1、恶恶 性性 淋淋 巴巴 瘤瘤 恶性淋巴瘤是一种起恶性淋巴瘤是一种起源于淋巴造血组织的实体源于淋巴造血组织的实体瘤。在我国按发病数计，瘤。在我国按发病数计，居恶性肿瘤第居恶性肿瘤第11-13位。位。组织病理霍奇金氏病霍奇金氏病 (Hodgkin disease, HD)非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkin lymphoma, NHL)霍奇金氏病霍奇金氏病(HD)u流行病学与病因流行病学与病因u临床表现与临床分期临床表现与临床分期u病理病理u治疗治疗u放射治疗技术放射治疗技术HD: 历史历史u1832年年Thomas Hodgkin首次描述首次描述u1865年年Samuel Wi
2、lks在显微镜下描述在显微镜下描述 肿瘤细胞形态肿瘤细胞形态u1898年和年和1902年年Sternberg和和Reed描述描述 HD肿瘤细胞形态，并命名为肿瘤细胞形态，并命名为R-S细胞。细胞。u90年代认为年代认为HD来源于单一来源于单一B细胞克隆细胞克隆 HD: 流行病学流行病学u美国美国: 2000年有年有7500人新病人人新病人u男性略多于女性男性略多于女性, 男男:女女=1.4:1u中国中国: : HD占全部恶性淋巴瘤的占全部恶性淋巴瘤的 10.9%.u发病率发病率: 发展中国家低于发达国家发展中国家低于发达国家u发病年龄：发达国家双高峰发病年龄：发达国家双高峰30岁和岁和 50岁
3、，中国高峰年龄岁，中国高峰年龄20-30岁岁HD: 病因病因u和和EB病毒感染有关病毒感染有关 (50%经典经典HD 阳性）阳性）u病因不明病因不明HD: 病理病理HD定义定义在非肿瘤细胞性反应细胞的背景在非肿瘤细胞性反应细胞的背景(炎症背景炎症背景)上具有少量特征性的上具有少量特征性的R-S肿瘤细胞及其变异肿瘤细胞及其变异型型R-S细胞的恶性淋巴瘤细胞的恶性淋巴瘤, 根据根据R-S细胞形态、细胞形态、免疫表型及反应细胞组成的背景进行进一免疫表型及反应细胞组成的背景进行进一步分型。步分型。HD: 病理病理免疫反应背景免疫反应背景: 淋巴细胞，组织细胞，浆细胞。淋巴细胞，组织细胞，浆细胞。 混合
4、细胞，结节硬化，淋巴细胞削减。混合细胞，结节硬化，淋巴细胞削减。生长类型生长类型: 结节性，弥漫性，滤泡性结节性，弥漫性，滤泡性肿瘤细胞肿瘤细胞: 经典经典R-S细胞，变异型为多倍型、细胞，变异型为多倍型、 陷窝型、单核型和肉瘤型。陷窝型、单核型和肉瘤型。霍奇金氏病组织病理霍奇金氏病组织病理R-S CELLHD的病理分类的病理分类 Lukes &Jackson ButlerRye（1966） REAL（1994） WHO副肉芽肿型副肉芽肿型 结节性淋巴细胞结节性淋巴细胞 淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型 结节性淋巴细胞结节性淋巴细胞 结节性淋巴细胞结节性淋巴细胞 或组织细胞型或组织细胞型 为主型为
5、主型 为主型为主型 弥漫性淋巴细胞弥漫性淋巴细胞 淋巴细胞富有经淋巴细胞富有经 淋巴细胞富有经淋巴细胞富有经 或组织细胞型或组织细胞型 典典HD 典典HD肉芽肿型肉芽肿型 结节硬化型结节硬化型结节硬化型结节硬化型 结节硬化型结节硬化型 结节硬化型结节硬化型 混合细胞型混合细胞型混合细胞型混合细胞型 混合细胞型混合细胞型 混合细胞型混合细胞型肉瘤肉瘤 弥漫性纤维化弥漫性纤维化淋巴细胞削减型淋巴细胞削减型 淋巴细胞削减型淋巴细胞削减型 淋巴细胞削减型淋巴细胞削减型 网状细胞网状细胞 未分类未分类REAL分类分类（revised European-American classification of
6、 lymphoid neoplasms)霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 (HL) A. 结节硬化型结节硬化型 B. 混合细胞型混合细胞型 C. 淋巴细胞衰减型淋巴细胞衰减型 D. 富于富于淋巴细胞经典霍奇金淋巴瘤（暂定）淋巴细胞经典霍奇金淋巴瘤（暂定）II. 结节性结节性淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型HL (NLPHD)I. 经典型经典型HL (HD)经典经典HD和和NLPHD的病理和免疫学差别的病理和免疫学差别病理特征病理特征 结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型HD经典经典HD生长类型生长类型 结节状，到少部分结节状结节状，到少部分结节状弥漫、滤泡间或结节状弥漫、滤泡间或结节状肿瘤细胞形态肿瘤
7、细胞形态 爆米花样细胞（多倍型）爆米花样细胞（多倍型）诊断性诊断性RS细胞：单核细胞细胞：单核细胞 淋巴细胞和组织细胞淋巴细胞和组织细胞或陷窝细胞或陷窝细胞诊断性诊断性RS细胞细胞 常缺乏常缺乏存在存在背景背景 淋巴细胞、组织细胞淋巴细胞、组织细胞淋巴细胞、组织细胞、淋巴细胞、组织细胞、红细胞、浆细胞红细胞、浆细胞纤维化纤维化 罕见罕见常见常见CD15, CD30 阴性阴性常阳性常阳性CD20, CD45 阳性阳性常阴性常阴性RS细胞中细胞中EB病毒病毒 阴性阴性常阳性（约常阳性（约50%）淋巴细胞背景淋巴细胞背景 B细胞细胞T细胞细胞T细胞细胞B细胞细胞CD57阳性阳性T细胞细胞 阳性阳性阴
