1、第一节 髋关节脱位概述：髋关节为杵臼关节，其解剖特点是：髋臼深，韧带坚强，肌肉肥厚。因此关节稳定，仅在强大暴力下发生脱位，常是一种严重损伤，多发生于青壮年。分类：脱位分为前、后脱位和中心脱位三种类型，以后脱位最常见。右髋关节前脱位复位前右髋关节后脱位复位前（一）原因后脱位是由于髋关节在屈曲、内收，受到来自股骨长轴方向的暴力，可使韧带撕裂，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位，临床可分为五型。如髋关节在中位或轻度外展位，暴力可引起髋臼骨折，股骨头沿骨折处向盆腔方向移位，叫作中心脱位，很少见。如髋关节于外展位，股骨大粗隆与髋臼上缘相顶撞，以此为支点继续外展，暴力沿股骨头长轴冲击，可发生前脱位。（二）临
2、床表现及诊断1. 后脱位：发生率为前脱位的1020倍（1）髋关节在屈曲内收位受伤史。（2）髋关节疼痛，活动障碍等。（3）脱位的特有体征：髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。腹沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐线（髂前上棘与坐骨结节之连线，即Nelatons line）。（4）有时并发坐骨神经损伤，髋臼后上缘骨折。晚期可并发股骨头坏死。（5）X线检查可确定脱位类型及骨折情况，并与股骨颈骨折鉴别。2.前脱位时，髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短缩，大粗隆亦突出，但不如后脱位时明显，可位于髂坐线之下，在闭孔前可摸到股骨头。3.中心脱位畸
3、形不明显，脱位严重者可出现患肢缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髋关节活动障碍。临床上往往需经X线检查后，方能确定诊断。常合并髋臼骨折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可并发创伤性关节炎。病例一：髋关节后脱位并髋臼骨折复位前髋关节后脱位并髋臼骨折复位后病例二：髋关节后脱位并髋臼骨折复位前髋关节后脱位并髋臼骨折复位后（三）治疗1.新鲜脱位的治疗（1）后脱位的复位方法 提拉法（Allis法）：患者仰卧，复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至90，一手握住小腿向下压，另一前臂套住膝后部向上牵拉，同时向内外旋转股骨干，使股骨头滑入髋臼。复位时常可听到或感到一明显响声。此法较安全。 问号法（Bigelow
4、s法）：因为复位时股部的连续动作呈“？”形，似一问号，故称“问号法”复位，左侧后脱复位时，股部的连续动作如一个正“问号”，反之，右侧后脱位为一反“问号”。 Stimson法：俯卧位，基本同提拉法。 （2）前脱位治疗原则同后脱位，仅手法方向相反。 （3）中心脱位宜用骨牵引复位，牵引46周。复位困难时可手术切开复位。2.髋关节陈旧性脱位，脱位未超过三个月者，或试行手法复位。先行骨牵引12周，再在麻醉下试行轻缓手法活动髋关节，获得充分松动后再按新鲜脱位的手法进行整复。但切忌粗暴，以免发生骨折。手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位。对关节面破坏严重者，或有创伤性关节炎者可根据患者职业行髋关节融
5、合术或人工关节置换术。第二节 股骨颈骨折概述：由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。尤以老年女性较多。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭转等皆可引起骨折。少数青壮年的股骨颈骨折，则由强大的直接暴力致伤，如车辆撞击或高处坠落造成骨折，甚至同时有多发性损伤。一、解剖特点 股骨颈长约5厘米，中段细，基底部粗。股骨颈与股骨干构成的角度叫颈干角，约为125130。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度称为前倾角，正常为1215，股骨头的血液供给有三个来源：园韧带支，骨干滋养动脉升支 ，关节
6、囊支 。 二、骨折类型及移位（一）按骨折两端的关系分为：外展型，最为稳定；中间型；内收型。（二）按骨折部位分为：头下型。经颈型。基底型。（三）Pauwels分类法：型，30；型，3050，型，50。（四）Garden分型：型，无错位；型，轻度错位；型，头外展，远端上移并轻度外旋；型，远端明显上移并外旋。三、临床表现及诊断（一）老年人跌倒后髋部疼痛，不敢站立和走路。（二）体征方面有以下几种表现：1畸形：患肢轻度屈髋屈膝外旋畸形。2疼痛：髋部疼痛，活动时疼痛加重。髋部纵向扣击痛。腹股沟韧带中点的下方常有压痛。 3肿胀：较少见。 4功能障碍。 5患肢短缩，大转子上移。 股骨颈经颈型骨折女，79岁人工
