1、 心内科心内科 李冬艳李冬艳 什么是急性心肌梗塞？什么是急性心肌梗塞？ 冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久缺血导致心肌坏死重而持久缺血导致心肌坏死 急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗? ? 卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、静滴卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、静滴硝酸甘油、解除疼痛、硝酸甘油、解除疼痛、 溶栓治疗，急诊溶栓治疗，急诊PTCAPTCA或或PCIPCI、主动脉、主动脉- -冠脉旁路移植术、抗冠脉旁路移植术、抗凝、治疗并发症等凝、治疗并发症等静脉溶栓优缺点：静脉溶栓优缺点： 迅速、简便迅速、简便 再通率再通率75%-95%75%-95%
2、残余狭窄明显残余狭窄明显 再堵率再堵率15%-25%15%-25% 颅内出现发生率颅内出现发生率0.5%-0.5%-0.9%0.9% 部分病人不宜溶栓：出部分病人不宜溶栓：出血史、过敏血史、过敏介入治疗优缺点：介入治疗优缺点： 开通率开通率95%95%以上以上 无出血并发症无出血并发症 住院期心脏缺血事件再住院期心脏缺血事件再发率低（发率低（7%7%） 需要技术、人员、设备需要技术、人员、设备 开通时间延迟开通时间延迟最佳时机是起病最佳时机是起病3-63-6小时小时最多最多12小时小时 溶栓药物是以溶栓药物是以纤维蛋白溶解原激活剂纤维蛋白溶解原激活剂激活血栓中的纤维蛋白溶解原，激活血栓中的纤维
3、蛋白溶解原， 转变为纤维蛋白溶酶而溶解转变为纤维蛋白溶酶而溶解 冠脉中的血栓冠脉中的血栓 冠状动脉内溶栓冠状动脉内溶栓 先用导管经动脉插入冠状动脉再注射溶栓药物先用导管经动脉插入冠状动脉再注射溶栓药物，其成功率为，其成功率为68688989。但是由于冠状动脉内。但是由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管，可能会延搁一定时间溶栓需要进行动脉插管，可能会延搁一定时间 . . 静脉内溶栓静脉内溶栓 静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在一般医院静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在一般医院内进行，甚至可在救护车中进行，有效率为内进行，甚至可在救护车中进行，有效率为50509595不等。不等。相邻相邻2 2个或个或2
4、 2个以上相邻导联个以上相邻导联S T S T 段抬高在段抬高在 肢体导联肢体导联0.1mV0.1mV、胸导、胸导 0.2mV 0.2mV，或提示急，或提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间1212小小时，患者年龄时，患者年龄757575岁，可岁，可慎重考虑慎重考虑STST段抬高的心梗发病时间已达段抬高的心梗发病时间已达12-2412-24小时小时，仍有进行性缺血性胸痛，广泛，仍有进行性缺血性胸痛，广泛STST段抬高段抬高者可考虑者可考虑 （1 1）出血性卒中或原因不明的卒中；出血性卒中或原因不明的卒中； （2 2）6 6个月内的缺血性卒中；个月内的缺血性卒中；
5、 （3 3）中枢神经系统创伤或肿瘤；中枢神经系统创伤或肿瘤； （4 4）近期（近期（3 3周内）的严重创伤、手术周内）的严重创伤、手术 、头部损伤；、头部损伤； （5 5）近期（近期（1 1个月）胃肠道出血；个月）胃肠道出血； （6 6）主动脉夹层；主动脉夹层； （7 7）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室 穿刺）。穿刺）。 （1 1）6 6个月内的短暂性脑缺血发作个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)(TIA)（2 2）口服抗凝药物）口服抗凝药物（3 3）血压控制不良）血压控制不良 收缩压收缩压 、180mmHg180mmHg 或者舒张压或者舒张压110mmHg110m