8、性阴性NLPHD的临床特点的临床特点uNLPHD占全部占全部HD的的5-6%u肿瘤易侵犯周围淋巴结，纵隔受侵少见肿瘤易侵犯周围淋巴结，纵隔受侵少见u中位发病年龄中位发病年龄30岁岁u80%为临床为临床IA期或期或IIA期，常无期，常无B组症状组症状u10年生存率为年生存率为90%HD: 临床分期检查临床分期检查u血液生化血液生化: 肝肾功能肝肾功能, ESR, LDH, 微球蛋白微球蛋白u胸腹部、盆腔胸腹部、盆腔CTu胸正侧位片胸正侧位片u病史和体检病史和体检 (进行性无痛性淋巴结肿大）进行性无痛性淋巴结肿大）u蛋白电泳和免疫球蛋白蛋白电泳和免疫球蛋白u骨髓穿刺或活检骨髓穿刺或活检Ann Ar
9、bor分期分期（主要用于（主要用于HD，NHL也也参照使用参照使用, 1970年）年）淋巴结淋巴结区域分区域分布图布图Ann Arbor分期分期Ann Arbor分期原则分期原则I期期: : 一个淋巴结区域或淋巴样结构受侵一个淋巴结区域或淋巴样结构受侵(I);(I);或一个淋巴结外器官或一个淋巴结外器官/ /部位受侵部位受侵(IE)(IE)。II期期: : 横膈一侧两个或两个以上淋巴结区域受侵横膈一侧两个或两个以上淋巴结区域受侵(II);(II);或一个或一个淋巴结外器官淋巴结外器官/ /部位伴横膈同侧区域淋巴结受侵部位伴横膈同侧区域淋巴结受侵(IIE).(IIE).III期期: : 横膈两侧
10、淋巴结区域受侵横膈两侧淋巴结区域受侵( (III),),可合并局部结外器官可合并局部结外器官/ / 部位受侵部位受侵( (IIIE););或合并脾受侵或合并脾受侵( (IIIs););或结外器官和或结外器官和 脾受侵脾受侵. .IV期期: : 同时伴有远处一个或多个结外器官受侵同时伴有远处一个或多个结外器官受侵. .Ann Arbor分期原则分期原则下列定义适用于临床各期下列定义适用于临床各期: A 无无B组症状组症状B 有有B组症状组症状E 连续的结外部位受侵或淋巴结侵连续的结外部位受侵或淋巴结侵 及临床器官或组织及临床器官或组织S 脾受侵脾受侵CS 临床分期临床分期PS 病理分期病理分期H
11、D: B组症状定义组症状定义具有下列症状之一具有下列症状之一: 连续连续3天不明原因发热超过天不明原因发热超过38度度;6个月内不明原因体重减轻个月内不明原因体重减轻10%;盗汗盗汗Ann Arbor分期中分期中几点注意事项几点注意事项韦氏环和脾脏属结内器官韦氏环和脾脏属结内器官;对称部位考虑为不同的区域或部位对称部位考虑为不同的区域或部位;膈上原发膈上原发HD伴脾受侵为伴脾受侵为IIIIII期期 膈下原发膈下原发HD伴脾受侵为伴脾受侵为IIII期期Cotswolds分期建议分期建议 (1989年年)淋巴结受侵淋巴结受侵: CT大小大小1.5 cm 阳性阳性脾受侵脾受侵: 可触及的明确脾肿大；
12、可触及的明确脾肿大； 或可触及的明确脾肿大或可触及的明确脾肿大+影像学脾大；影像学脾大； 或脾缺损或脾缺损肝受侵肝受侵: 两种影像学方法证实有多发两种影像学方法证实有多发 局灶缺损局灶缺损Cotswolds分期建议分期建议大肿块定义大肿块定义肿块最大直径肿块最大直径 10 cm纵膈肿块直径纵膈肿块直径 T5-T6胸廓内径胸廓内径1/3大纵隔的定义大纵隔的定义纵隔肿块最大直径纵隔肿块最大直径 10 cm纵隔肿块直径纵隔肿块直径T5-T6胸廓内径的胸廓内径的1/3纵隔肿块直径纵隔肿块直径胸廓最大内径的胸廓最大内径的1/3早期早期HD剖腹探查价值剖腹探查价值早期早期HD剖腹探查的意义剖腹探查的意义u
13、为临床为临床I/II期提供准确的病理分期期提供准确的病理分期u指导单纯放疗指导单纯放疗早期早期HD 剖腹探查剖腹探查随机对照研究随机对照研究JCO, 10:378-382, 1992EORTC- H6F : 入组条件入组条件Eur J Cancer, 11:1853-1855, 1992u预后好的预后好的I-IIA：受侵淋巴结部位受侵淋巴结部位1-2个个无大纵隔无大纵隔A组症状组症状+ESR50B组症状组症状+ESR0.05 EORTC-H6F早期早期HD 剖腹探查剖腹探查随机对照研究随机对照研究JCO, 10:378-382, 1992Eur J Cancer, 11:1853-1855,
14、1992u剖腹探查未改善总生存率剖腹探查未改善总生存率u治疗延迟治疗延迟u综合治疗无病生存率高于单纯放疗综合治疗无病生存率高于单纯放疗u1%的手术死亡率和的手术死亡率和3%的肠梗阻和脓肿的肠梗阻和脓肿早期早期HD剖腹探查剖腹探查: 不必要不必要u脾切除术后，白血病发生率增高脾切除术后，白血病发生率增高u感染机会轻微增加感染机会轻微增加u费用高费用高HD的治疗原则的治疗原则I期期- -II期期: : 预后好早期预后好早期HD-放射治疗放射治疗 预后不良早期预后不良早期HD-综合治疗综合治疗III期期- -IV期期: : 化疗和局部化疗和局部放射治疗放射治疗早期早期(I-II期期)HD的治疗的治疗
15、u早期早期HD的预后分组的预后分组u预后好早期预后好早期HD的治疗的治疗u预后不良早期预后不良早期HD的治疗的治疗早期早期HD的主要预后因素的主要预后因素u年龄年龄50岁岁uB组症状组症状u4个淋巴结区域受侵个淋巴结区域受侵u大纵隔或大肿块大纵隔或大肿块其它影响其它影响HD的预后因素的预后因素u男性男性u混合细胞或淋巴细胞削减型混合细胞或淋巴细胞削减型预后极好预后极好(Very Favorable)早期早期HDu临床临床IAu淋巴细胞为主型或结节硬化型淋巴细胞为主型或结节硬化型u女性，年龄女性，年龄0.1 单纯放疗和综合治疗比较单纯放疗和综合治疗比较Meta-analysisSpecht L,
