1、 截肢截肢1 一、截肢的概述当肢体遭遇到严重的外伤、感染、肢体坏疽、恶性肿瘤或严重缺血，特别是受累的肢体危急病人的生命时，截肢成为一种不得已不得已的致残手术致残手术。截肢是为了挽救或延长患者的生命而不得已采用的手术，但是一种致残手术，且有一定的死亡率和并发症，因此必须严格掌握适应症，术前评估及术后康复。德国统计数据：每年截肢者有6万余人，其中74.9%是血管或血管神经病变原因，非血管原因为12.9%。22022-4-2二、截肢的病因及手术适应症 随着诊疗水平提高，截肢死亡率明显下降，与截肢的平面和年龄有关，膝上截肢的死亡率降为3%10%，死亡原因50%是由于心血管疾病。一般将截肢分为血管疾病血
2、管疾病和非血管疾病非血管疾病两大类。32022-4-2（一）血管疾病引起的截肢1.急性缺血 肢体急性缺血情况：急性血栓形成和急性动脉栓塞。Fogarty取栓导管及动脉转流术和导管溶栓术的发展，救肢率大大提高，死亡率也有下降。2.慢性缺血 多见于动脉闭塞性疾病引起的肢体严重缺血，如静息痛和组织坏死。包括血栓闭塞性脉管炎，动脉粥样硬化，雷诺氏病，糖尿病足等原因，其中糖尿病占下肢截肢的50%以上。3.严重创伤累及肢体的主要血管无法重建或重建失败者42022-4-252022-4-262022-4-272022-4-2（二）非血管疾病引起的截肢1.肿瘤 以下情况应考虑：肢体的恶性肿瘤未发生远处转移者；
3、随意出现远处转移，但发生病理性骨折、瘤体过大或者肿瘤破溃感染着；慢性骨髓炎造成的皮肤溃疡，继发皮肤癌变者；巨大的神经瘤影响下肢功能者。2.严重感染或坏疽 由于下肢感染而需要截肢的患者多出现在糖尿病人中。在一些感染范围尤其是深部组织感染范围不明确的病例，予开放截肢、充分引流、二期愈合，可以达到降低截肢平面，最大程度保留残肢功能的目的。3.对于创伤、烧伤、冻伤或点击引起的组织严重损伤 需要截肢。4.先天性畸形 先天性畸形的肢体如无功能，而截肢后适合装配义肢并可改善肢体的功能者，考虑截肢。82022-4-2毁损毁损肢肢体严重程度评分（体严重程度评分（MESS）标准 77分采取截肢手术，分采取截肢手术
4、，77分采取保肢手术分采取保肢手术 92022-4-2二、术前评估和手术方案的选择（一）截肢平面的评估（一）截肢平面的评估重要性：对患者术后康复、活动能力、生活质量、心理甚至预期寿命有重要影响。决定因素决定因素：血供、坏死组织的范围、肿瘤的位置及恶性程度。原则原则：去除病灶的前提下，尽可能的保留残肢的长度。102022-4-2严重创伤肢体尽量保留活组织和残端长度恶性肿瘤截肢平面以上一个关节为宜儿童先天性发育异常考虑骨骼的继续生长周围血管疾病患肢的血供水平如何评估？常用方法：1.临床判断；2.多普勒动脉节段测压；3.荧光染色法血流检测；4.激光血流检测；5.光电流容积描计测量皮肤灌注压；6.放射
5、性核素血流灌注压以及供血测量；7.经皮氧分压和二氧化碳分压测定；8.皮肤温度测定。112022-4-21.临床判断和经验性的截肢平面判定既往资料表明，经验性判断在90%膝上截肢和80%膝下截肢手术中是成功的，但在踝关节以下的截肢中只有40%的成功率。一般情况下，当临床和仪器检查结果矛盾是以后者为参考；当临床结果可疑时，年轻患者可选择较低的位置截肢，而年老者的截肢平面相对较高。122022-4-22.多普勒动脉节段测压在判断膝上和膝下截肢较为准确，对踝、足部截肢和截趾平面的判断准确性较差。动脉节段测压相当于细化的节段测压，通过测定踝、膝、膝上、股上四个部位的动脉压可以大致判定病变部位。方法：在踝
6、部、膝下、膝上及股上四个部位放置4个袖带，将多普勒探头置于胫后或足背动脉，测定各节段的血压。 计算各阶段血压指数（即某节段血压/肱动脉压）。132022-4-2在正常的下肢，任何同一水平部位的两侧动脉压的差异不应超过2.674.0kPa（2030mmHg）。如果差异超过4.0kPa（30mmHg），提示该处动脉闭塞性病变的存在，超过40mmHg则提示该动脉段完全闭塞。142022-4-23.皮肤温度测定红外线温度测量计对皮肤测量发现，皮温与肢体血供密切相关。直接测量皮肤温度对截肢平面的判断敏感性为94%。152022-4-24.经皮氧分压经皮氧分压（tcpo2），是一种无创、定量、连续测量皮肤
