1、急性腹膜炎急性腹膜炎Acute Peritonitis2/55教学要求教学要求8掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断方法掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断方法8理解急性弥漫性腹膜炎的病因及临床表现理解急性弥漫性腹膜炎的病因及临床表现8理解急性弥漫性腹膜炎的病程演变和治疗原则理解急性弥漫性腹膜炎的病程演变和治疗原则8了解腹腔脓肿的临床表现和诊治了解腹腔脓肿的临床表现和诊治8重点重点：急性弥漫性腹膜炎的病因病理、临床表现和诊断和治疗急性弥漫性腹膜炎的病因病理、临床表现和诊断和治疗8难点难点：急性弥漫性腹膜炎的病因、病理急性弥漫性腹膜炎的病因、病理3/55教学内容教学内容8第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜
2、炎 一、一、解剖生理解剖生理 二、二、病因与分类病因与分类 三、三、病理生理病理生理 四、四、临床表现临床表现 五、五、诊断与鉴别诊断与鉴别 六、六、治疗治疗8第二节第二节腹腔脓肿腹腔脓肿8第三节第三节腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征nKey TermsnPeritonitisnPeritonitis is inflammation of the peritoneum,the serous membrane lining the abdominal cavity and covering the viscera.4/55第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎8急性化脓性腹膜炎急性化脓性
3、腹膜炎Acute suppurative peritonitis是外科最常见的急腹症是外科最常见的急腹症是腹膜和腹膜腔的炎症是腹膜和腹膜腔的炎症可由细菌感染、化学刺激或物理损伤引起可由细菌感染、化学刺激或物理损伤引起不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂症、穿孔或外伤性破裂5/55一、一、腹膜解剖生理腹膜解剖生理8腹膜分壁层和脏层腹膜分壁层和脏层8壁腹膜壁腹膜: :贴附于腹壁，横膈脏面和盆壁的内面贴附于腹壁，横膈脏面和盆壁的内面8脏腹膜脏腹膜: :覆盖于内脏表面，成为浆膜层，将内脏器官悬覆盖于内脏表面，成为浆膜层，将内脏器官
4、悬垂垂或或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带及几个韧带6/55腹膜解剖生理腹膜解剖生理8腹膜腔腹膜腔壁层和脏层之间的潜在间隙壁层和脏层之间的潜在间隙男性密闭，女性开放男性密闭，女性开放大小腹膜腔借网膜孔大小腹膜腔借网膜孔(winslow孔孔)相通相通腹腔和网膜囊腹腔和网膜囊正常正常75100ml积液，积液，润滑润滑腹腔腹腔8大网膜大网膜丰富的血液供应丰富的血液供应大量的脂肪组织大量的脂肪组织包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变及损伤包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变及损伤男性男性: :密闭密闭女性女性: :开放开放7/55腹膜解剖生
5、理腹膜解剖生理8神经支配神经支配壁腹膜壁腹膜: :体神经支配，痛觉敏感，定位准确。腹前体神经支配，痛觉敏感，定位准确。腹前壁腹膜受刺激引起腹膜刺激征壁腹膜受刺激引起腹膜刺激征脏腹膜脏腹膜:自主神经支配，对牵拉、自主神经支配，对牵拉、 膨胀、压迫、炎膨胀、压迫、炎症等刺激敏感，但痛觉定位差。刺激心跳慢、症等刺激敏感，但痛觉定位差。刺激心跳慢、BP下降下降 、肠麻痹、肠麻痹膈肌腹膜膈肌腹膜 膈神经支配支配呃逆、肩部疼痛呃逆、肩部疼痛8/55腹膜解剖生理腹膜解剖生理8腹膜腹膜扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层皱襞多，面积皱襞多，面积1.7-2m2双向半透性膜，水电解质、尿素
6、等小分子能透过双向半透性膜，水电解质、尿素等小分子能透过8渗出渗出:炎性渗出可稀释毒素、减少刺激。巨噬细胞吞噬细炎性渗出可稀释毒素、减少刺激。巨噬细胞吞噬细菌、异物。纤维蛋白沉积、粘连菌、异物。纤维蛋白沉积、粘连: :防止感染扩散或防止感染扩散或修复受损组织、可形成粘连性肠梗阻。大量渗出可修复受损组织、可形成粘连性肠梗阻。大量渗出可低血容量休克低血容量休克8吸收吸收:渗液、血液、空气、毒素等。可吸收中毒休克渗液、血液、空气、毒素等。可吸收中毒休克9/55二、分类与病因二、分类与病因8分类分类:临床经过临床经过: :急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性病因病因: :细菌性、非细菌性细菌性、非细菌