16、 et al. JCO, 16:830-843, 1998单纯放疗和综合治疗结果单纯放疗和综合治疗结果u综合治疗改善综合治疗改善10年年DFS 10-15%u综合治疗未改善总生存率综合治疗未改善总生存率u放疗后复发更易被化疗挽救放疗后复发更易被化疗挽救单纯放疗和综合治疗比较单纯放疗和综合治疗比较Ongoing trial-Germany HD-10随随机机分分组组2 ABVD+IF (20, 30 Gy)4 ABVD+IF (20, 30 Gy)早期早期HD照射剂量的随机研究照射剂量的随机研究Ongoing trial: EORTC H9F随随机机分分组组6 EBVPIF 36 Gy6 EBV
17、PIF 0 Gy6 EBVPIF 20 GyOngoing trial: EORTC H9F研究目的研究目的u比较预后好早期比较预后好早期HD综合治疗综合治疗 和单纯化疗疗效和单纯化疗疗效u确定综合治疗时照射剂量确定综合治疗时照射剂量预后好早期预后好早期HD不照射盆腔的依据不照射盆腔的依据u不做盆腔照射时的失败率不做盆腔照射时的失败率仅仅3%u盆腔照射的毒副作用盆腔照射的毒副作用综合治疗能改善预后不良早期综合治疗能改善预后不良早期 HD的生存率的生存率 预后不良临床预后不良临床I/II期的治疗期的治疗HD的放射治疗技术的放射治疗技术斗蓬野照射体位及靶区斗蓬野照射体位及靶区双手外展位双手外展位斗
18、蓬野照射体位及靶区斗蓬野照射体位及靶区双手上举位双手上举位晚期晚期HD的治疗的治疗u化疗方案的选择化疗方案的选择u化疗周期化疗周期u放疗在晚期放疗在晚期HD治疗中的作用治疗中的作用u骨髓移植骨髓移植晚期晚期HD化疗方案化疗方案uMOPPuMOPP/ABVDuABVDu其它：其它：Stanford V, BEACOPPuEBVP霍奇金淋巴瘤的霍奇金淋巴瘤的化疗方案化疗方案u1967年应用年应用MOPP方案方案u晚期晚期HD治愈率为治愈率为50%氮芥氮芥(HN2): 6 mg/m2, d1, 8, IV. 长春新碱长春新碱(VCR): 1.4 mg/m2, d1, 8, IV. 甲基苄肼甲基苄肼(
19、PCZ): 80 mg/m2, d1-14, PO. 强的松强的松(PDN): 30-40 mg/m2, d1-14, PO. MOPP方案的缺陷方案的缺陷u晚期晚期HD治愈率为治愈率为50%u急性白血病发生率增高急性白血病发生率增高u生育功能障碍生育功能障碍ABVD方案的原理方案的原理uABVD单药应用都有抗肿瘤毒性单药应用都有抗肿瘤毒性u氮烯咪胺和阿霉素有相加作用氮烯咪胺和阿霉素有相加作用u长春花碱和长春新碱无交叉耐药长春花碱和长春新碱无交叉耐药1. MilanA. 3 ABVD + EF 116 FFS (7-y) 80.8%, OS 77.4% 1987B. 3 MOPP+EF+3 M
20、OPP 91 DFS (7-y) 62.8%, OS 67.9%Trial 治疗方案治疗方案 例数例数结果结果 晚期晚期HD化疗方案化疗方案3. EORTCA. 8 MOPP FFS (6-y) 43% 1994B. 8 MOPP/ABVD FFS (6-y) 60%4. ECOGA. 8 MOPP/ABV交替交替 347 FFS (8-y) 64%, OS 79% 1998B. 8 MOPP/ABV序贯序贯 344 FFS (8-y) 54%, OS 71%aP=0.28, 其它其它 P0.052. CALGBA. 6-8 MOPP + IF 123 FFS(10-y) 38%, OS(5-
21、y) 66%a 1992B. 12 MOPP/ABV + IF 123 FFS(10-y) 50%, OS(5-y) 75%aC. 6-8 ABV + IF 115 FFS(10-y) 55%, OS(5-y) 73%a MOPPMOPP/ABVD ABVD N=123 N=123 N=115 PCR 67% 83% 82% 0.006严重白细胞减少严重白细胞减少 53% 47% 18% 0.001其它严重毒性其它严重毒性 21% 28% 3% 0.001Conellos GP, NEJM, 327, 1478-1484, 1992 5-yr FFS 50% 65% 61% 0.025-yr
22、OS 66% 75% 73% 0.28CALGB：结果结果晚期晚期HD化疗方案疗效的比较化疗方案疗效的比较10-yr FFS 38% 50% 55% 0.05 Progression 23% 8% =0.014 HD的的化疗化疗结论结论uABVD、MOPP/ABVD和和MOPP方案比较，方案比较， 能改善无病生存率和总生存率能改善无病生存率和总生存率Level I Evidence uABVD比比MOPP或或MOPP/ABVD毒性少毒性少Level I Evidence uABVD方案是方案是HD的标准化疗方案的标准化疗方案Level I Evidence 放疗在晚期放疗在晚期HD治疗中的作用
23、治疗中的作用u化疗完全缓解后的放疗？化疗完全缓解后的放疗？u部分缓解后的放疗？部分缓解后的放疗？晚期晚期HD的放疗原则的放疗原则u残留肿瘤（部分缓解）残留肿瘤（部分缓解）u化疗前大肿块化疗前大肿块HD高剂量化疗和骨髓移植高剂量化疗和骨髓移植u晚期晚期HD化疗中进展化疗中进展u晚期晚期HD化疗后早期复发化疗后早期复发晚期晚期HD国际预后指数国际预后指数u血清白蛋白血清白蛋白4g/dlu血红蛋白血红蛋白15000/m3u淋巴细胞减少淋巴细胞减少600/m3, 或或8%白细胞总数白细胞总数u年龄年龄 45岁岁Hasenclever D, NEJM, 339, 1506-1514, 1998 HD规范