7、氧分压的方法，较早应用于临床，可以对肢体缺血情况定量评估，直接反映了血管向组织供氧的情况，评估组织存活率。162022-4-25.激光多普勒血流仪原理是当光照射于肢体上时，静止的组织和活动的红细胞对光反射，根据多普勒效应可以测出红细胞的速度和血流量；可以很好地反映出皮肤血流灌注情况。但准确性不急经皮氧分压测定。172022-4-26.影像学检查动脉DSA造影，CTA和MRA动脉成像主要用于评估血管重建的可能，也是评估截肢平面强有力的证据。182022-4-2（二）其它因素对手术方案的影响1.病人活动能力的判断2.关节畸形3.有骨科手术史4.骨髓炎5.软组织感染 糖尿病足造成的足前部的感染和溃疡
8、6.神经病变性溃疡 截肢平面最好在有感觉的部位7.糖尿病或肾衰竭8.创伤或挤压综合征9.末梢组织濒临坏死，血管无法重建 常有静息痛或伴有足部 溃疡80%-90%患者采用膝下截肢后可愈合10. 转流失败后 192022-4-2理想截肢平面理想截肢平面上臂：从肩峰向远端上臂：从肩峰向远端 量至量至1520cm的范围的范围前臂：从鹰嘴向远端前臂：从鹰嘴向远端 量至量至 515cm的范围的范围大腿：从大转子向远大腿：从大转子向远 端量至端量至1525cm范围范围小腿：从胫骨平台向小腿：从胫骨平台向 远端量至远端量至515cm范围范围 202022-4-2三、手术原则（一）闭合性截肢（一）闭合性截肢（二
9、）开放性截肢（二）开放性截肢212022-4-2（一）闭合性截肢（一）闭合性截肢1、止血带优点优点：出血少、手术野清晰、手术顺利、缩短手术时间压力压力：上肢40kPa，下肢80kPa 注意注意：a.缺血性病变禁用止血带 b. 恶性肿瘤、感染等禁用驱血带， 抬高5分钟；222022-4-22、皮瓣根据截肢平面选择皮瓣类型；避免瘢痕与深面骨质粘连，安装假肢困难，破溃。皮瓣设计要求皮瓣设计要求1、皮瓣包括皮肤、皮下和深筋膜、皮瓣包括皮肤、皮下和深筋膜2、上肢皮瓣前、后瓣等长、上肢皮瓣前、后瓣等长3、下肢皮瓣前瓣长于后瓣、下肢皮瓣前瓣长于后瓣4、手、足部皮瓣掌（跖）侧长于背侧、手、足部皮瓣掌（跖）侧长
10、于背侧232022-4-2242022-4-23、肌肉 一般原则：截骨平面的远侧，皮瓣近侧1-2cm处截断，断端回缩致截肢平面。252022-4-24、血管、神经的处理残端断面寻找血管和神经 大的血管：双重结扎或缝扎 大的神经：轻轻牵拉、封闭、利刀切断、 自然回缩 262022-4-2272022-4-25.骨骼 环切骨膜环切骨膜 锯断骨骼锯断骨骼 锉平锐缘锉平锐缘 禁止过度骨膜剥离环状死骨；6.引流 必须放置； 术后4872小时拔除。282022-4-2（二）开放性截肢（二）开放性截肢 适用：感染和伴有广泛组织破坏及大量异物污染的严重创伤。目的：预防/消灭感染，避免残端切口破溃。1、内翻皮瓣
11、开放性截肢术2、环形开放性截肢术292022-4-21、内翻皮瓣开放性截骨术截骨近端制作皮瓣切断肌肉、结扎血管、切断神经、截骨缝线穿过皮瓣边缘、基底部组织和筋膜凡士林纱布覆盖，包扎术后1014天二期闭合创面302022-4-22、环形开放性截肢术环形切开皮肤至深筋膜，皮肤自然回缩回缩皮缘切断肌肉结扎血管、切断神经、截骨凡士林纱布覆盖，包扎肉芽组织瘢痕固定/疤痕愈合闭合截肢端：再次截肢缝合；残端翻修；残端成形修复。312022-4-2四、术后处理四、术后处理1、硬性包扎术毕时将一石膏管型固定在截肢端。优点：防止水肿，促进愈合； 减轻疼痛，恢复直立姿势； 缩短住院时间； 易于适应永久性假体。322
12、022-4-22、临时假肢硬性包扎后，借助临时假足开始行走。 即刻：术后开始 快速：710天 早期：23周（截肢端愈合后） 晚期：截肢端成熟后即刻或早期戴假肢行走，创面愈合不良发生率升高。332022-4-23、软性包扎（传统） 无菌敷料包扎； 弹力绷带缠绕； 抬高肢端； 术后1014天拆线。342022-4-2五、术后并发症五、术后并发症1、血肿任何血肿必需抽出2、感染脓肿彻底引流，分泌物培养3、坏死 轻微 保守治疗； 严重 楔形切除/近端再截肢4、挛缩352022-4-25、神经瘤神经瘤 6 、幻肢痛幻肢痛概念：在截肢后患者的大脑皮质仍留有感到已失去的肢体某一部分的疼痛。处理：排除、处理局部原因（神经瘤、骨刺、瘢痕）针灸、理疗、封闭、按摩、镇静药物等心理干预362022-4-2准备仓促，请多海涵！372022-4-2