7、性累及范围累及范围: :弥漫性、局限性弥漫性、局限性发病机制发病机制: :原发性、继发性原发性、继发性8病因病因:原发性腹膜炎原发性腹膜炎继发性腹膜炎继发性腹膜炎10/55原发性腹膜炎原发性腹膜炎primary peritonitis8指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。又称自发性腹膜炎殖器进入腹腔，引起腹腔感染。又称自发性腹膜炎8多弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者多弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者8病菌病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等8细菌进入
8、腹腔途径细菌进入腹腔途径:血行血行: :呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 上行性上行性: :女性生殖道，如淋球菌女性生殖道，如淋球菌 直接扩散直接扩散: :泌尿感染细菌通过腹膜扩散泌尿感染细菌通过腹膜扩散 透壁性感染透壁性感染: :肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等肾病、猩红热、营养不良等 胎粪性腹膜炎标本胎粪性腹膜炎标本 11/55继发性腹膜炎继发性腹膜炎secondary peritonitis8最常见的急性化脓性腹膜炎最常见的急性化脓性腹膜炎8原因原因:腹腔内空腔脏器穿孔
9、、外伤引起腹壁或内脏破裂最常见腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起腹壁或内脏破裂最常见腹腔内脏器炎症扩散是常见原因腹腔内脏器炎症扩散是常见原因手术污染腹腔、吻合口瘘、腹前后壁严重感染等手术污染腹腔、吻合口瘘、腹前后壁严重感染等8细菌细菌:大肠杆菌最多见大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。多，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。多为混合感染、毒性强为混合感染、毒性强12/55三、病理生理三、病理生理 8细菌或胃肠内容物进入腹腔细菌或胃肠内容物进入腹腔腹膜充血、水肿腹膜充血、水肿浆液性渗出浆液性渗出: :稀释、中和毒素稀释、中和毒素减轻对腹膜减轻对腹膜的刺激的刺激8渗出液中大量吞噬细胞渗出液中
10、大量吞噬细胞( (含多种炎性介质含多种炎性介质)吞吞噬、包围噬、包围: :细菌、异物、破碎组织细菌、异物、破碎组织8渗出液中纤维蛋白渗出液中纤维蛋白产生粘连产生粘连防止感染扩散防止感染扩散和修复受损的组织和修复受损的组织8渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性渗出液由清变浊为脓性腹膜充血水肿腹膜充血水肿大量浆液性清亮液体大量浆液性清亮液体渗出，含巨噬细胞、渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原纤维蛋白原白细胞死亡、腹膜损白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋伤坏死脱落、纤维蛋白沉积白沉
11、积浆液性浆液性渗出液渗出液清亮清亮浑浊浑浊脓性脓性13/55病理生理病理生理腹膜水肿、渗液腹膜水肿、渗液纤维蛋白纤维蛋白急性腹膜炎急性腹膜炎呕吐、肠麻痹呕吐、肠麻痹肠内积液肠内积液毒素吸收毒素吸收细胞外液减少细胞外液减少肺交换量肺交换量ADHADH尿量尿量心排量心排量组织缺氧组织缺氧休克休克代谢性酸中毒代谢性酸中毒周围血管收缩周围血管收缩死亡死亡14/55病理生理病理生理腹膜充血、水肿、渗液腹膜充血、水肿、渗液急性腹膜炎急性腹膜炎发热、呕吐、肠麻痹发热、呕吐、肠麻痹细菌、毒性介质细菌、毒性介质血容量明显减少血容量明显减少肠管扩张胀气肠管扩张胀气低血容量性休克低血容量性休克膈肌抬高膈肌抬高影响心
12、肺功能影响心肺功能死亡死亡终末介质终末介质NONO阻断三羧酸循环阻断三羧酸循环细胞缺氧窒息细胞缺氧窒息多器官衰竭多器官衰竭影响血液循环影响血液循环及气体交换及气体交换感染性休克感染性休克入血入血15/55腹膜炎的转归腹膜炎的转归8影响因素影响因素:细菌性质、数量、毒力、时间细菌性质、数量、毒力、时间全身和腹膜的防御能力全身和腹膜的防御能力8转归转归:治愈治愈粘连粘连粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症扩散炎症扩散: :R水电解质紊乱水电解质紊乱低血溶量性休克低血溶量性休克R血浆蛋白减低、贫血血浆蛋白减低、贫血R脓液浸泡形成