24、性治疗指导原则规范性治疗指导原则分组分组 分期分期 治疗建议治疗建议 预后好早期预后好早期HD 临床临床I-II期，期， 扩大野照射扩大野照射(30-36 Gy)或或 无预后不良因素无预后不良因素 2-4周期化疗周期化疗a + 受累野照射受累野照射(20-36 Gy)预后不良早期预后不良早期HD 临床临床I-II期，期， 4-6周期化疗周期化疗b + 受累野照射受累野照射(20-40 Gy) 有预后不良因素有预后不良因素晚期晚期HD 临床临床III-IV期期 6-8周期化疗周期化疗c + 放疗放疗(20-36 Gy) 大肿块或残存肿瘤时做放疗大肿块或残存肿瘤时做放疗ABVD是临床各期是临床各期
25、HD的标准化疗方案，不同治疗分组的化疗方案可选择如下：的标准化疗方案，不同治疗分组的化疗方案可选择如下：a ABVD, EBVP或或VBM。b ABVD, Stanford V或或MOPP/ABV。c ABVD, MOPP/ABV, ChlVPP/EVA或或BEACOPP escalated。非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(NHL)u流行病学与病因流行病学与病因u临床表现与临床分期临床表现与临床分期u病理病理u治疗治疗NHL: 流行病学流行病学u发病率发病率:发达国家高于发展中国家发达国家高于发展中国家u男性男性: :美国海湾区白人美国海湾区白人17.41/1017.41/10万万 女性女性:加
26、拿大加拿大10.58/1010.58/10万万u我国属低水平我国属低水平,发达地区较高发达地区较高u发病年龄：发达国家双高峰发病年龄：发达国家双高峰30岁和岁和 50岁，中国高峰年龄岁，中国高峰年龄20-30岁岁u5-10%的的AIDS病人发展为病人发展为NHLNHL的临床进展的临床进展病理分类病理分类REAL和和WHO中高度恶性早期中高度恶性早期NHL的综合治疗的综合治疗预后预后国际预后指数国际预后指数低度恶性低度恶性NHL化疗和干扰素联合治疗化疗和干扰素联合治疗中高度恶性中高度恶性NHL的化疗方案的化疗方案NHL的病理分类的病理分类NHL工作分类工作分类 (1982)中度恶性中度恶性低度恶
27、性低度恶性高度恶性高度恶性A。小淋巴细胞小淋巴细胞B。滤泡性小核裂细胞滤泡性小核裂细胞C。滤泡性大小细胞混合滤泡性大小细胞混合D。滤泡性大细胞滤泡性大细胞E。弥漫性小核裂细胞弥漫性小核裂细胞F。弥漫性大小细胞混合弥漫性大小细胞混合G。弥漫性大细胞弥漫性大细胞H。疫母细胞型疫母细胞型I。淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤J。小无裂细胞型：伯基特淋巴瘤小无裂细胞型：伯基特淋巴瘤K。其它淋巴瘤其它淋巴瘤既往淋巴瘤分类原理的缺陷既往淋巴瘤分类原理的缺陷工作分类工作分类根据临床治疗结果和根据临床治疗结果和 预后分类。预后分类。REAL和和WHO淋巴瘤分类原理淋巴瘤分类原理u 形态学形态学u 免疫表型免疫表
28、型u 基因特征基因特征u 相应的正常组织成份相应的正常组织成份u 临床特征临床特征NHL REAL分类分类1994 (1)B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤I。前身前身B B细胞肿瘤细胞肿瘤II。外周外周B B细胞肿瘤细胞肿瘤前身前身B B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/ /淋巴瘤淋巴瘤1。小淋巴细胞淋巴瘤。小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病2。淋巴浆样细胞淋巴瘤（免疫母细胞瘤）。淋巴浆样细胞淋巴瘤（免疫母细胞瘤）3。套细胞淋巴瘤。套细胞淋巴瘤4。滤泡中心淋巴瘤。滤泡中心淋巴瘤5。边缘带。边缘带B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤结外结外:低度恶性低度恶性B细胞粘膜相关淋巴瘤细胞粘膜相关淋巴瘤结内
29、结内:单核细胞样单核细胞样B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤6. 脾边缘带淋巴瘤脾边缘带淋巴瘤7. 毛细胞白血病毛细胞白血病8. 浆细胞瘤浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤9. 弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤亚型亚型:原发性纵膈原发性纵膈B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤10. 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤11. 高恶伯基特样高恶伯基特样B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤II 外周外周B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤REAL分类分类(2)T细胞和假设细胞和假设NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤I 前体前体T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤II 外周外周T和和NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤前身前身T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/ /白血病白血病1