6、mHg（4 4）感染性心内膜炎）感染性心内膜炎（5 5）活动性肝肾疾病）活动性肝肾疾病（6 6）心肺复苏无效）心肺复苏无效 主要由链激酶主要由链激酶SKSK和尿激酶和尿激酶UKUK组成。组成。具有一定的具有一定的溶栓效应溶栓效应，但存在着很多缺陷。表现为：，但存在着很多缺陷。表现为： 1 1）半衰期很短半衰期很短，需要连续注射方可达到治疗，需要连续注射方可达到治疗目的。具有目的。具有较多副作用较多副作用，如使用，如使用UKUK进行治疗时进行治疗时，几乎无一例外地导致了抗凝状态的形成。，几乎无一例外地导致了抗凝状态的形成。 2 2）注入体内后易产生抗体注入体内后易产生抗体，限制了溶栓作用，限制了
7、溶栓作用的发挥，的发挥，易导致出血综合症和促发易导致出血综合症和促发SKSK介导的血介导的血小板凝集小板凝集。 3 3）纤维蛋白选择性差纤维蛋白选择性差，除激活血栓中的纤维，除激活血栓中的纤维蛋白原外，还同样激活血液中的纤维蛋白原，蛋白原外，还同样激活血液中的纤维蛋白原，从而激活了纤溶系统，使得凝血系统严重受损从而激活了纤溶系统，使得凝血系统严重受损。 尿激酶尿激酶(UK ) : 150(UK ) : 150万万IU IU 用用10ml10ml生理盐生理盐水溶解水溶解, , 再加入再加入100ml 5% 100ml 5% 10% 10% 葡萄葡萄糖液体中糖液体中, , 3030分钟分钟内静脉滴
8、入。内静脉滴入。 尿激酶滴完后尿激酶滴完后1212小时小时, , 皮下注射肝素皮下注射肝素, , 每每 1212小时一次小时一次, , 持续持续3 3 5 5天天 链激酶链激酶(SK)(SK)或重组链激酶或重组链激酶( rSK ):150( rSK ):150万万U U 用用10ml10ml生理盐水溶解生理盐水溶解, , 再加入再加入100ml 100ml 5% 5% 10% 10% 葡萄糖液体中葡萄糖液体中, , 6060分钟分钟内静内静脉滴入。脉滴入。 以组织型纤溶酶原激活剂（以组织型纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA）、单链尿激酶）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（型纤溶酶原激活剂（scu-P
9、Ascu-PA）和甲酰化纤溶酶原）和甲酰化纤溶酶原链激酶复合物（链激酶复合物（APSACAPSAC）为代表）为代表。具有很高的纤。具有很高的纤维蛋白选择性维蛋白选择性。在血栓中的局部纤溶作用强。仍。在血栓中的局部纤溶作用强。仍然存在着一些缺点和不足。表现为：然存在着一些缺点和不足。表现为： 1 1）t-PAt-PA和和scu-PAscu-PA在体内的在体内的半衰期很短半衰期很短，只有连续，只有连续注射方可达到治疗目的。从而导致注射方可达到治疗目的。从而导致出血倾向出血倾向。 2 2）临床观察，治疗后疏通的血管）临床观察，治疗后疏通的血管易出现再次堵塞易出现再次堵塞 3 3）APSACAPSAC
10、半衰期虽较长半衰期虽较长，但如果给药太快会引起，但如果给药太快会引起低血压和系统性纤溶系统的激活。低血压和系统性纤溶系统的激活。 使用前先用肝素使用前先用肝素5000U5000U静脉注射静脉注射 t-PA100mgt-PA100mg在在9090分钟内给予，先静注分钟内给予，先静注15mg15mg，继而，继而3030分钟静滴分钟静滴50mg50mg，其后，其后6060分钟静分钟静滴滴35mg35mg 使用后可用低分子肝素替代普通肝素每使用后可用低分子肝素替代普通肝素每1212小时使用一次小时使用一次 近年来，用分子生物学和化学方法研制了一些近年来，用分子生物学和化学方法研制了一些PgAPgA的突
11、变体、嵌合体、单抗和的突变体、嵌合体、单抗和Pg APg A的结合体的结合体，取得了一定的效果，但，取得了一定的效果，但价格昂贵价格昂贵，而溶栓治，而溶栓治疗中仍会碰到以下一些问题：疗中仍会碰到以下一些问题： 1 1）20%-30%20%-30%的急性心肌梗塞病人对溶栓药物无的急性心肌梗塞病人对溶栓药物无反应，且对于陈旧性血栓的治疗效果均不理想反应，且对于陈旧性血栓的治疗效果均不理想。 2 2）5%5%的病人出现急性再堵塞。的病人出现急性再堵塞。 4 4）颅内出血的发生率为）颅内出血的发生率为1%1%。 5 5）对于半衰期短的溶栓剂，治疗时需要频繁）对于半衰期短的溶栓剂，治疗时需要频繁给药，使
12、治疗成本较高。给药，使治疗成本较高。 克服了第一代和第二代克服了第一代和第二代PgAPgA存在的缺点和不足，存在的缺点和不足，表现为：表现为： 1 1）可以）可以直接作用于形成血栓的纤维蛋白直接作用于形成血栓的纤维蛋白，将其，将其降解，并对降解，并对陈旧性血栓有独特的疗效陈旧性血栓有独特的疗效。 2 2）在体内可降解血浆纤维蛋白原，降低血液粘）在体内可降解血浆纤维蛋白原，降低血液粘度，拮抗凝血酶，从而度，拮抗凝血酶，从而降低高血压、动脉粥样硬降低高血压、动脉粥样硬化、缺血性心脏病的发病率化、缺血性心脏病的发病率。 3 3）在体内的）在体内的半衰期较长半衰期较长， 4 4）对体内）对体内纤溶系统