13、麻痹性肠梗阻脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻R细菌入血、毒素吸收细菌入血、毒素吸收感染性休克、感染性休克、MODSMODS，可死亡，可死亡8年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱8病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎局限性腹膜炎局限性腹膜炎吸收消散吸收消散局限性脓肿局限性脓肿痊愈痊愈不同程度粘连不同程度粘连无不良后果无不良后果粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻肠管扭转或形成锐角肠管扭转或形成锐角多数少数16/55四、临床表现四、临床表现8 三大症状三大症状:腹痛恶心呕吐腹痛恶心呕吐+ +感染中毒感染中毒8 四大体征四大体征:体
14、位全身征象腹部体征指诊体位全身征象腹部体征指诊8 四小体征四小体征:视、听、触、叩视、听、触、叩8 腹痛腹痛:最主要，剧烈不能忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转最主要，剧烈不能忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧，故呈动身体时疼痛加剧，故呈强迫体位强迫体位。病灶部位最为显著。病灶部位最为显著8 恶心呕吐恶心呕吐:早期腹膜受刺激反射性，晚期麻痹溢出性早期腹膜受刺激反射性，晚期麻痹溢出性8 感染中毒感染中毒:高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。严重时重度高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。严重时重度缺水、代谢性酸中毒及休克缺水、代谢性酸中毒及休克8 全身征象全身征象:体温体温脉搏脉搏年老体弱
15、体温可不升高。脉搏年老体弱体温可不升高。脉搏体温体温病情凶险病情凶险17/55腹部体征腹部体征8视诊视诊:腹胀腹胀+ +腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化重要标志腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化重要标志8触诊触诊:压痛压痛+ +反跳痛反跳痛+ +肌紧张肌紧张= =腹膜刺激征腹膜刺激征( (标志性体征标志性体征) )压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终存在，常遍及全腹，压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终存在，常遍及全腹，但原发病灶部位最明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全但原发病灶部位最明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不同。胃肠胆囊穿孔肌紧张可如木板样，但在身情况不同
16、而不同。胃肠胆囊穿孔肌紧张可如木板样，但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微8叩诊叩诊:鼓音鼓音( (胃肠胀气胃肠胀气) )、肝浊音界缩小或消失、肝浊音界缩小或消失( (胃肠穿孔胃肠穿孔) )、移动性、移动性浊音浊音( (腹腔积液腹腔积液) )8听诊听诊:肠鸣音减弱肠鸣音减弱，肠麻痹时，肠麻痹时消失消失8指诊指诊:直肠前窝饱满、触痛直肠前窝饱满、触痛盆腔已有感染或形成盆腔脓肿盆腔已有感染或形成盆腔脓肿18/55辅助检查辅助检查8化验化验: WBC N病情险恶、机体反应低下时病情险恶、机体反应低下时WBC不高，仅不高，仅N或有或有中毒颗粒中毒颗粒8X
17、线线:小肠胀气及液平小肠胀气及液平(肠麻痹肠麻痹)，膈下游离气体，膈下游离气体(胃肠穿孔胃肠穿孔)8B超超:腹腔积液部位腹腔积液部位/ /量，但不能鉴别性质，引导腹穿或灌洗量，但不能鉴别性质，引导腹穿或灌洗8腹穿腹穿: 穿刺部位在两侧下腹部髂前上嵴内下方。抽出液可为透明，穿刺部位在两侧下腹部髂前上嵴内下方。抽出液可为透明，浑浊，脓性，血性，含食物残渣和粪便等浑浊，脓性，血性，含食物残渣和粪便等8CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等8盆腔脓肿盆腔脓肿: : 直肠指检、经肛门穿刺、已婚女性经阴道直肠指检、经肛门穿刺、已婚女性经阴道( (超声超声) )检查或后穹