30、. T细胞慢性淋巴细胞白血病细胞慢性淋巴细胞白血病2. 大颗粒淋巴细胞白血病大颗粒淋巴细胞白血病3. 蕈样霉菌病蕈样霉菌病/Sezary综合症综合症4. 外周外周T细胞淋巴瘤，非特殊型细胞淋巴瘤，非特殊型肝脾肝脾g/dg/dT细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤皮肤脂膜炎性皮肤脂膜炎性T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤REAL分类分类(3)5. 血管免疫母细胞型血管免疫母细胞型T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤6. 血管中心性淋巴瘤血管中心性淋巴瘤7. 肠肠T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤8. 成人成人T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病白血病9. 间变性大细胞淋巴瘤，间变性大细胞淋巴瘤，T/裸细胞型裸细胞型10.间变性大细胞淋巴瘤，霍奇金样间变性
31、大细胞淋巴瘤，霍奇金样(暂定暂定)T细胞和假设细胞和假设NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤REAL分类分类(4)WHO和和REAL分类的差别分类的差别u 名称改变名称改变u 保留保留u 删除删除Hepatosplenic gamma/delta T-cell lymphomaSubcutaneous panniculitis-like T-cell lymphomaBurkitt-like lymphomaHodgkins-like anaplatic large- cell lymphomaFollicualr lymphoma vs Follicle center lymphomaNasal T/N
32、K cell lymphoma vs Angiocentric lymphomaLymphoplasmacytic vs Lymphoplasmacytoid lymphomaWHO和和REAL分类的比较分类的比较(1)前体前体B-cell 淋巴瘤淋巴瘤Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150uuB淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤 uuB淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤外周外周B-cell 淋巴瘤淋巴瘤uuB慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病/uuB慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病/ 小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤/ 小淋巴细胞淋巴瘤
33、小淋巴细胞淋巴瘤 幼淋巴细胞白血病幼淋巴细胞白血病 uu幼淋巴细胞白血病幼淋巴细胞白血病 uu淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤 uu淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤uu套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 uu套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤uu滤泡中心细胞淋巴瘤滤泡中心细胞淋巴瘤 uu滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤uu边缘带边缘带B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 结外结外 uu粘膜相关结外边缘带粘膜相关结外边缘带B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 结内结内* uu淋巴结内边缘带淋巴结内边缘带B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤uu脾边缘带脾边缘带B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤* uu脾边缘带脾边缘带B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤REAL分类分类 WHO分类分类WHO和和R
