1、发热病例讨论发热病例讨论适用于医院案例，发热病历，护理查房，病历讨论等2022. .科室：呼吸内科科室：呼吸内科演讲人：XXX时间：2022.X.X1病 例 介 绍病 例 介 绍Please enter your text2检查与诊断检查与诊断Please enter your text3治 疗治 疗Please enter your textCONTENTSCONTENTS目目 录录病例介绍病例介绍The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a
2、film to be used in a wider fieldPart.01Part.01病例介绍病例介绍病人病人介绍介绍患者中年男性，摩托车出租司机，47岁，于202X-2-25 09点26分入院。主述主述发热、咳嗽5天。病例介绍病例介绍主述主述起病来，患者精神、食纳、起病来，患者精神、食纳、睡眠欠佳，大小便可。睡眠欠佳，大小便可。患者5天前受凉后出现发热、咳嗽，Tmax不详，无畏寒、寒战、抽搐，发热无明显时间段区分，有阵发性连声咳，较剧，有白色脓痰，偶为黄白色，无血丝及特殊臭味，量较多，伴有头痛，无头晕、恶心、呕吐，当地诊所输液治疗2天（具体不详）后仍有反复发热，无盗汗，无尿频、尿急、尿
3、痛及肉眼血尿，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，后在我院门诊行相关检查，继续输液治疗3天（阿莫西林克拉维酸钾1.2g bid + 炎琥宁 160mg qd），仍有反复发热，为求进一步诊治遂入住我科住院治疗。 病例介绍病例介绍既往史既往史既往有“慢性支气管炎”病史，无药物及食物过敏史。个人史个人史吸烟10年，每天约1包，无饮酒史，无毒物及疫水接触史，近期无家禽接触史。检查与诊断检查与诊断The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be
4、used in a wider fieldPart.02Part.02检查与诊断检查与诊断神清，睑结膜稍充血，巩膜轻微黄染，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心腹（-），双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力可，病理征（-）入院体格检查入院体格检查l T 37.6 T 37.6l P 101P 101次次/ /分分l R 24R 24次次/ /分分l BP 110/71mmHgBP 110/71mmHg检查与诊断检查与诊断辅助检查辅助检查202X-02-22 202X-02-22 院门诊院门诊胸片胸片两肺纹理稍多（两肺纹理稍多（DRDR号：号：243249
5、243249）；）；血常规血常规WBC 10.75x109/LWBC 10.75x109/L，N 68.9%N 68.9%，PLT 402x109/LPLT 402x109/L；超敏超敏C C反应反应蛋白蛋白15.6mg/l15.6mg/l；甲型甲型/ /乙型流感病毒抗原乙型流感病毒抗原检测（检测（- -）检查与诊断检查与诊断入院诊断入院诊断发热发热查因查因1 1）感染性发热：细菌性？病毒性？结核？）感染性发热：细菌性？病毒性？结核？2 2）非感染性发热）非感染性发热慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作肝功能异常？肝功能异常？ 检查与诊断检查与诊断入院辅助检查入院辅助检查l 202X-2-
6、25日l 心电图示正常心电图。l 腹部及心脏彩超示：脂肪肝声像，左室舒张功能减退。l 胸部CT示：考虑右中肺炎症，建议抗炎后复查；l 血气分析大致正常；检查与诊断检查与诊断辅助检查辅助检查202X-2-26查粪便常规及隐血试验、ESR、结核杆菌抗体、尿沉渣、凝血常规、肾功能、血常规、输血常规未见明显异常。肺炎支原体试验（-）l 肝功能：肝功能：谷草转氨酶 63.00 U/L 、谷丙转氨酶 142.00 U/L ；l C-C-反应蛋白反应蛋白 9.93 mg/L ，降钙素原 1.57 ng/ml ；l 电解质：电解质：钠测定 133.10 mmol/L 、氯测定 93.20 mmol/L ，检查
7、与诊断检查与诊断诊断诊断l 1、社区获得性肺炎 l 2、慢性支气管炎 急性发作 l 3、肝功能损害。辅助检查辅助检查l 202X-2-27纤支镜检查示支气管粘膜炎症。l 202X-2-28-两次痰培养示（-）检查与诊断检查与诊断辅助检查辅助检查202X-3-01202X-3-01颅脑颅脑+ +颈椎颈椎MRIMRI：l 1. 颅脑MRI平扫目前未见明显异常，l 2. 双侧筛窦炎，l 3. C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出，l 4. 颈椎退行性改变。检查与诊断检查与诊断辅助检查辅助检查202X-3-2202X-3-2复查复查l 红细胞沉降率(ESR) 48.00 mm/h ，l 血
8、常规：血常规：中性粒细胞数 8.81109/L 、中性粒细胞比率 79.14 % 、血小板508.10109/L 、白细胞 11.13109/L l 降钙素原降钙素原 1.04 ng/ml ，l 肝功能常规：肝功能常规：谷草转氨酶 58.00 U/L 、谷丙转氨酶 96.00 U/L l 电解质常规电解质常规( (加加AB)(AB)(静脉血静脉血) )：钠测定 132.80 mmol/L 、氯测定 96.10 mmol/L 。检查与诊断检查与诊断辅助检查辅助检查202X-3-3202X-3-3复查复查l 心肌酶：心肌酶：乳酸脱氢酶 336.00 U/L 、l C-C-反应蛋白反应蛋白 8.63
9、 mg/L ，l 红细胞沉降率红细胞沉降率(ESR) 48.00 mm/h ，l 电解质常规电解质常规( (加加AB)(AB)(静脉血静脉血) )：钠测定 134.90 mmol/L ，l 肾功能、免疫全套无异常。l 肥达氏反应待追踪。治 疗治 疗The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider fieldPart.03Part.03治疗治疗治疗阶段治疗阶段 202X-2-25202X-2-25头
10、孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠 1.5g+ 0.9%NS100ml bid 1.5g+ 0.9%NS100ml bid 至至03-0303-03改左氧氟沙星改左氧氟沙星0.6g 0.6g 一一 阿阿奇霉素奇霉素0.5g+5%GS 250ml 0.5g+5%GS 250ml QdQd 至至03-0203-02停用停用二二 氨氨溴索溴索 30mg+ 0.9%NS100ml bid30mg+ 0.9%NS100ml bid三三 氨茶碱氨茶碱注射液注射液 0.25g+5%GS 250ml 0.25g+5%GS 250ml QdQd qdqd四四 还原性还原性谷胱甘肽注射液谷胱甘肽注射液 1.8g+ 0
11、.9%NS100ml 1.8g+ 0.9%NS100ml QdQd五五 202X-3-2202X-3-2至至3-3 3-3 甘露醇注射液甘露醇注射液 125ml 125ml ivgttivgtt 六六治疗治疗治疗阶段治疗阶段患者入院经治疗后202X年2月25日、26日未出现发热，27日下午最高38.5，28日未发热，3月1日晚至2日清晨最高38.5，202X年3月2日下午最高39.0，2日晚上最高39.1。今晨38.1，上述发热患者均无明显畏寒、寒战，口服布洛芬后体温均能降至正常。治疗治疗治疗阶段治疗阶段患者病程一直伴随有头痛不适，以整个头部胀痛为主，程度一般，无明显恶心、呕吐，患者自述出汗后头痛能明显减轻。讨论讨论1.患者反复发热病因及头痛原因？2.目前诊断？3.需进一步治疗及完善哪些相关检查？发热病例讨论发热病例讨论适用于医院案例，发热病历，护理查房，病历讨论等2022. .科室：呼吸内科科室：呼吸内科演讲人：XXX时间：2022.X.X