18、检查或后穹隆穿刺隆穿刺v1.1.结核性腹膜炎结核性腹膜炎: :草绿色透明腹水草绿色透明腹水v2.2.胃十二指肠急性穿孔胃十二指肠急性穿孔: :呈黄色、浑浊、含胆汁、呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味。饱食后穿孔时可含食物残渣无臭味。饱食后穿孔时可含食物残渣v3.3.急性阑尾炎穿孔急性阑尾炎穿孔: :稀薄脓性略带臭味稀薄脓性略带臭味v4.4.绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻: :血性、臭味重血性、臭味重v5.5.出血性坏死性胰腺炎出血性坏死性胰腺炎: :血性、胰淀粉酶含量高血性、胰淀粉酶含量高v6.6.腹穿不凝血为肝脾破裂，腹穿为全血放置后凝腹穿不凝血为肝脾破裂，腹穿为全血放置后凝固需排除是否刺入腹壁血管固需
19、排除是否刺入腹壁血管充满混浊腹水和纤维蛋白的充满混浊腹水和纤维蛋白的腹膜腔之腹腔镜检查腹膜腔之腹腔镜检查19/55五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断 8诊断诊断:病史病史临床表现临床表现: :急性腹痛腹膜刺激征急性腹痛腹膜刺激征辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶? ?是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？ 儿童上感后腹痛，要区分是原发性还是肺部炎症刺激肋间神经所致儿童上感后腹痛，要区分是原发性还是肺部炎症刺激肋间神经所致8鉴别诊断鉴别诊断:与内科病如急性胃肠炎、
20、肠伤寒、中毒性菌痢，腹与内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。有压痛但肌紧张不明显，腹穿膜后炎症等相鉴别。有压痛但肌紧张不明显，腹穿阴性阴性20/55腹腔穿刺液的鉴别诊断腹腔穿刺液的鉴别诊断 疾疾 病病肉眼外观、嗅味肉眼外观、嗅味显微镜检查显微镜检查原发性腹膜炎原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿，均脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味可无臭味有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌胃、十二指肠胃、十二指肠溃疡穿孔溃疡穿孔色黄，含胆汁，混浊，碱性，色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭不臭( (淀粉酶含量可高淀粉酶含量可高) )有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很
21、少有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少小肠穿孔或破小肠穿孔或破裂裂色黄，稀粪样，混浊，稍臭色黄，稀粪样，混浊，稍臭有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴性杆菌性杆菌肠绞窄坏死肠绞窄坏死血性液，常有腥臭味血性液，常有腥臭味大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌阑尾炎穿孔阑尾炎穿孔脓性，色白或微黄，混浊，脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味稀、稍臭或无臭味大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌胆囊炎穿孔胆囊炎穿孔色黄，含较多胆汁，混浊，色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味无臭味中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌中量中性粒细
22、胞，革兰染色阴性杆菌出血坏死性胰出血坏死性胰腺炎腺炎血性液，一般无臭味血性液，一般无臭味( (淀粉酶淀粉酶含量很含量很) )大量中性粒细胞，无细菌大量中性粒细胞，无细菌急性结核性腹急性结核性腹膜炎膜炎草黄色渗出液，易凝固，无草黄色渗出液，易凝固，无臭味臭味粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌肝脾破裂肝脾破裂鲜血，放置数分钟不易凝固鲜血，放置数分钟不易凝固大量红细胞大量红细胞穿刺误入血管穿刺误入血管鲜血，放置鲜血，放置23min即凝固即凝固大量完整红细胞大量完整红细胞穿刺误入肠道穿刺误入肠道黄色粪样，