34、EAL分类的比较分类的比较(2)Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150外周外周B-cell 淋巴瘤淋巴瘤uu毛细胞白血病毛细胞白血病 uu毛细胞白血病毛细胞白血病uu弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 uu弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤REAL分类分类 WHO分类分类uuBurkitt淋巴瘤淋巴瘤 uuBurkitt淋巴瘤淋巴瘤(包括包括Burkitt样样淋巴瘤淋巴瘤)uu高度恶性高度恶性B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤, Burkitt样样* 前体前体T-cell 淋巴瘤淋巴瘤uuT淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤 uuT淋巴母细胞淋巴
35、瘤淋巴母细胞淋巴瘤uu浆细胞瘤浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤 uu浆细胞瘤浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤WHO和和REAL分类的比较分类的比较(3)Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150外周外周T/NK细胞细胞淋巴瘤淋巴瘤uuT细胞慢性淋巴细胞白血病细胞慢性淋巴细胞白血病/ uuT-幼淋巴细胞白血病幼淋巴细胞白血病 幼淋巴细胞白血病幼淋巴细胞白血病 REAL分类分类 WHO分类分类uu大大颗粒淋巴细胞白血病颗粒淋巴细胞白血病 uuT细胞细胞颗粒淋巴细胞白血病颗粒淋巴细胞白血病 (T或或NK细胞细胞) uu进展进展NK细胞细胞白血病白
36、血病uu血管免疫母血管免疫母T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 uu血管免疫母血管免疫母T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤uu蕈样霉菌病蕈样霉菌病/Sezary综合症综合症 uu蕈样霉菌病蕈样霉菌病/Sezary综合症综合症uu外周外周T细胞淋巴瘤，未定型细胞淋巴瘤，未定型 uu外周外周T细胞淋巴瘤，未定型细胞淋巴瘤，未定型 uu血管中心淋巴瘤血管中心淋巴瘤 uu结外结外T/NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤, 鼻腔和鼻型鼻腔和鼻型uu肠道肠道T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 uu肠病型肠病型T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤WHO和和REAL分类的比较分类的比较(4)Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:1
37、29-150外周外周T/NK细胞细胞淋巴瘤淋巴瘤uu皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤* uu皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤REAL分类分类 WHO分类分类uu大细胞间变性淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤 uu大细胞间变性淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤, 原发全身型原发全身型 (T或或null细胞细胞) uu大细胞间变性淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤, 原发皮肤型原发皮肤型 （T或或null细胞）细胞）uu成人成人T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病白血病 uu成人成人T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病白血病 (HTLV1+) (HTLV1+) uu肝脾肝脾g/dg/dT细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤*
38、uu肝脾肝脾g/dg/dT细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤NHL细胞遗传学异常细胞遗传学异常Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150病理分类病理分类 染色体易位染色体易位 癌基因和抑癌基因癌基因和抑癌基因 滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤 t(14;18)(q32;q21) BCL2 淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤 t(9;14)(p13;q32) PAX5 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 t(11;14)(q13;q32) BCL1 结外粘膜相关淋巴瘤结外粘膜相关淋巴瘤 t(11;18)(q21;q21)， API2, MLT t(1;14)(p22;q32) BCL
