1、产后出血药物防治产后出血药物防治全球孕产妇现状据世界卫生组织（WHO）统计：每年全球孕产妇死亡人数为：289，000，平均两分钟死亡一例！所有孕产妇中有99%都发生在发展中国家！自1990年以来，全球孕产妇死亡率下降了50%！产后出血仍然是全球孕产妇死亡的首要原因！World Health Organization.World health reportR.Geneva:2014.2产后出血仍然是全球孕产妇死亡的首要原因60.0%50.0%40.5%49.0%45.2%37.0%产科出血妊娠期高血压疾病产后出血占产科出血的80%以上40.0%30.0%20.0%34.2%28.1%27.8%2
2、8.6%27.0%28.2%羊水栓塞产褥感染心脏病肝病13.3%10.0%0.0%11.4%血栓栓塞症其他不详2000200220042006200820092010201120122013Deneux-Tharaux C, Sentilhes L, Maillard F,et al. Effect of routine controlled cord traction as part of the active management of 3the third stage of labour on postpartum haemorrhage: multicentre randomisedc
3、ontrolled trial (TRACOR). BMJ. 2013 Mar 28;346:f1541. doi: 10.1136/bmj.f1541 (Published 28 March 2014 ）20002013年全国三类地区孕产妇死亡率140120西部地区孕产妇死亡率远高于中东部地区！死100亡率80万东部中部1/10604020020002001200220032004200520062007200820092010201120122013西部4全国妇幼卫生监测办公室：全国妇幼卫生监测主要结果分析报告（2014）2008-2012年重庆市孕产妇死亡率趋势图死亡率死亡率（1 1 /
4、 / 1 1 0 0万）万）4 4 0.0. 0 03 3 5.5. 0 03 3 0.0. 0 02 2 5.5. 0 02 2 0.0. 0 01 1 5.5. 0 01 1 0.0. 0 02 2 0 0 0 08 82 2 0 0 0 09 92 2 0 01 1 0 02 20 0 1 1 1 12 2 0 0 1 1 2 2年份年份2 2 1.1. 6 61 1 5 53 35.5. 2 23 3 0.0. 1 12 2 8 8重庆市2010-2012孕产妇死因顺位死因死因顺位顺位1 12 23 34 45 520102010年年死因死因产科出血产科出血妊娠高血压妊娠高血压疾病疾病
5、妊娠合并肺妊娠合并肺部病部病妊娠合并心妊娠合并心脏病脏病羊水栓塞羊水栓塞百分比百分比26.4726.4714.7114.7114.7114.7110.2910.295.885.8820112011年年死因死因产科出血产科出血羊水栓塞羊水栓塞妊娠合并心妊娠合并心脏病脏病妊娠高血压妊娠高血压疾病疾病血栓栓塞性血栓栓塞性疾病疾病百分比百分比28.5728.5712.5012.5012.5012.508.938.938.938.93死因死因产科出血产科出血妊娠高血妊娠高血压疾病压疾病妊娠合并妊娠合并心脏病心脏病羊水栓塞羊水栓塞妊娠合并妊娠合并肝脏疾病肝脏疾病20122012年年百分比百分比24.442
6、4.4417.7817.7815.5615.5611.1111.118.898.89产后出血的定义产后出血胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量500ml胎儿娩出后24 h内剖宫产分娩者出血量1000ml严重产后出血分娩后出血量1000ml难治性产后出血经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措 施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。注：2009年指南（草案）中描述：产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量500 ml。7引起产后出血的常见原因TrombinTraumaTissueTone注1注2注3宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍70%90%10%20%1%四大原因可合