23、混浊有臭味黄色粪样，混浊有臭味无白细胞无白细胞21/55腹膜炎评分腹膜炎评分 8 体温和白细胞计数取术前最高值体温和白细胞计数取术前最高值(或取低值或取低值)计分计分8 液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引流量、皮液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和8 6分单剂预防性应用抗生素分单剂预防性应用抗生素8 7分术前，术后治疗性用抗生素分术前，术后治疗性用抗生素 评分评分参数参数 12345体温体温 37.538.5 38.639.0 39.139.5 39.640.0 40.0白细胞白细胞(109/L)
24、4.15.0 3.14.0 2.13.0 1.02.0 1.010.115.0 15.120.0 20.125.0 25.130.0 30.0液体正平衡液体正平衡(L) 1.02.0 2.13.0 3.14.0 4.0腹膜炎分期腹膜炎分期期期: :局限性炎症，腹膜无镜面光泽局限性炎症，腹膜无镜面光泽期期: :局限性炎症，纤维素苔易剥离局限性炎症，纤维素苔易剥离期期: :弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽期期: :弥漫性炎症，纤维素苔易剥离弥漫性炎症，纤维素苔易剥离期期: :弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离22/55病例讨论病例讨论8男，男，35
25、岁，司机。主诉岁，司机。主诉:腹痛腹痛4小时。病史小时。病史:4小时前，小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查酸嗳气。检查:T38,P90次次/分分,BP13.3/9.31KPa，发育发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧正常，营养中
26、等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失。肝浊音界缩小，肠鸣音消失。81.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?82.写出本病的诊断及诊断依据。写出本病的诊断及诊断依据。83.若需做手术，请写出术前准备要点。若需做手术，请写出术前准备要点。R 1.1.腹部透视或腹部平片血常规腹穿腹部透视或腹部平片血常规腹穿R 2.2
27、.十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎突发上腹刀割样痛十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎突发上腹刀割样痛恶心恶心, ,呕吐近年来剑突下饥饿性疼痛全腹膜炎体征呕吐近年来剑突下饥饿性疼痛全腹膜炎体征R 3.3.半卧位禁食半卧位禁食, ,禁饮禁饮, ,输液胃肠减压使用抗生素严密输液胃肠减压使用抗生素严密观察生命体征及腹部体征作好术前常规准备观察生命体征及腹部体征作好术前常规准备23/55六、治疗六、治疗8治疗原则治疗原则:去除病因，清理引流腹腔去除病因，清理引流腹腔8非手术治疗非手术治疗适应证适应证: :病情较轻，或病程较长超过病情较轻，或病程较长超过2424小时，且腹小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋
28、势，或伴严重心肺疾患不部体征已减轻或有减轻趋势，或伴严重心肺疾患不能耐受手术，也可做为手术前的准备工作。能耐受手术，也可做为手术前的准备工作。( (原发性原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致；病因明确、腹腔积脓腹膜炎和盆腔器官感染所致；病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、全身情况良好的腹膜炎；弥漫性不多、腹胀不重、全身情况良好的腹膜炎；弥漫性腹膜炎已有局限化趋势腹膜炎已有局限化趋势) )治疗措施治疗措施: :半卧位半卧位( (休克平卧休克平卧) )、禁食胃肠减压、补禁食胃肠减压、补液纠正水电解质紊乱液纠正水电解质紊乱、抗生素抗生素、补充热量和营养、补充热量和营养、对症对症: :镇静、止痛、给氧，镇静、