39、10 弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 t(11;14)(q13;q32), BCL6 和和3q27相关易位相关易位 Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 t(8;14)(q24;q32), c-myc t(8;22)(q24;q11), t(2;8)(p12;q24), 骨髓瘤骨髓瘤 t(6;14)(p25;q32) MUM1 T淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤 t(1;14)(p32-34;q11) TAL1 大细胞大细胞间细胞间细胞淋巴瘤淋巴瘤 t(2;5)(p23;q35) NPM, ALK 全身性全身性 和和2p23 相关染色体易位相关染色体易位ALK, TPM3, ATICREAL预后
40、预后分组分组 (1)B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 T/NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤惰性播散性惰性播散性(Indolent disseminated)淋巴瘤淋巴瘤uuB细胞细胞CLL/SLL/PLL uu T细胞细胞CLL/PLLuu淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤 uu大颗粒细胞白血病大颗粒细胞白血病uu毛细胞淋巴瘤毛细胞淋巴瘤uu脾边缘带淋巴瘤脾边缘带淋巴瘤惰性结外淋巴瘤惰性结外淋巴瘤uu结外边缘带结外边缘带/MALT淋巴瘤淋巴瘤 uu Mycosis fungoides惰性结内淋巴瘤惰性结内淋巴瘤uu结内边缘带淋巴瘤结内边缘带淋巴瘤uu滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤uu套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤REAL预后预后
41、分组分组 (2)B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 T/NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤进展性进展性(Aggressive)淋巴瘤淋巴瘤uu弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 uu 大细胞间变淋巴瘤大细胞间变淋巴瘤uu 外周外周T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤高度进展高度进展(Highly aggressive)淋巴瘤淋巴瘤uuBurkitt淋巴瘤淋巴瘤 uu 成人成人T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病白血病uu前体前体B淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤 uu 前体前体T淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤 前体前体B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病 前体前体T淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病NHL生存率分组生存率分组Chan
42、 JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150边缘带边缘带B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤总生存率约总生存率约75%淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤B-CLL/SLL结内边缘带淋巴瘤结内边缘带淋巴瘤总生存率约总生存率约55%弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤淋巴瘤Burkitt样淋巴瘤样淋巴瘤总生存率约总生存率约45%套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤T淋巴母细胞淋巴母细胞淋巴瘤淋巴瘤外周外周T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤总生存率总生存率30%免疫表型改善免疫表型改善NHL病理类型的诊断病理类型的诊断u
