1、病史简介l 患者老年男性，患者老年男性，88岁岁l 主诉：主诉：发现血糖高10年，头晕1天l 现病史：现病史：10年前体检时发现血糖高（具体不详），无明显多饮、多尿、多食，无四肢末端指端麻木及感觉异常，未诊治。6年前发现夜尿频，尿中带泡沫，且尿液混浊，口干口苦，视物模糊，自觉斑驳影，双下肢麻凉，遂至我院完善相关检查诊断为“2型糖尿病合并糖尿病肾病型糖尿病合并糖尿病肾病IV期期 糖尿病微循环障碍糖尿病微循环障碍 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变II期期”，给予优泌乐50R联合拜糖平降糖，降蛋白，改善微循环、营养神经、调脂稳斑等综合治疗。目前应用“优泌乐50R
2、早12iu晚10iu，拜糖平2粒tid”降糖，监测血糖水平尚可。2天来头晕昏沉，下肢懒怠无力，遂来我院，门诊测量血压168/110mmHg，以“2型糖尿病 高血压”收入我科，发病来，神志清，精神差，食欲一般，夜眠欠佳，大便干结，夜尿频，尿中带泡沫，体重下降约5kg。l 既往病史：既往病史：患高血压病高血压病病史30年、目前口服“拜新同、安博维、倍他乐克缓释片”降压治疗；多发性脑梗塞15年，冠心病、陈旧性心肌梗死10多年。MAU 2013.11.28 2015.06.15 2015.12.10UAER/ACR 2015年11月1日安博维150mg调整300mg 24H24H尿蛋白定量尿蛋白定量
3、g/24hg/24hUAER ug/minUAER ug/minACR mg/gACR mg/g2013.11.282013.11.281.261.268758752015.06.152015.06.153.423.42237523756526522015.12.102015.12.101.031.03715715743.9743.9050010001500200025002013.11.282015.06.152015.12.1024H尿蛋白定量 g/24hUAER ug/min各学科指南均指出，无论是否伴有各学科指南均指出，无论是否伴有蛋白尿，蛋白尿，RASI均应作为糖尿病患者均应作为糖尿
4、病患者的起始降压用药的起始降压用药2015年ADA糖尿病医疗管理标准高血压伴糖尿病患者的降压治疗中应包括ACEI或ARB。Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219.Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1): S49S57.Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.2013年ESH/ESC高血压管理指南糖尿病患者应优先选择ACEI/ARB作为降压用药。2013年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南糖尿病患者降压治疗推荐使用一种RAS
5、I(ACEI/ARB)，尤其是在伴蛋白尿或微量蛋白尿的情况下。糖尿病慢性并发症糖尿病肾病糖尿病慢性并发症糖尿病肾病 每年都应做肾脏病变的筛检每年都应做肾脏病变的筛检 最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。（有助于发现明显的蛋白尿，以及其他一些非糖尿病肾病，但是会遗漏微量白蛋白尿）（有助于发现明显的蛋白尿，以及其他一些非糖尿病肾病，但是会遗漏微量白蛋白尿） 检测尿液微量白蛋白尿最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只检测尿液微量白蛋白尿最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。如结果异常，则应在需单次尿标本即可检测。如结果异常，则
6、应在3个月内重复检测以明确诊断。个月内重复检测以明确诊断。 微量白蛋白尿：白蛋白微量白蛋白尿：白蛋白/肌酐肌酐 男：男：2.5-25.0mg/mmol(22-220mg/g) 女：女：3.5-25.0mg/mmol(31-220mg/g) 大量白蛋白尿：白蛋白大量白蛋白尿：白蛋白/肌酐肌酐 25.0mg/mmol(220mg/g)（男、女）（男、女） 应每年检测血清肌酐浓度。应每年检测血清肌酐浓度。 确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。 应考虑存在非糖尿病肾病的可能性，特别是在无糖尿病视网膜病变时出现应
7、考虑存在非糖尿病肾病的可能性，特别是在无糖尿病视网膜病变时出现持续性血尿，或者只有轻微的蛋白尿，而血肌酐浓度却相对较高者。持续性血尿，或者只有轻微的蛋白尿，而血肌酐浓度却相对较高者。中华医学会糖尿病学分会 2007糖尿病慢性并发症糖尿病肾病糖尿病慢性并发症糖尿病肾病。 注意检测血清肌酐和血钾的变化，特别在用药初期。注意检测血清肌酐和血钾的变化，特别在用药初期。 应积极治疗高血压，血压目标值应维持在应积极治疗高血压，血压目标值应维持在130/80Hg以下。大量蛋白以下。大量蛋白尿患者血压应控制在尿患者血压应控制在125/75mmHg以下。以下。 通常需要多种降压药联合应用。通常需要多种降压药联合