13、无明显激活作用纤溶系统无明显激活作用，因此，因此不具不具有出血倾向。有出血倾向。 5 5）该品纯度高，）该品纯度高，毒副作用大大降低毒副作用大大降低，使用更安，使用更安全，而且全，而且作用迅速作用迅速，疗效好。，疗效好。 根据冠脉造影可直接判断是否再通根据冠脉造影可直接判断是否再通 间接判断指标：间接判断指标： 胸痛胸痛2 2小时内基本消失小时内基本消失 心电图心电图ST 2ST 2小时回降小时回降20%20% 2 2小时内出现再灌注性心律失常小时内出现再灌注性心律失常 血清血清CK-MBCK-MB心肌酶峰值提前出现（心肌酶峰值提前出现（1414小小时以内）时以内）急性下壁心梗急性下壁心梗 溶
14、栓前心电图溶栓前心电图溶栓后两小时心电图溶栓后两小时心电图 常规给予一般护理常规给予一般护理: :休息、吸氧、监测生命休息、吸氧、监测生命体征、止痛等体征、止痛等 溶栓前详细询问有无禁忌症，测量血压溶栓前详细询问有无禁忌症，测量血压 检查血常规、心肌酶、血小板计数、出凝检查血常规、心肌酶、血小板计数、出凝血时间及血型血时间及血型 建立静脉通路两条静脉通路，使用溶栓药建立静脉通路两条静脉通路，使用溶栓药物一路。第二通路保证补液及加用抢救药物一路。第二通路保证补液及加用抢救药物物 备好抢救器械、物品、药品备好抢救器械、物品、药品 密切观察患者生命体征的变化，尤其在密切观察患者生命体征的变化，尤其在
15、血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，心律血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，心律、心率、血压的变化更为明显。、心率、血压的变化更为明显。 早期心理早期心理 减轻恐惧、焦虑，建立战胜减轻恐惧、焦虑，建立战胜疾病的信心，使之能够主动配合治疗。疾病的信心，使之能够主动配合治疗。 加强病情观察加强病情观察：胸痛有无减轻，部位、性质、程：胸痛有无减轻，部位、性质、程度、持续时间及伴随症状等，持续心电监护，时度、持续时间及伴随症状等，持续心电监护，时再灌注心律失常，血化验心肌酶是判断溶栓效果再灌注心律失常，血化验心肌酶是判断溶栓效果，从持续胸痛，从持续胸痛8 8小时后小时后1 1次次/2/2小时抽血复查心肌酶小时抽血
16、复查心肌酶共共8 8次，以后每天复查一次心肌酶。次，以后每天复查一次心肌酶。 溶栓成功后观察溶栓成功后观察：溶栓成功后冠脉内仍有残余狭：溶栓成功后冠脉内仍有残余狭窄，易再发生心梗，故注意观察并记录患者再发窄，易再发生心梗，故注意观察并记录患者再发生心绞痛的时间、部位、性质及心律失常情况和生心绞痛的时间、部位、性质及心律失常情况和心电图改变等，意识、瞳孔有无异常。心电图改变等，意识、瞳孔有无异常。 并发症及监测并发症及监测: :出血是常见并发症出血是常见并发症 过敏反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等：寒战、发热、皮疹等 低低 血血 压压： 收缩压低于收缩压低于90mmHg 90mmHg 出出 血血
17、：包括皮肤粘膜出血、血尿、：包括皮肤粘膜出血、血尿、 便血便血 、咯血、颅内出血、咯血、颅内出血 再灌注性心律失常再灌注性心律失常 AMI AMI 溶栓治疗溶栓治疗24h24h内可以并发各种内可以并发各种心律失常心律失常，3h3h内以室性内以室性早搏多见。早搏多见。 (1)(1)前、侧壁前、侧壁AMIAMI患者：患者：警惕快速心律失常，应用利多卡因警惕快速心律失常，应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤时立即等药物治疗频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤时立即给电复律给电复律 (2)(2)下、后壁下、后壁AMI AMI 患者：患者：注意缓慢型心律失常的发生，尤注意缓慢型心律失常
18、的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，备临时人工，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，备临时人工心脏起搏器心脏起搏器 血压降低血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。 AMI AMI 溶栓伴有心衰的患者溶栓伴有心衰的患者，心输出量减少是主要的护理问，心输出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，选择适当的体位，观题，应注意减轻心脏的前、后负