43、外套淋巴瘤外套淋巴瘤(Mantle Cell Lymphoma)u 弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤u T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤免疫表型对免疫表型对NHL病理分类帮助不大病理分类帮助不大u 滤泡型淋巴瘤滤泡型淋巴瘤u 小淋巴细胞性淋巴瘤小淋巴细胞性淋巴瘤u MALT边缘带边缘带B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤u 其它具有明显组织学特征的淋巴瘤其它具有明显组织学特征的淋巴瘤免疫表型在免疫表型在REAL分类中的价值分类中的价值欧美欧美成人结内成人结内淋巴瘤淋巴瘤REAL分类构成分类构成B-cell Lymphomas 85%Harris NL, Ann Oncol, 1997;8:S11T-
44、cell Lymphomas 15%uFollicular lymphoma 35%uDiffuse large B-cell lymphoma 30%uMantle-cell lymphoma 5%uB-CLL/SLL 5%uLymphoplasmacytic lymphoma 1-2%uMarginal zone lymphoma 1-2%uAll others 10%lPeripheral T-cell lymphoma 5%lAnaplastic large-cell lymphoma 5%lAngioimmunoblastic lymphoma 2%lPrecursor T-LBL
45、2%lAll others 1%欧美欧美儿童结内儿童结内淋巴瘤淋巴瘤REAL分类构成分类构成B-cell Lymphomas 35%Harris NL, Ann Oncol, 1997;8:S11T-cell Lymphomas 65%uFollicular lymphoma 1%uDiffuse large B-cell lymphoma 5%uBurkitts lymphoma 30%lPeripheral T-cell lymphoma 5%lAnaplastic large-cell lymphoma 15%lPrecursor T-LBL 45%uPrecursor B-LBL 60
46、 yr 98 (50%) 99 (50%)Miller TP et al, NEJM 1998;339:21 Clinical Variable8 Cycles of CHOP(N=201)3 Cycles of CHOPPlus Radiotherapy(N=200)Stage I 135 (67%) 136 (68%) II 66 (33%) 64 (32%)LDH Normal 159 (79%) 159 (80%) Increased 42 (21%) 41 (20%)Performance0 or 1 193 (96%) 194 (97%) status2 8 (4%) 6 (3%)
47、No of risk 0 or 1 142 (71%) 147 (74%) factors 2 44 (22%) 38 (19%)3 14 (7%) 14 (7%)4 1 (1%) 1 (0.05 OS (5-yrs) 59% 60% 0.05 随机研究随机研究作者作者方案方案DFS(%)OS(%) P DupontC-MOPP28 (3-y)31 (36 m)BACOP 4849HagbergCHOP-35 (36 m) 0.05MEV -30CooperCHOP-45 (30 m)MACOP-B -63Garcia-CondeCHOP49 (5-y)43 (5-y)ProMaCE-Cyto
48、BOM 5641TuraF-MACHOP84 (28 m)84 (32 m)MACOP-B 8064 LongoProMACC-MOPP54 (6-y)53 (6-y) 0.05ProMaCE-CytoBOM 6969 随机研究随机研究中高度恶性中高度恶性NHL化疗方案比较化疗方案比较(1)中高度恶性中高度恶性NHL化疗方案比较化疗方案比较(2)作者作者方案方案DFS(%)OS(%) P Gherlinzonim-BACOD60 (58 m)57 (58 m)m-BNCOD 5552FedericoProMACE-CytaBOM64 (2-y)72 (27 m)MACOP-B 6071Kopp
49、lerCHOEP+RT68 (40 m)71 (40 m)hCHOP-IVEP+RT 5970 CardeCHVmP+RT52 (5-y)28 (5-y)CHVmP-OB+RT 5648 随机研究随机研究中高度恶性中高度恶性NHL化疗方案比较化疗方案比较(3)作者作者 入组条件入组条件 例数例数 化疗方案化疗方案 疗效疗效 PEORTC, 1998年龄年龄 70岁岁 60 6 CHOP PFS 55%, OS 65%Tirelliu 中高度中高度, II-IV 60 6 VMPPFS 25%, OS 30% 0.05BNLI, 2000DLBL, 弥漫弥漫 226 CHOP CSS(8-y)
50、49%Linch DC 混合细胞混合细胞 233 PACEBOMCSS(8-y) 59% =0.09ANZLG, 1997中度恶性中度恶性 236 CHOP FFS(5-y) 30%,OS54%Wolf M MACOP-BFFS 42%,OS41% 0.05Scotland, 1997高度恶性高度恶性 325 B-CHOP-M OS, DFSCameron DA PEEC-MOS, DFS 0.05Khaled HM, 高度恶性高度恶性 40 CHOP FFS(4-y) 54%,OS71%1997 38 EPOCHFFS 36%,OS 42% =0.006中高度恶性中高度恶性NHL化疗方案比较