8、应用。 积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常等。积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常等。中华医学会糖尿病学分会 2007讨论二：讨论二： ARB应用多大剂量？应用多大剂量？组织组织RAAS主要参与组织的修复和结构重塑，主要参与组织的修复和结构重塑，是靶器官损害的重要环节是靶器官损害的重要环节循环RAAS组织RAAS短期作用长期作用血管紧张素通过刺激醛固酮分泌对钠水进行重吸收收缩血管正性肌力作用致心律失常作用肾小球内压增加蛋白尿肾小球硬化血管内皮损害血管重塑动脉粥样硬化心脏肥厚 Am J Cardiol 2002;89(Suppl 1):3-9Ang是介导是介
9、导RAS引起靶器官损害的引起靶器官损害的核心介质核心介质ARB完全彻底阻断完全彻底阻断RAS，发挥器官保护作用发挥器官保护作用 McFarlane SI，et al. Am J Cardiol. 2003 Jun 19;91(12A):30H-37H.有学者推测：有学者推测：ARB的靶器官保护作用的靶器官保护作用依赖于依赖于RAS活性的完全抑制活性的完全抑制尽管ACEI和ARB治疗能够给患者带来益处，但仍有相当一部分患者发生肾脏疾病和死亡。有研究者推测，目前ACEI和ARB肾脏保护作用受到限制的原因是由于不能完全地抑制RAAS的活性。Nephrology. 2010;15:57-60.厄贝沙坦
10、300mg厄贝沙坦150mg安慰剂UAE降低比例 (%) (n=201) (n=195)(n=194) P0.001厄贝沙坦在随访的2年中持续降低白蛋白尿。厄贝沙坦150mg和300mg分别降低T2DM患者UAE达24%和38%，且剂量越大，效果越显著。 N Engl J Med. 2001;345:870-8足剂量厄贝沙坦足剂量厄贝沙坦300mg显著降低糖尿病肾病发生风险达显著降低糖尿病肾病发生风险达70%足剂量厄贝沙坦足剂量厄贝沙坦300mg，正常白蛋白尿正常白蛋白尿*恢复率高达恢复率高达34%正常尿白蛋白尿恢复率厄贝沙坦 300mg厄贝沙坦 150mg对照组P=0.006u IRMA 2
11、研究是一项多中心、前瞻性、随机双盲、对照研究，入选了590例高血压合并2型糖尿病伴微量白蛋白尿患者，随机接受安慰剂、厄贝沙坦150mg或厄贝沙坦 300mg治疗，随访2年，观察患者白蛋白尿变化及糖尿病肾病发生率。* 正常蛋白尿：尿蛋白排泄率 20 ug/min N Engl J Med 2001;345:870-8.足剂量厄贝沙坦足剂量厄贝沙坦300mg显著降低糖尿病肾病发生风险达显著降低糖尿病肾病发生风险达70%未调整的HR（95% CI）P值按基线MAU和治疗后血压调整的HR（95%CI）P值厄贝沙坦 150 vs.对照组0.61（0.34-1.08）0.080.56（0.31-0.99）
12、0.05厄贝沙坦 300 vs. 对照组0.30（0.14-0.61）0.0010.32（0.15-0.65）0.001随访时间（月）研究各组血压控制水平接近一致，且按基线MAU和治疗后血压调整后，厄贝沙坦300mg组仍显著降低显性糖尿病肾病风险达68%，提示使用全剂量的厄贝沙坦，其对肾脏保护作用独立于降压作用以外。N Engl J Med 2001;345:870-8.Diabetes Care 2003;26:3296 3302足剂量厄贝沙坦足剂量厄贝沙坦300mg在停药后仍可继续保护肾脏在停药后仍可继续保护肾脏u 停药1个月后，安慰剂组UAER较基线增高14%，厄贝沙坦150mg组增高1
13、1%；而厄贝沙坦300mg组仍较基线显著降低达47%。* P0.05 MAU仍降低达47%UAER：尿白蛋白排泄率，MAU的测量方法之一对照组厄贝沙坦 150mg厄贝沙坦 300mg2424+1随访时间（月）UAER改变百分比 Pouleur HG. Am J Hypertens. 1997;10(part 2):318S-324S.足剂量足剂量300mg厄贝沙坦，厄贝沙坦，其不良反应并未增加其不良反应并未增加事件发生率（%）安慰剂（n=641）75mg（n=297）150mg（n=561）300mg（n=288） 9个安慰剂对照厄贝沙坦单药治疗的临床试验，汇总了超过2600例高血压患者的资料。研究证实，在所有不同剂量上，厄贝沙坦的不良事件率和中止治疗率与安慰剂相当。*不良事件：包括低血压引起的头晕、头痛、疲乏、水肿、咳嗽、失眠、及低血钾等。总总 结结全剂量ARB（厄贝沙坦）能更有效保护靶器官，而不良事件并未增加。各学科指南均指出，无论是否伴有蛋白尿，RASI均应作为糖尿病患者的起始降压用药大型临床研究证实了ARB对MAU的防治作用