19、荷，选择适当的体位，观察心衰的症状察心衰的症状 1 1 症状及体征症状及体征: : 询问患者胸痛有无减轻及减轻的程度询问患者胸痛有无减轻及减轻的程度, , 观观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。2 2 心电图记录心电图记录: : 溶栓前应做溶栓前应做 18 18 导联心电图导联心电图, , 溶栓开始后溶栓开始后 3 3 小时内每半小时复查一次小时内每半小时复查一次 12 12 导联心电图导联心电图, ,以后定期以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。做全套心电图导联电极位置应严格固定。3 3、严密监测血压，溶栓中每、严密监测血压，溶
20、栓中每10min10min测血压一次，溶栓结束测血压一次，溶栓结束后后3h3h内每内每30min30min测血压一次，然后每小时测一次，血压测血压一次，然后每小时测一次，血压平稳后再延长测量时间，若出现大汗淋漓、皮肤湿冷平稳后再延长测量时间，若出现大汗淋漓、皮肤湿冷、血压下降、考虑是是使用血管扩张剂原因或合并出、血压下降、考虑是是使用血管扩张剂原因或合并出血可能，应尽快处理血可能，应尽快处理4 4、 用肝素者需监测凝血时间可用用肝素者需监测凝血时间可用L ee W h ite L ee W h ite 三管法三管法, , 正常为正常为 4 4 12 12 分钟分钟; ; 或或A P T T A
21、 P T T 法法, , 正常为正常为 3535 45 45 秒。秒。5 5、在滴完的、在滴完的30min30min、1h1h、2h2h分别做心电图，并以患者疼痛分别做心电图，并以患者疼痛发病开始发病开始8h8h、10h10h、12h12h、14h14h、16h16h、18h18h、20h20h分别抽分别抽血查心肌酶、肌红蛋白，以了解酶峰时时间。血查心肌酶、肌红蛋白，以了解酶峰时时间。 抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片、波立维抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片、波立维 联合用药保护心肌：联合用药保护心肌： ACEIACEI 硝酸酯类硝酸酯类 B B受体阻滞剂受体阻滞剂 ：降低死亡率、猝死率：降低死亡率、
22、猝死率 及再梗率，应尽早使用及再梗率，应尽早使用 1 1、保持稳定的情绪、保持稳定的情绪 生活规律生活规律 ，劳逸适当。保，劳逸适当。保证有充足的睡眠证有充足的睡眠 2 2、合理安排饮食、合理安排饮食: :宜清淡，不宜过饱。过多宜清淡，不宜过饱。过多 ，多吃水果、蔬菜多吃水果、蔬菜 ，保持大便通畅，保持大便通畅 ，切忌暴饮暴，切忌暴饮暴食食 ，戒烟酒。，戒烟酒。 3 3、定期复查：坚持药物治疗、定期复查：坚持药物治疗 ，定期复查了解心，定期复查了解心脏功能，以便调整治疗方案脏功能，以便调整治疗方案 4 4、适度锻炼身体：可以改善冠状动脉的功能、适度锻炼身体：可以改善冠状动脉的功能 ，调节血液供
23、应调节血液供应 ，减少心绞痛和再次梗塞的发生，减少心绞痛和再次梗塞的发生 5 5、避免过度疲劳、避免过度疲劳 ，禁屏气，禁屏气 ，一般脉率应控制，一般脉率应控制在在100100次左右次左右 ，如出现胸痛、气急、大汗、头昏，如出现胸痛、气急、大汗、头昏等现象等现象 ，应立即停止活动，应立即停止活动 ，及时就诊。外出时，及时就诊。外出时随身携带硝酸甘油，以备急用。随身携带硝酸甘油，以备急用。 如有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开如有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞，如下降的通后再闭塞，如下降的STST段再次抬高等提段再次抬高等提示患者发生示患者发生再梗死再梗死， 应该血管造影并根据情况进行血运重建治应该血管造影并根据情况进行血运重建治疗或行疗或行PCIPCI。如不能迅速（症状发作后。如不能迅速（症状发作后60min60min内）进行内）进行PCIPCI，可考虑进行再次溶栓，可考虑进行再次溶栓治疗治疗