29、止痛、给氧，诊断不明或观察期间禁用诊断不明或观察期间禁用镇痛剂镇痛剂24/55手术治疗手术治疗8手术指征手术指征:非手术非手术6-8h(12h )无效，无效，腹膜炎症状体征加重腹膜炎症状体征加重原发病严重原发病严重:脏器穿孔或破裂、绞窄肠梗阻、近期吻合口漏脏器穿孔或破裂、绞窄肠梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、尤其休克者积液多、肠麻痹或中毒、尤其休克者腹膜炎病因不明，无局限趋势腹膜炎病因不明，无局限趋势8手术原则手术原则:处理原发灶、清理腹腔、充分引流、术后处理处理原发灶、清理腹腔、充分引流、术后处理8处理原发灶处理原发灶: :胃十二指肠溃疡穿孔的修补或胃大部切除术胃十
30、二指肠溃疡穿孔的修补或胃大部切除术化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除坏死的肠管应尽早切除坏死的肠管应尽早切除25/55手术原则手术原则8引流指征引流指征坏死病灶未能切除或大量坏死组织不能完全清除坏死病灶未能切除或大量坏死组织不能完全清除坏死病灶已切除或穿孔已修补但预防漏液坏死病灶已切除或穿孔已修补但预防漏液手术部位较多渗液或渗血手术部位较多渗液或渗血已形成局限性脓肿已形成局限性脓肿8彻底清理腹腔彻底清理腹腔清除腹内脓液及渗液，食物残渣、粪便和异物等清除腹内脓液及渗液，食物残渣、粪便和异物等以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔8术后处理术后处理继续禁食、
31、胃肠减压、继续禁食、胃肠减压、合理合理应用抗生素和营养支持应用抗生素和营养支持保证引流管通畅保证引流管通畅，密切观察病情变化，密切观察病情变化26/55第二节第二节腹腔脓肿腹腔脓肿(abdominal abscess) 8膈下脓肿膈下脓肿(subphrenic abscess)位于膈肌和横结肠及其系膜之间的局限性脓肿位于膈肌和横结肠及其系膜之间的局限性脓肿右侧多于左侧，右上后间隙最为多见右侧多于左侧，右上后间隙最为多见全身感染中毒症状重全身感染中毒症状重(发热发热)、局部症状轻、局部症状轻(持续钝痛，持续钝痛，呃逆呃逆)并发胸腔积液、胸膜炎、脓胸、脓毒症并发胸腔积液、胸膜炎、脓胸、脓毒症非手术
32、非手术:抗生素、支持、抗生素、支持、B超引导经皮穿刺置管引流超引导经皮穿刺置管引流适用于与体壁贴近的、局限的单房脓肿适用于与体壁贴近的、局限的单房脓肿手术引流手术引流:经前腹壁肋缘下切口或经后腰部切口经前腹壁肋缘下切口或经后腰部切口8盆腔脓肿盆腔脓肿8肠间脓肿肠间脓肿肠间脓肿肠间脓肿脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状实验室、实验室、X X线、线、B B超、超、CTCT等检查协助诊断等检查协助诊断治疗治疗: :非手术为主，无效或完全梗阻时考虑手术非手术为主，无效或完全梗阻时考虑手术27/55
33、盆腔脓肿盆腔脓肿(pelvic abscess)8主要症状是急性腹膜炎治疗过程中出现体温下主要症状是急性腹膜炎治疗过程中出现体温下降后又升高、典型的降后又升高、典型的直肠直肠/ /膀胱刺激征膀胱刺激征: :腹泻、粘液便腹泻、粘液便、大便次数增多、里急后重、大便次数增多、里急后重、下腹下腹坠胀不适、尿频、排尿困难等坠胀不适、尿频、排尿困难等8治疗治疗:非手术非手术: :抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴穿刺引流穿刺引流( (经直肠、经阴道后穹窿经直肠、经阴道后穹窿) ) 28/55思考题思考题8男，男，4040岁，主诉岁，主诉: :右下腹突然剧痛持续右下腹突然剧痛持续181
34、8小时。小时。8现病史现病史: :患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3-43-4小时，因右下腹突然剧痛而醒。小时，因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性疼痛呈持续性, ,刀割样。伴恶心，呕吐数次，吐出物为食物和酸水，但无咖刀割样。伴恶心，呕吐数次，吐出物为食物和酸水，但无咖啡色物和鲜血，腹痛很快扩展到全腹后略有缓解，但仍以右下腹为主。发病啡色物和鲜血，腹痛很快扩展到全腹后略有缓解，但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热，始终无肛门排气排便，小便无异常。后患者自觉畏寒发热，始终无肛门排气排便，小便无异常。1818小时后转来我小时后转来我院。既往史院。既往史: :无右下腹疼
