cmcm处，处，相当于尿道膀胱沟处相当于尿道膀胱沟处3 3至至3 3cmcm之间之间BaBa阴道顶端或前穹窿到阴道顶端或前穹窿到AaAa点之间点之间阴道前壁上段中的最远点阴道前壁上段中的最远点在无阴道脱垂时，此点位于在无阴道脱垂时，此点位于3 3cmcm，在子宫切除术后阴道完全外翻时，在子宫切除术后阴道完全外翻时，此点将为此点将为TVLTVLC C宫颈或子宫切除后阴道顶端所宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端处的最远端TVLTVL至至TVLTVL之间之间D D有宫颈时的后穹窿的位置，它有宫颈时的后穹窿的位置，它提示了子宫骶骨韧带附着到近提示了子
7、宫骶骨韧带附着到近端宫颈后壁的水平端宫颈后壁的水平TVLTVL至至TVLTVL之间或空缺（子宫之间或空缺（子宫切除后）切除后）ApAp阴道后壁中线距处女膜阴道后壁中线距处女膜3 3cmcm处，处，ApAp与与AaAa点相对应点相对应3 3至至3 3cmcm之间之间BpBp阴道顶端或后穹窿到阴道顶端或后穹窿到ApAp点之间点之间阴道后壁上段中的最远点，阴道后壁上段中的最远点，BpBp与与ApAp点相对应点相对应在无阴道脱垂时，此点位于在无阴道脱垂时，此点位于3 3cmcm，在子宫切除术后阴道完全外翻时，在子宫切除术后阴道完全外翻时，此点将为此点将为TVLTVL分度分度 内容内容0无脱垂无脱垂 A
8、a、Ap、Ba、Bp均在均在3cm处，处，C、D两点在阴道总长两点在阴道总长度和阴道总长度度和阴道总长度2cm之间，即之间，即C或或D点量化值点量化值TVL2cm 脱垂最远端在处女膜平面上脱垂最远端在处女膜平面上1cm，即量化值即量化值1cm 脱垂最远端在处女膜平面上脱垂最远端在处女膜平面上1 1cmcm，即量化值即量化值1 1cmcm，但但1 1cmcm 脱垂最远端超过处女膜平面脱垂最远端超过处女膜平面1cm，但阴道总长度但阴道总长度2cm，即即量化值量化值1cm，但但TVL2cm 下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端即宫颈或阴道残端脱垂超过或下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端即宫颈或阴道残端脱垂超过
9、或阴道总长阴道总长2cm，即量化值即量化值TVL2cm 盆腔器官脱垂分度（盆腔器官脱垂分度（POP-Q分类法）分类法） （注：分期应在向下用力屏气时，以脱垂完全呈现出来时的最远端部位计算。应针（注：分期应在向下用力屏气时，以脱垂完全呈现出来时的最远端部位计算。应针对每个个体先用对每个个体先用3 33 3表格量化描述，再进行分期。为了补偿阴道的伸展性及内在测表格量化描述，再进行分期。为了补偿阴道的伸展性及内在测量上的误差，在量上的误差，在0 0和和度中的度中的TVLTVL值允许有值允许有2 2cmcm的误差）的误差） 除以上解剖学分期，还应建立一套标除以上解剖学分期，还应建立一套标准准有效的有效
10、的描述因盆腔器官膨出引起功能症状的程度分级，描述因盆腔器官膨出引起功能症状的程度分级，手术前后分别询问病人泌尿系症状、肠道症状、手术前后分别询问病人泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等症状，才能更精确地评价盆腔器官性生活情况等症状，才能更精确地评价盆腔器官的功能及手术效果。的功能及手术效果。诊断诊断 根据病史及检查所见容易确诊。妇科检查前，应根据病史及检查所见容易确诊。妇科检查前，应嘱咐患者向下屏气或加腹压（咳嗽），判断子宫脱垂嘱咐患者向下屏气或加腹压（咳嗽），判断子宫脱垂的最重程度，并予以分度。同时注意有无溃疡存在，的最重程度，并予以分度。同时注意有无溃疡存在，其部位、大小、深浅、有无感染等。
11、并嘱患者在膀胱其部位、大小、深浅、有无感染等。并嘱患者在膀胱充盈时咳嗽，观察有无溢尿情况，即压力性尿失禁情充盈时咳嗽，观察有无溢尿情况，即压力性尿失禁情况。并注意子宫颈的长短，做宫颈细胞学检查。如为况。并注意子宫颈的长短，做宫颈细胞学检查。如为重度子宫脱垂，可触摸子宫大小，将脱出的子宫还纳，重度子宫脱垂，可触摸子宫大小，将脱出的子宫还纳，做双合诊检查子宫两侧有无包块。还应注意阴道前壁做双合诊检查子宫两侧有无包块。还应注意阴道前壁及后壁膨出程度，肛门检查了解直肠疝囊与视诊是否及后壁膨出程度，肛门检查了解直肠疝囊与视诊是否吻合。双合诊检查泌尿生殖裂隙宽松情况及肛提肌损吻合。双合诊检查泌尿生殖裂隙宽
12、松情况及肛提肌损伤和松弛程度。伤和松弛程度。 传统手术方式传统手术方式曼氏手术（曼氏手术（manchester手术）；手术）；经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术 ；阴道封闭术阴道封闭术 ；主主. .骶韧带短缩骶韧带短缩; ; 国内统计远期复发率国内统计远期复发率20%-50%20%-50%l减轻症状l恢复正常分腔解剖结构l纠正泌尿道.肠道.性功能障碍l获得远期疗效l维持(Retain)l重建结构(Reconstructon)l替代(Replacmeet) Three Rl患者年龄l缺损部位l缺陷程度l性生活要求l生育要求l经济条件l1 .阴道前壁修补术l2 .
13、经阴道旁修补术l3 .阴道前壁修补术加网片修补术l4 .经闭孔阴道前壁加网片修补术 A-IVSl5 .耻骨后膀胱颈悬吊术 Burchl6 .耻骨后尿道旁固定术 MMKl7 .尿道旁筋膜折叠缝合术 kelll8 .尿道中段无张力吊带术 TVT TOT TVT-Al经阴道后路悬吊术IVSl骶棘韧带固定术SSLFl髂尾肌筋膜固定术l子宫骶骨悬吊术SCl后穹隆成型术l阴道完全闭锁术l阴道后壁修补术l肛提肌缝合术l加用网片的阴道后壁修补术l阴道后壁桥式缝合l全阴道网片-常用的Prolift网片l疗效不佳l器官损伤l网片排异.外露和侵蚀l感染l其它疾病引起的并发症l伤口感染 l网片网孔致密l细菌藏匿l弹性不足机体排异或过敏体质l性活动恢复过早l分离阴道黏膜局部过薄血供差l最常见并发症:网片侵蚀和感染4.6%l预防:l 网片于无张力状态可降低侵蚀率l避免感染措施l 术前 应用抗生素l 无菌操作l 术中避免用永久性丝线l 术中避免穿透阴道黏膜