7、股骨头置换术后股骨颈经颈型骨折术前男，36岁空心加压螺钉内固定术后股骨颈经颈型骨折术前男，41岁全髋置换术后股骨颈基底部骨折术前男，78岁DHS固定术后第三节 股骨转子间骨折股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，男性多于女性，约为15：1，属于关节囊外骨折。由于股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主。 一、病因与分类： 骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。 Evans二、临床表现及诊断 外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时
8、髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。最后需要靠X线片确定诊断。三、治疗左股骨转子间骨折术前男，77岁DHS内固定术后股骨转子间骨折术前男，58岁DHS内固定术后转子间粉碎性骨折术前男38岁DHS内固定术后第四节 股骨干骨折股骨干骨折系指小粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的股骨骨折，占全身骨折的46，男性多于女性，约2.8：1。10岁以下儿童占多数，约为总数的12。一、病因 股骨干骨折多由强大暴力所造成。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所
9、发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。 二、类型及骨折移位机理 股骨上13骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋外旋肌牵拉而屈曲、外旋和外展，远近段则受内收肌的牵拉向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。股骨中13骨折后，畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段因受内收肌的牵拉而向外成角。股骨下13骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘血管和坐骨神经。三、临床表现与诊断多数伤者均有较严重的外伤史。 合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。 骨折部疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍。 X线照片可显示骨
10、折部位、类型和移位方向。 合并神经和血管的损伤。四、治疗（一）非手术疗法：股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。 1悬吊牵引法用于3岁以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约1-2公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引34周。 2平衡牵引法用于青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处或股骨髁上穿针，患肢安放在托马氏夹架上，作平衡牵引，有复位及固定两种作用。 3动滑车皮肤牵引法（罗索氏Russell牵引法），适用于5岁至12岁儿童。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成
11、一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。双垂直悬吊牵引罗索氏Russell牵引法 （二）手术方法1手术适应症： （1）牵引失败。（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。 （3）合并重要神经、血管损伤。 （4）骨折畸形愈合或不愈合者。 （5）老年患者，不宜长期卧床。 （6）无污染或污染很轻的开放性骨折。2常用的手术方法（1）股骨上13或中上13骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。 （2）股骨中1/3或中下1/3骨折，采用加压钢板螺丝钉固定。 （3）开放性骨折可用外固定架固定。 股骨干粉碎性骨折术前男，20岁交锁髓内钉内固定术后股骨干骨折术前女，
12、23岁钢板内固定术后股骨干粉碎性骨折术前男，40岁交锁髓内钉及钢丝内固定自体植骨术后股骨干骨折钢板内固定术后骨折不愈合股骨干骨折髓内钉内固定术后骨折不愈合股骨干骨折钢板内固定术后畸形愈合第六节 髌骨骨折一、致伤原因及骨折类型可因直接暴力或间接暴力引起。直接暴力如撞压、打击等多发生粉碎性骨折。间接暴力常为膝屈曲位，股四头肌突然强烈收缩而致髌骨骨折，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。如踢球、跌倒等发生的骨折多为横断型或上、下极的撕脱。二、临床表现及诊断膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关节活动困难，不能自动伸直。横断骨折有移位时，可摸出骨折线及骨块间间隙。陈旧性骨折有移位者，因失去股四头肌作用，伸膝无力，走路缓慢
