1、ARTART常见促排方案常见促排方案广州医科大学附属第三医院广州医科大学附属第三医院生殖医学中心生殖医学中心李李 莉莉1 1、有适当数量的高质量的胚胎可供有适当数量的高质量的胚胎可供移植移植2 2、具有与胚胎发育同步的允许种植具有与胚胎发育同步的允许种植的子宫内膜的子宫内膜IVF-ETIVF-ET妊娠成功的基本要素妊娠成功的基本要素COH(controlled ovarian hyperstimulation)COHCOHCOHCOH方案的变迁方案的变迁u19781978年年EdwardsEdwards通过自然周期取卵行通过自然周期取卵行IVFIVF成功诞生成功诞生了世界第一例了世界第一例“试
2、管婴儿试管婴儿”u19801980年年WoodWood采用采用HMG+HCGHMG+HCG诱导排卵诱导排卵u19861986年年FestartFestart最早采用最早采用CC+HMG+HCGCC+HMG+HCG作为作为COHCOH方案方案u19841984年年PorterPorter首先将首先将GnRH-aGnRH-a引入到在体外受精的引入到在体外受精的COHCOH周期中周期中（GnRH-a+HMG+HCGGnRH-a+HMG+HCG）常用的常用的COHCOH方案方案超长方案长方案拮抗剂方案短方案黄体期促排卵（LPS）微刺激长方案长方案长方案长方案GnRH作用机理：作用机理：受体后-casc
3、adeGnRH 受体GnRH-aLH + FSHGnRH降调节Flare-up 早期（早期（7 7天内）：天内）：flare upflare up 后期（后期（5-75-7天后）：抑制垂体合成新的天后）：抑制垂体合成新的GnGn，1414天后呈去垂体状态天后呈去垂体状态-down-regulation-down-regulation长方案长方案 卵子质量差 不受精或妊娠率降低 取消取卵u降调节降调节预防过早的预防过早的 LH LH 峰峰20%All cycles treated in early 1980s长方案长方案优点优点 避免卵子在不恰当的成熟阶段恢复减数分裂，提高卵子质量 减少内源性L
4、H分泌，减少卵子暴露在超高水平的LH的可能（特别适用基础高LH的PCOS患者） 利用Flare-up作用，增加卵子的募集 卵泡发育同步化 自主的决定HCG注射时间，利于工作安排u降调节降调节预防过早的预防过早的 LH LH 峰峰长方案长方案u卵泡期长方案卵泡期长方案:D1-2:D1-2天开始使用天开始使用GnRH-aGnRH-al 卵泡囊肿和不规则阴道出血卵泡囊肿和不规则阴道出血u黄体期长方案黄体期长方案: :排卵后排卵后5-75-7天使用天使用GnRH-aGnRH-a 卵泡同步发育好卵泡同步发育好长方案长方案- -GnRHGnRH剂型剂型 长效：长效抑那通长效：长效抑那通 3.75mg3.7
5、5mg， 用法：注射用法：注射1.0-3.75mg1.0-3.75mg，一次注射，一次注射，1414天后促排卵天后促排卵 短效：短效达菲林，达必佳短效：短效达菲林，达必佳 0.1mg0.1mg 用法：用法：0.1mg/d0.1mg/d开始，连用开始，连用1414天后促排卵，然后减量为天后促排卵，然后减量为0.05mg/d0.05mg/d或隔天或隔天0.1mg/d,0.1mg/d,直至直至HCGHCG注射日注射日长方案长方案 降调时间：用药后降调时间：用药后1414天左右天左右 降调标准：降调标准： LH5 U/L LH5 U/L E250pg/L E250pg/L FSH5 U/L FSH5