35、痛病史，但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气无右下腹疼痛病史，但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史史6 6年，服年，服“ 胃痛药胃痛药” 或少量食物能缓解，无黑便及呕血史。或少量食物能缓解，无黑便及呕血史。8检查检查: :T38.5T38.5，P88P88次次/ /分，分，BP16/10KPa BP16/10KPa 。营养发育中等，急性病容，神志。营养发育中等，急性病容，神志清楚，右侧卧位，两腿屈曲。皮肤、巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴清楚，右侧卧位，两腿屈曲。皮肤、巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结不肿大，五官正常，颈软，心肺正常。腹部轻度膨隆，全腹肌紧张、拒按，结不肿大，五官正常，
36、颈软，心肺正常。腹部轻度膨隆，全腹肌紧张、拒按，明显压痛及反跳痛，以右下腹为明显，肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移明显压痛及反跳痛，以右下腹为明显，肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移动性浊音可疑，未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛，四肢、脊柱正常，肛动性浊音可疑，未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛，四肢、脊柱正常，肛指检查指检查: :直肠窝饱满未扪及肿块，右侧触痛明显。化验直肠窝饱满未扪及肿块，右侧触痛明显。化验: :血血: :WBCl1.8WBCl1.810109 9/L/L，中性粒细胞中性粒细胞108561085610106 6/ /L L，淋巴细胞淋巴细胞94494410106 6/ /L L
37、 。腹部透视。腹部透视: :全部肠曲明显全部肠曲明显充气，未见肠腔积液，膈下游离气体可疑。充气，未见肠腔积液，膈下游离气体可疑。81.1.诊断及诊断依据。诊断及诊断依据。2. 2. 请写出手术前准备要点。请写出手术前准备要点。 R1.弥漫性腹膜炎胃十二指肠溃疡穿孔可能弥漫性腹膜炎胃十二指肠溃疡穿孔可能性大不除外急性坏疽性阑尾炎穿孔可能性大不除外急性坏疽性阑尾炎穿孔可能R2.禁食补液胃肠减压半卧位抗生素术前常规禁食补液胃肠减压半卧位抗生素术前常规29/55第三节第三节腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征8正常人腹内压正常人腹内压57mmHg8腹内压腹内压12mmHg为腹内高压为腹内高压8腹腔间隔室综
38、合征腹腔间隔室综合征abdomianal compartment syndrome,ACS腹内压腹内压20mmHg伴有与腹高压有关的器官功能衰竭伴有与腹高压有关的器官功能衰竭8因素因素:腹壁顺应性降低、腹内容量增加腹壁顺应性降低、腹内容量增加8病生病生:下腔静脉受压、膈肌抬高等下腔静脉受压、膈肌抬高等8表现表现:胸闷气短、呼吸困难，心率加快。腹部膨隆，张力高时腹胸闷气短、呼吸困难，心率加快。腹部膨隆，张力高时腹痛、肠鸣消失。早期高碳酸少尿、后期无尿、氮质血症、痛、肠鸣消失。早期高碳酸少尿、后期无尿、氮质血症、呼衰、低心排出量综合征呼衰、低心排出量综合征8检查检查:膀胱测压、膀胱测压、CT8治疗
39、治疗:非手术综合治疗；腹内压非手术综合治疗；腹内压25mmHg腹腔开放术腹腔开放术30/55思考题思考题8引起急性化脓性腹膜炎的常见疾病有哪些？引起急性化脓性腹膜炎的常见疾病有哪些？8急性弥漫性腹膜炎的临床表现？急性弥漫性腹膜炎的临床表现？8不同原因引起的急性化脓性腹膜炎腹腔穿刺液性状有何不同？不同原因引起的急性化脓性腹膜炎腹腔穿刺液性状有何不同？8急性弥漫性腹膜炎的手术指征？急性弥漫性腹膜炎的手术指征？8急性弥漫性腹膜炎的手术原则？急性弥漫性腹膜炎的手术原则？8原发性腹膜炎和继发性腹膜炎主要区别是原发性腹膜炎和继发性腹膜炎主要区别是 A.患者的年龄和性别患者的年龄和性别 B.腹腔内有无原发灶
40、腹腔内有无原发灶 C.患者的全身免疫力患者的全身免疫力 D.致病菌的种类致病菌的种类 E.发病的次数发病的次数8急性化脓性腹膜炎最方便、可靠的诊断方法是急性化脓性腹膜炎最方便、可靠的诊断方法是 A.白细胞和中性粒细胞计数增高白细胞和中性粒细胞计数增高 B.畏寒、发热和休克畏寒、发热和休克 C.腹腔穿刺阳性腹腔穿刺阳性 D.B超检查超检查 E.X线平片有液平面线平片有液平面 8急性化脓性腹膜炎时，如腹腔穿刺液呈血性臭液味，首先考虑的是急性化脓性腹膜炎时，如腹腔穿刺液呈血性臭液味，首先考虑的是 A.胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 B.肝破裂肝破裂 C.脾破裂脾破裂 D.结肠破裂结肠破裂 E.绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻
