1、2022-3-311第第8章章 妊娠及哺乳期妇女临床用药妊娠及哺乳期妇女临床用药2022-3-312提要提要妊娠期妇女的用药妊娠期妇女的用药n母体药动学特点、胎盘转运及代谢、胎儿药动学n妊娠期合理用药哺乳期妇女的用药哺乳期妇女的用药n药物经母乳的转运、哺乳期妇女用药2022-3-313妊娠期妇女的用药妊娠期妇女的用药据报道在孕妇中：据报道在孕妇中： 医师处方用药医师处方用药 82% 自行购药服用自行购药服用 65% 至少用过至少用过1种以上的药物种以上的药物 92% 用过用过10种以上的药物种以上的药物 4%2022-3-314母体药动学母体药动学 吸收吸收 Tmax ，Cmax 胃酸减少，胃
2、排空延迟； 肠蠕动减慢、减弱； 妊娠早期呕吐2022-3-315血容量增加35%50%体液总量平均增加约8000 ml血浆白蛋白减少，内分泌激素增多母体药动学母体药动学 分布分布游离药物 ， Vd ，药效2022-3-316增加肝血流孕激素增加母体药动学母体药动学 生物转化生物转化增加药物代谢增加主要经代谢消除的药物清除率继续用药药理作用减少；要求增加剂量2022-3-317增加肾血流、肾小球滤过率母体药动学母体药动学 排泄排泄增加药物清除率对由肾清除的药物药理作用减弱，要求增加剂量2022-3-318胎盘的药物转运与代谢胎盘的药物转运与代谢胎盘（羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜）胎儿与一般生物膜相似
3、被动扩散膜孔滤过易化扩散主动转运胞饮作用药物的脂溶性、分子质量、离子化程度、与蛋白结合力和结合率，胎盘的结构、功能状态和血流量等。胎盘也具有一定的代谢功能2022-3-319胎儿的药物动力学特点胎儿的药物动力学特点 吸收羊水肠道循环首过效应分布 消除肝、脑 肝、肾2022-3-3110妊娠妇女的合理用药妊娠妇女的合理用药 孕妇胎儿胎盘妊娠妇女药动学胎儿药动学致畸作用药药 物物体体 外外2022-3-3111药物致畸胎作用药物致畸胎作用偶然发现促进了药物的致畸胎研究： 在妊娠期间，对骨盆X线照射能致畸形婴； 1940年在澳大利亚，随着轻症病毒性风疹流行，生 出大量瞎和聋的婴儿； 19601962
4、年应用反应停作为镇静剂及止吐剂，在 人群中大规模地产生畸形胎儿。 以汉堡大学儿科为例：19491959年，未见1例短肢畸形； 1959年，1例；1960年，3例；1961年，154例2022-3-3112药物致畸必须具备的条件药物致畸必须具备的条件 (伊藤1973年） 1. 所产生的畸形是少见的、奇特的； 2.母体用药时间与胎儿器官畸形的时间相吻合； 3.胎儿畸形与母体所患某些疾病之间的关系可能性极小； 4. 文献有同样资料报道； 5.动物实验证实药物与胎儿畸形有关。FDA关于药物对胎儿危险度的分类关于药物对胎儿危险度的分类类别 临床对照观察 动物致畸试验 举例A 未见胎儿损害 未见胎仔损害
5、维生素CB 缺乏资料 未见胎仔损害 青霉素B 未能证实胎损 对胎仔有损害 磺胺C 缺乏资料 对胎仔有损害 利福平C 缺乏资料 缺乏资料 喹诺酮类D 有损害报道 乙胺嘧啶X 已证实有胎儿损害 四环素2022-3-3114药物作用与胎儿发育阶段的关系药物作用与胎儿发育阶段的关系n胚囊期胚囊期( (受精后受精后2 2周内周内) )n此期受精卵分裂，胚泡形成，并形成内外二胚层，此时药物对胚囊是“全全”或或“无无”的影响。的影响。n“全”是指有害药物损伤整个胚囊或部分胚囊细胞，致使胚囊死亡，并被母体吸收或流产；“无”指有害药物并未损害胚囊或虽然损害部分胚囊细胞，但由于此期的未分化胚囊细胞在功能上具有潜在
6、的多向性，可以补偿或修复少量被损伤的细胞，并不留下远期后果。n此期是有害药物并不引起畸形发生，故称为不易感期。不易感期。2022-3-3115药物作用与胎儿发育阶段的关系药物作用与胎儿发育阶段的关系n胚胎期胚胎期( (受精后第受精后第3 38 8周周) )n此期为细胞和组织分化期。三个胚层高度分化形成各器官原基时。n此期由于胚胎细胞已失去多向性，开始定向发育，因而不易通过细胞分化的代偿来修复，一旦受到有害药物的作用，极易发生形态上的异常，导致畸形发生，故称为致畸高度易感期致畸高度易感期。2022-3-3116药物作用与胎儿发育阶段的关系药物作用与胎儿发育阶段的关系n胎儿期胎儿期( (受精后第受
7、精后第9 93838周周) )n此期大多数器官分化已基本完成，胎儿生长和发育迅速,各主要器官功能进一步完善,药物一般不再导致畸形，但少数器官如中枢神经系统、生殖器官因分化尚未完成，故仍有可能出现形态上的异常。n主要导致生理功能缺陷及发育迟缓、出生低体重或生后行为发育异常等，并且某些障碍可能直至青春期才会表现出来。 n此期称为敏感期。敏感期。肯定有致畸作用的药物 可能有致畸作用的药物2022-3-3119孕妇用药原则 对可用可不用的药物一律不用，对可用可不用的药物一律不用，包括对不断涌向市场的新药在未弄清楚其是否有致畸作用前，孕妇不应随便使用，尤其是妊娠前12周之内更要慎重。 必须用药时：应在同
8、类药物中尽可能选择毒性小或不易通过胎盘的药物，其用药剂量亦应尽可能减少用药剂量亦应尽可能减少；单药有效的避免联合用药。单药有效的避免联合用药。 孕妇用药后应当密切观察胎儿在宫内的发育情况，有问题时，以便及时采取措施。2022-3-3120妊娠期常用药物妊娠期常用药物n抗菌药抗菌药 青霉素类、氨基苷类、四环素、磺胺类青霉素类、氨基苷类、四环素、磺胺类n强心苷类和抗心律失常药强心苷类和抗心律失常药 大多数是安全的，如地高辛、利多卡因大多数是安全的，如地高辛、利多卡因n抗高血压药抗高血压药 普萘洛尔较安全，但哌唑嗪缺乏资料避免应用普萘洛尔较安全，但哌唑嗪缺乏资料避免应用n抗惊厥药抗惊厥药 水合氯醛较
9、安全，硫酸镁应掌握剂量并进行监测水合氯醛较安全，硫酸镁应掌握剂量并进行监测n平喘药平喘药 氨茶碱属氨茶碱属C类，特布他林属类，特布他林属B类，肾上腺皮质激素应及时停药类，肾上腺皮质激素应及时停药n降血糖药降血糖药 胰岛素胰岛素 n止吐药止吐药 应选用应选用B类药，如哌嗪类衍生物美可洛嗪、赛克利嗪类药，如哌嗪类衍生物美可洛嗪、赛克利嗪n维生素维生素A、D、E 不宜过多，防止过量不宜过多，防止过量2022-3-3121妊娠期常用药物妊娠期常用药物抗感染药物抗感染药物2022-3-3122。妊娠期常用药物妊娠期常用药物抗生素抗生素2022-3-3123妊娠期常用药物妊娠期常用药物抗真菌药抗真菌药 2
10、022-3-3124妊娠期常用药物妊娠期常用药物抗寄生虫病药抗寄生虫病药2022-3-3125妊娠期常用药物妊娠期常用药物强心和抗心律失常药强心和抗心律失常药 2022-3-3126妊娠期常用药物妊娠期常用药物抗高血压药抗高血压药2022-3-3127妊娠期常用药物妊娠期常用药物抗惊厥药抗惊厥药 2022-3-3128妊娠期常用药物妊娠期常用药物平喘药平喘药 2022-3-3129妊娠期常用药物妊娠期常用药物降血糖药降血糖药 2022-3-3130妊娠期常用药物妊娠期常用药物止吐药止吐药 2022-3-3131妊娠期常用药物妊娠期常用药物肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素2022-3-3132妊娠期
11、常用药物妊娠期常用药物性激素类药性激素类药2022-3-3133哺乳期妇女临床用药-药物母乳排泄l母体血浆稳态药物浓度：母体血浆稳态药物浓度： 剂量、途径、生物利用度、消除等 l游离型药物浓度梯度：游离型药物浓度梯度：pH或蛋白结合率发生改变，会影响药物游离型的浓度，从而影响血浆到乳汁的转运；l 药物分子大小：药物分子大小：分子越小越易转运;l 血浆与乳汁中的血浆与乳汁中的pH：正常乳汁pH值约为7.08(母体血浆)，弱碱性药物（如红霉素）易在乳汁中排泄，而弱酸性药物（如青霉素）较难排泄。l 药物的脂溶性：药物的脂溶性：乳汁中脂肪含量高于血浆，脂溶性高的药物易于转运到乳汁。 对乳婴有明显影响的药物 对乳婴有轻度影响的药物2022-3-3136哺乳期妇女用药注意事项哺乳期妇女用药注意事项1. 选药慎重，权衡利弊选药慎重，权衡利弊 2适时哺乳，防止蓄积适时哺乳，防止蓄积 3非用不可，选好代替非用不可，选好代替 4代替不行，人工哺乳代替不行，人工哺乳
