1、目录病情观察的意义及方法观察的项目如何识别异常状态护理并发症的预防导管的并发症的预防与护理 患者转运的安全护理 病情观察的定义病情观察的意义病情观察的意义一、病情观察的意义及方法可以及时了解治疗的效果和用药的反应。及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。条件 高度的责任心 训练有素的观察力 严谨的工作作风 具备广博的知识要求护士“五勤五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录触诊触诊 听诊听诊视诊视
2、诊病情观察的方法：病情观察的方法：观察病人全身的状态，如 年龄，性别，营养状况， 意识状态，面部表情，姿 势体位，肢体活动情况 还可观察皮肤，呼吸， 循环状况，分泌物，排 泄物的性状，数量,以及 病人的症状和体征等。 通过耳可以直接听到 病人发出的声音，如听 到咳嗽，可以通过咳嗽 的声音，声调，持续时 间，剧烈的程度等分 析病人疾病的状态。借 助听诊器还可以听到 病人的心音，心率， 呼吸音，肠鸣音等。 用触觉来了解体表的 温度，湿度，弹性， 以及脏器的外形，大小 软硬度，移动度和波动 感等。 通过与病人及其家属 的交谈和阅读病历 资料及检验报告等了解病人的病情。间接观察法间接观察法 嗅诊嗅诊叩
3、诊叩诊病情观察的方法：病情观察的方法：通过手指叩击或手掌拍击 被检查部位体表，可以了 解被检查部位脏器的大 小，形状，位置及密度 如确定肺下界，心界 的大小，有无腹水及腹 水的量等。利用嗅闻来自皮肤，粘 膜，呼吸道，胃肠道的 分泌物，排泄物等各种 异常气味，可以协助 判断病人的疾病状况。二、观察的项目生命体征神志尿量瞳孔皮肤黏膜心电监测CVP（中心静脉压）其他观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。正常值为 36 37；若体温低于35或突然升高达40以上，提示病情严重观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。正常成人 60100次/分；如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短
4、绌，均说明病情有变化。观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常 14 28次/分呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）70 mmHg，一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。生命体征生命体征其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压神志正常神志清楚、对答如流采用格拉斯哥评分 9分；休克早期：病人烦躁、紧张不安；神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期
5、都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）中昏迷（无应答反应）深昏迷（无肢体反应）瞳孔 正常瞳孔直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 观察项目：大小、对称性、对光反射 异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，一大一小为脑疝形成。 尿尿量量 正常 30ml/h； 如果小于25ml/h称为少尿 小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。皮皮肤肤黏黏膜膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
6、 心电监测的意义 主要的观察指标 常见的心律失常有哪几种 影响心电监测的因素 如何提高心电监测的准确性心电监测心电监测 正常值：5-12cmH2O 小于5：右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20：右心功能不良，负荷过大中心静脉中心静脉压（压（CVP）常见症状出血缺血发绀、呼吸困难低氧血症疼痛烦躁恐惧出血性疾患出血性疾患包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。出血的速度量代偿程度其他脏器的危害缺血性疾患缺血性疾患心、脑等重要脏器。肺呼吸困难，猝死。肠道腹痛、便血。高凝患者：老年，妇产，长时间卧床有异物留置尤其是股静脉房颤或高脂血症、糖尿病病情好转过程中突发
7、严重呼吸困难不严重呼吸困难不会持久会持久警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。不能麻木和麻痹。严重呼吸困难不会持久烦躁不安四、常见护理并发症及预防压疮压疮的预的预防与防与护理护理加强危险因素评估(压疮评估）翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑保持皮肤的清洁，患服随脏随换重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥加强营养，增加皮肤抵抗力坠床的预防烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供约束前履行告知程序根据医嘱适当使用镇静剂，Rams
8、ay评分维持23级床旁严密监护床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝4级睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷3级清醒：患者仅对命令有反应2级清醒：患者合作、定向力良好或安静1级清醒：患者焦虑、不安或烦躁镇静评分标准镇静评分标准Ramsay评分充分镇静诊断和治疗性操作化学药化学药物渗漏物渗漏的预防的预防与护理与护理选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特殊
9、化疗药物使用时要全程守候使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉冻伤的预防与护理大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接烫伤的预防与护理普通患者水温调节至6070，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50以内 热水袋内装水1/22/3满为宜，袋外用
10、布袋或毛巾包裹热水袋不宜直接接触患者皮肤治疗部位有金属移植物者禁用热疗使用热疗时，加强巡视，班班交接跌倒的预防进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴认真履行告知义务，防滑倒标识醒目提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循“3个3分钟”生活起居原则五、导管并发症的预防与护理 导管相关尿路感染导管相关尿路感染 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 插管和维护人员加强培训3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管 保持管路通畅及密闭 手卫生 标准预防 避免为预防感染而频繁更换导
11、管中心静脉导管相关感中心静脉导管相关感染染 遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障 选择合适的插管部位，严格无菌操作 严格手卫生、标准预防 充分的皮肤消毒 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材 选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除 避免为预防感染而频繁更换导管呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 无禁忌症者床头抬高30-45度 每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 手卫生，标准预防 定期使用洗必泰进行口腔护理 呼吸机管路定期更换，有污染随时换 加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除 冷凝水要及时倾倒，防止反流 吸痰时注意无菌操作六、患者转运的安全
12、与护理转运决策与知情同意重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。院内转运由主管医生决定，转运前应将转运的必要性和潜在风险告知家属，并征得家属的知情同意并签字。在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的患者不宜转运，但需要积极外科手术干预的急症（胸、腹主动脉瘤等），视病情和条件可积极转运。转运护送人员转运护送人员应由接受过专业训练的医护人员完成，并进行全面交接。如未进行移交（如行CT检查），转运人员需一直陪护患者直至返回病房。转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理等专业培
13、训，能熟练操作转运设备 转运方式院内转运通常有转运床。院际转运运输方式应综合考虑疾病特征、转运距离、转运缓急、转运环境、护送人数、路况、天气以及患方的经济承受能力。转运前的准备积极进行转运前复苏、稳定患者的病情是降低转运不良事件发生率最行之有效的预防措施。转运前应确保气道的安全性，PaO260mmHg，spaO2 90%方可转运；转运前应建立两条静脉通路，待血流动力学基本稳定收缩压（SBP)90mmHg，平均动脉压（MAP) 65mmHg后方可转运；转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的稳定，并对原发病进行有针对性的处理。创伤患者应使用颈托等保持脊柱的稳定，长骨骨折应使用夹板固定肠梗阻、机械通气患
14、者应留置胃管转运时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管；如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶在患者胸部水平下60-100cm。留置的各种导管应做好标记（深度、名称、置入时间)准备好急救药品、氧气、监护器材；转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，保证转运安全。转运途中监护转运过程尽可能保持原有监测治疗措施的连续性 转运途中患者的情况及所有医疗行为应全程记录转运交接到达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室或医院负责接收医务人员进行正式交接以保持治疗护理的连续性。护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊断、病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整性、转运过程有意义的临床事件，双方交接后书面签字确认。