7、并存在，也可互为因果每种原因包括各种病因和高危因素*所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。American College of Obstetricians and Gynecologists8 ACOGpractice bulletin：clinical management guidelines for obstetrician gynecologists number 76 ，October 2006：postpartum hemorrhage Obstet Gynecol，2006，108：1039-1047产后出血的预防预防产后出血是最好的治疗方式！非常重
8、要！非常重要！9(一) 加强产前保健产后出血的预防产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。(二) 积极处理第三产程（1）预防性使用宫缩剂? 预防产后出血最重要的常规推荐措施（2）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带? 控制性牵拉脐带并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用（3）预防性子宫按摩? 预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（预防产后出血（级证据）级证据）。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。1049 卷第9期产后出血预防与
9、处理指南（ 2014）；中华医学会妇产科学分会产科学组；中华妇产科杂志 2014年9月第预防性使用宫缩剂Tip1在积极处理第三产程 3个主要的干预措施中预防性应用宫缩剂是 Ia级证据因此强烈建议在第三产程预防性应用宫缩剂*Cochrane的系统评价表明：与安慰剂相比预防性应用宫缩剂显著减少产后出血的发生率和需要治疗性应用宫缩剂的比率。11产后出血预防与处理指南（ 2014）；中华医学会妇产科学分会产科学组；中华妇产科杂志 2014年9月第49 卷第9期高危产妇预防用药建议Tip2对于具有明显高危因素的产妇如:瘢痕子宫、前置胎盘、巨大儿、多胎妊娠、羊水过多、超龄、多产、胎盘粘连史、中重度贫血 等
10、2014指南建议可直接将强效宫缩剂欣母沛作为第三产程的预防性应用临床经验表明，应用欣母沛越早使用效果越好12产后出血预防与处理指南（ 2014）；中华医学会妇产科学分会产科学组；中华妇产科杂志 2014年9月第49 卷第9期宫缩类药物卡前列素氨丁卡前列素氨丁三醇三醇米索前列醇米索前列醇前列腺素前列腺素卡前列甲酯卡前列甲酯子宫平滑肌子宫平滑肌缩宫素缩宫素兴奋药兴奋药缩宫素缩宫素长效缩宫素长效缩宫素垂体后叶素垂体后叶素麦角生物碱类麦角生物碱类氨基酸麦角生物碱类麦角胺、麦氨基酸麦角生物碱类麦角胺、麦角毒角毒)氨基麦角生物碱（麦角新碱、麦氨基麦角生物碱（麦角新碱、麦角生物碱）角生物碱）13地塞米松、葡
11、萄糖酸钙、垂体后叶素等地塞米松、葡萄糖酸钙、垂体后叶素等国内常用宫缩剂宫缩强度催产素*卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+宫体子宫下段受体饱和剂量限制60U起效速度立即维持时间静滴维持2mg(8支）23min/直接注射立即10min10min2h米索前列醇*卡孕栓卡贝缩宫素+40min1h1h100ug23min*缩宫素+欣母沛具有协同作用 .*米索前列醇会导致非致命性高热，但很罕见。有证据证明，米索前列醇与其他种类促宫缩药物联合使用不能增加对产后出血治疗的有效性，故不建议其与缩宫素联合使用.14缩宫素的特点用法特点注意事项10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后1020U加入500 ml晶体液中静
12、脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250 ml/h，约80 mU/min? 预防和治疗产后出血的一线药物? 相对安全，无明显禁忌症? 作用温和?冷藏保存有受体饱和现象，24h总量控制在6080U以内主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈作用较弱大剂量应用可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用快速静脉注射没有稀释的缩宫素，可导致产妇显著的短暂的低血压、心动过速或心律失常15产后出血预防与处理指南 解读&病案分析；刘兴会，张力，张静；产科诊治指南； 2015年2月卡贝缩宫素-说明书卡贝缩宫素的特点用药指征用法特点用于硬膜外麻醉或腰麻下的选择性剖宫产术后以预防子宫收缩乏力和产后出血剖宫产胎儿娩出后