13、，并可有关节活动障碍。X线照片可明确骨折类型及移位情况。三、治疗髌骨骨折治疗的目的是恢复关节面的平整，修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊，防止外伤性关节炎、滑囊炎的发生，恢复膝关节的功能。 （一）如骨折无移位，可抽出关节积血，适当压力包扎，外用石膏托固定关节伸直位4周，逐渐练习膝关节屈曲活动。（二）有移位的髌骨骨折的处理：1.上极骨折移位，可将上极骨片切除，修复股四头肌腱。2.下极骨折移位，可将下极骨片切除，修复髌韧带。3.中段横断骨折，可选用两枚克氏针与张力带钢丝（1.2mm）作髌骨内固定。 这种固定方法的优点是固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行功能活动。 （三）如髌骨已完全粉碎并移位，
14、则将碎骨全部切除，同时直接缝合股四头肌腱与髌韧带，修复关节囊。手术后用石膏固定膝于伸直位34周，逐渐锻炼股四头肌及步行功能。（四）髌骨陈旧骨折有创伤性膝关节炎者，可酌情进行理疗及髌骨全部切除术。一般髌骨切除术，膝关节屈伸功能仍比较满意，但多数病例，股四头肌伸膝肌力将减少约25%左右，常不能恢复重体力劳动。无移位的髌骨骨折髌骨横断骨折髌骨骨折术前张力带固定术后髌骨下极骨折术前髌骨下极切除术第十节 胫腓骨干骨折胫、腓骨骨折具有如下特点：（一）胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤常引起开放性骨折，并易合并感染。（二）胫骨营养血管在骨干后上，胫骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见，因骨折部供血不足，常发生骨折
15、延迟连接或不连接。（三）腓骨承重少，周围有较多肌肉附着，骨折较少，一般较易愈合。一、致伤原因及骨折类型直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；多同一平面折断。 间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。 儿童也可见胫腓骨的“青枝骨折”。 长跑运动员也可见到腓骨的“疲劳性骨折”。二、临床表现与诊断 常可在疼痛、肿胀的局部扪出移位的骨断端。重要的是要及时发现骨折合并的胫前后动静脉和腓总神经的损伤。检查时应将足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及拇趾能否背屈活动作为常规记录。防止发生筋膜间隙综合症 。X线检查可确定骨折的类
16、型和移位情况，在摄片的同时应注意膝、踝关节有否骨折的体征，不要遗漏。 三、治疗 （一）手法复位和外固定：适用于闭合性、移位不明显的骨折。复位后可用小夹板或长腿石膏固定。 （二）骨牵引：如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折，因骨断端很不稳定，复位后不易维持良好对位，以及肌折部有伤口，皮肤擦伤和肢体严重肿胀，必须密切观察肢体的病例，不能立即以小夹板或石膏夹板固定，最好用跟骨持续牵引。 （三）骨外穿针固定法：对伴有广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。 （四）切开复位内固定对整复不良，成角畸形以致膝、踝关节面不平行，肢体负重线不正，以及多次整复失败，畸形
17、愈合，骨不连者，均应切开复位，酌情采用加压钢板，钢板螺丝钉，单螺丝钉，髓内针等内固定。 胫腓骨骨折术前男，21岁1钢板内固定术后2胫腓骨粉碎性骨折术前1钢板内固定术后2单纯胫骨干骨折石膏外固定保守治疗胫腓骨骨折术前石膏外固定1交锁髓内钉内固定术后2胫腓骨开放性骨折1胫腓骨开放性骨折术前2胫腓骨开放性骨折外固定架固定术3第十一节 踝部骨折踝部损伤的特点：踝部损伤平时多见，其中以踝部韧带损伤为最多。一般常在行军、劳动和体育锻炼时发生，通常叫踝部扭伤。但较大的暴力，可引起骨折，如坠落伤、砸伤、辗压伤等。 一、骨折类型及移位机理（一）外翻骨折受伤时，踝部极度外翻，或重物压于外踝，使踝关节极度外翻。 （
18、二）内翻骨折受伤时，踝部极度内翻，可因不同强度的暴力引起不同程度的损伤。 二、临床表现与诊断踝部肿胀，呈外翻或内翻畸形，压痛和功能障碍。可根据X线片上骨折线的走向，分析骨折的发生机理，有助于正确复位。 三、治疗踝部骨折是关节内骨折，所以复位要求正确，固定要牢固，还要做早期功能锻炼。（一）无移位的单踝或双踝骨折一般只需用小夹板固定，或用管形石膏将踝关节固定于中立位。4-6周后拆除外固定，开始行走。（二）有移位的单踝或双踝骨折在局部麻醉下，作手法复位和小夹板固定，或小腿管形石膏固定。复位手法视骨折的类型而采用不同的方法，基本原则是与暴力相反的方向进行复位。 （三）三踝骨折的复位先手法复位内、外踝，然后再使后踝复位。 四、切开复位内固定适应症：（一）手法复位失败者。（二）踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离。（三）合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。 手术方法：手术复位后用螺丝钉固定内、外踝或后踝，外用石膏固定810周。修补下胫腓韧带。内外踝骨折复位前手法复位石膏固定6周后