6、U/L 内膜厚度内膜厚度5mm5mm 卵泡直径卵泡直径5mm5mm长方案长方案- -促排卵促排卵 降调达标，开始促排卵降调达标，开始促排卵 启动剂量：启动剂量：FSH 150-300U/dFSH 150-300U/d 适宜剂量：同步化卵泡适宜剂量：同步化卵泡5-105-10个个 D5-6D5-6：E2 1000pmol/L E2 1000pmol/L 以上以上 D5-6D5-6：LH1.0 U/L,LH1.0 U/L,添加添加LHLH或或HMGHMGHCG triggerHCG trigger 时机：大部分卵泡成熟（时机：大部分卵泡成熟（17-18MM17-18MM） 既往标准：既往标准：1-
7、21-2个个18mm18mm，3 3个个16mm16mm 剂量：剂量：uHCG 10000UuHCG 10000U，rHCG 250ugrHCG 250ug OHSSOHSS患者适当减量，最低患者适当减量，最低4000U4000U HCGHCG后后34-36h34-36h取卵取卵前一周期的第22 天14 天予Gn的第1 天根据具体情况调整Gn剂量trigger取卵胚胎移植黄体支持开始给予GnRH -a黄体期长方案流程黄体期长方案流程长方案超长方案超长方案 月经第月经第2-52-5天长效天长效GnRH-a 3.75mgGnRH-a 3.75mg 用药用药2-32-3周期周期 最后一针最后一针4
8、4周后启动周后启动 适应症：子宫内膜异位症，子宫腺肌症适应症：子宫内膜异位症，子宫腺肌症短方案短方案D2-4D2-4同时给予同时给予GnRH-aGnRH-a和和GnGn促进卵泡的发育促进卵泡的发育u优点：优点： 刺激作用强，强化卵泡的募集刺激作用强，强化卵泡的募集 适用于年龄较大，反应不良或卵泡数目少的患者适用于年龄较大，反应不良或卵泡数目少的患者 用药剂量少用药剂量少u缺点缺点: :卵泡发育不同步卵泡发育不同步短方案短方案拮抗剂方案拮抗剂方案 GnRH-AGnRH-A机制机制: : 竞争性结合垂体细胞表面的竞争性结合垂体细胞表面的GnRHGnRH受体，受体，抑制内源性抑制内源性LHLH水平的
9、升高水平的升高拮抗剂方案拮抗剂方案 固定方案：月经第固定方案：月经第1-31-3天开始促排卵，促排卵天开始促排卵，促排卵5 5或或6 6天添加天添加GnRH-AGnRH-A 灵活方案：月经第灵活方案：月经第1-31-3天开始促排卵，最大卵泡直天开始促排卵，最大卵泡直径达径达13-14mm13-14mm或或LHLH10 U/L10 U/L和和E2E2 400-400-500pmol/L500pmol/L添加添加GnRH-AGnRH-A拮抗剂方案拮抗剂方案拮抗剂方案拮抗剂方案u优点：优点： 所需所需GnGn剂量少剂量少 治疗周期短治疗周期短 周期取消率低周期取消率低u缺点：卵泡发育不同步缺点：卵泡
10、发育不同步黄体期促排卵黄体期促排卵 LPS LPS 黄体期促排卵所需GN量明显高于卵泡期促排 黄体期促排妊娠率低于卵泡期促排 Arch Gynecol Obstet. 2013 Apr 3. Epub ahead of print 新鲜周期不能移植建议建议LPSLPS适应症适应症 卵巢低反应卵巢低反应增加同一周期的取卵机会增加同一周期的取卵机会 反复提早排卵或者早发性反复提早排卵或者早发性LHLH峰，用药无效者峰，用药无效者 反复多次常规促排胚胎质量差，无明确原因者反复多次常规促排胚胎质量差，无明确原因者微刺激方案微刺激方案GnGn剂量少于剂量少于150U/d150U/d，可联合，可联合LELE，CCCC，目的：获得目的：获得2-72-7个卵个卵微刺激方案的适应症微刺激方案的适应症 PORPOR 反复胚胎质量差反复胚胎质量差 OHSSOHSS谢 谢！