13、，缓慢地在1分钟内单剂量静脉注射100ug也就是1支，1ml。? 长效缩宫素，半衰期为40min? 在控制择期剖宫产术后出血时效果与缩宫素相当? 安全性也与缩宫素相当? 主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈作用较弱? 有受体饱和现象，单剂量注射无效后不能重复使用，但可以考虑其他子宫收缩药物如欣母沛? 经阴道分娩后给予卡贝缩宫素治疗也没进行适当的研究，其剂量还未确定? 对于急诊剖宫产、全麻下剖宫产，或产妇有明显的心脏病、高血压、凝血疾病或肝、肾和内分泌疾病的情况使用卡贝缩宫素还没有进行研究注意事项17产后出血预防与处理指南 解读&病案分析；刘兴会，张力，张静；产科诊治指南； 2015年2月米索- 说
14、明书18米索前列醇的用药建议给药方法? 在胎儿娩出后立即给予米索前列醇600g口服，直肠给药效果更好。使用条件?RCT（随机对照试验）研究指出，相对于缩宫素，不能提供更多的治疗利益，但不良反应显著增加，因此仅建议在没有缩宫素的情况下使用特别注意? 在国外，米索用于产后出血一直未通过FDA认证19产后出血预防与处理指南 解读&病案分析；刘兴会，张力，张静；产科诊治指南； 2015年2月卡孕栓- 说明书20卡孕栓的用药建议卡前列甲酯栓卡孕栓（15-甲基-PGF2甲酯）预防与治疗1mg，经阴道给药（无菌操作，以免发生继发感染）。腹痛与胃肠道反应较高（一过性），给药不太方便，贴附于阴道前壁下 1/3初
15、，约2分钟（依从性差）。药品储存条件：低于-5。21产后出血预防与处理指南 解读&病案分析；刘兴会，张力，张静；产科诊治指南； 2015年2月甲基麦角新碱-说明书【通用名称】 马来酸甲麦角新碱注射液【所属类别】 化药及生物制品 妇产科用药 子宫平滑肌兴奋药 麦角生物碱类【适 应 症】产后或流产后子宫收缩无力或恢复不佳引起的子宫出血。【规格】注射液：1ml：片剂：0.2mg。【用法用量】 肌内或静脉注射，0.2mg/次，必要时每2h4h注射1次 ，最多注射5次。静注时需稀释后缓慢注入(至少1min)。【注意事项】 哺乳期妇女应用时应权衡利弊，胎儿及胎盘未娩出前禁用。有冠心病、妊娠中毒症及高血压病
16、患者禁用。用药期间不得吸烟，因烟碱（尼古丁）可使本品的血管收缩加剧。遇有低钙血症，本品的效应减弱，应谨慎静注钙盐。安列克-说明书欣母沛产品简介欣母沛产品简介欣母沛各国权威指南推荐2014年产后出血预防与处理指南ACOG产后出血防治指南SOGC产后出血防治指南RCOG产后出血防治指南WHO产后出血防治指南FIGO产后出血防治指南25欣母沛2002 年应上海市妇幼保健处要求引进中国? 2002年作为产房急救必备药物写入年作为产房急救必备药物写入“上上海市助产技术服务基本标准海市助产技术服务基本标准”? 2006年作为产房急救必备药物写入年作为产房急救必备药物写入“成成都市、湖州市助产技术服务基本标
17、准都市、湖州市助产技术服务基本标准”? 2009年作为产房急救必备药物写入年作为产房急救必备药物写入“四四川省、宁波市、温州市助产技术服务基本标准标准”? 2011年进入四川省基药目录? 2011年列入陕西、天津等多个地区的妇产科诊治指南26欣母沛产品信息? 商品名：欣母沛? 通用名：卡前列素氨丁三醇注射液? 规 格：250 ug 1ml/支? 包 装：10支/盒? 储 藏：须冷藏于2-8 ? 保质期：48个月? 生产商：辉瑞制药（美国）27卡前列素氨丁三醇（欣母沛）作用机制PGF2?Ca2+载体抑制腺苷酸环化酶刺激缝隙连接形成子宫平滑肌强而有力地收缩?作为Ca 2载体，提高细胞内 Ca 2浓
18、度增加Ca+通过肌细胞膜的返流量子宫平滑肌协调地收缩促使肌质网库存 Ca+的释出?抑制腺苷酸环化酶阻断cAMP（环磷酸腺苷）形成，增加平滑肌细胞内 Ca 2浓度，引起平滑收缩刺激缝隙连接形成缝隙连接是在两个肌细胞之间的特殊蛋白质结构，可进行电耦联和化学耦联，实现细胞交流PGF2?可直接刺激缝隙连接形成，诱发平滑肌收缩28药代动力学? 起效时间：23分钟（深部肌肉注射）立即（宫体注射）? 作用持续时间：2小时? 代谢? 主要在肝脏代谢，产生六种无活性的代谢产物? 排泄? 由肾脏排泄，前5-10小时排出给药量的80% 24小时完全排出29欣母沛用法用量起始剂量：250?g （1ml）注射部位：自然
19、分娩：深部肌肉 /宫体/宫颈剖宫产：子宫肌层用药间隔：间隔15分钟多次注射根据病情决定总剂量不得超过2mg（8支）用药时机：胎儿娩出后，胎盘娩出前，立即使用3030欣母沛使用体会及建议?产后出血高危产妇：尤其对双胎、羊水过多、前置胎盘等有出血高危因素有出血高危因素的产妇应将欣母沛作为一线预防用药的产妇应将欣母沛作为一线预防用药，与缩宫素同时使用，可取得满意的效果。?预警线：尽快使用，虽然病因不明处理线：病因治疗，配合使用危急线：抢救同时根据情况慎重使用疗效不理想：重复使用、寻找原因、进一步处理?31产后出血预防与处理指南解读&病案分析；刘兴会，张力，张静；产科诊治指南；2015年2月欣母沛防治高危产妇剖宫产术中及术后出血的临床研究；中华妇产科杂志2007，42（9）:577-581产后出血防治需综合评估评估评估行动行动32决策决策Thank you !
