1、下腰椎手术失败下腰椎手术失败原因及再诊治原因及再诊治徐玉良徐玉良 巢金林巢金林 方文方文 童立苗童立苗 眭川洪眭川洪 寿建国寿建国 眭杰眭杰 中国人民解放军第医院骨科中国人民解放军第医院骨科 腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄，腰椎滑脱，椎管肿瘤等是引起腰腿痛的常见病，尤其是前二者更为常见原因之一。随着我国脊柱外科迅速发展，由于诊治水平、手术指征选择、手术方法和技术等原因，造成相当数量病例术后症状和体征无缓解，甚至加重或出现新的症状和体征。称为“下腰椎手术失败综合症”（）。() 从年代以来已有大量腰腿痛患者接受了手术治疗从年代以来已有大量腰腿痛患者接受了手术治疗，仅美国每年就高达万人次，术后优良率为之
2、，仅美国每年就高达万人次，术后优良率为之间，我国在全国第三届脊柱外科学术会议上报告下间，我国在全国第三届脊柱外科学术会议上报告下腰椎手术失败多达余例，若野佑一报道：其例，完腰椎手术失败多达余例，若野佑一报道：其例，完全失败例，其中定位错误及椎间盘碎屑残存占例，全失败例，其中定位错误及椎间盘碎屑残存占例，暂时缓解例，椎间盘变性引起腰椎不稳为例。暂时缓解例，椎间盘变性引起腰椎不稳为例。 () () 发生的常见原因发生的常见原因 术前诊断错误，肿瘤误认为椎间盘突出症术前诊断错误，肿瘤误认为椎间盘突出症 手术适应症掌握不当手术适应症掌握不当 不恰当的手术方法（腰椎不稳未融合术）不恰当的手术方法（腰椎不
3、稳未融合术） 术式选择不当术式选择不当 术中定位错误术中定位错误椎间盘术后复发椎间盘术后复发 （）（） 椎间盘术后并发椎间隙感染椎间盘术后并发椎间隙感染 硬脊膜损伤和神经根损伤硬脊膜损伤和神经根损伤 腰椎间盘突出合并椎管狭窄减压腰椎间盘突出合并椎管狭窄减压不彻底不彻底术后血肿或瘢痕压迫术后血肿或瘢痕压迫（）（） 对的诊断对的诊断 . .首次治疗史。术前表现的症状、体征、首次治疗史。术前表现的症状、体征、手术方式，方法和术中病理发现及处理手术方式，方法和术中病理发现及处理情况。情况。 . .目前症状体征，确定有无神经根和马目前症状体征，确定有无神经根和马尾神经压迫，损害及其程度，与手术前尾神经压
4、迫，损害及其程度，与手术前相比有无变化及其变化程度。在做神经相比有无变化及其变化程度。在做神经系统检查时应反复进行数次后，才可作系统检查时应反复进行数次后，才可作出判断。出判断。（）（）. .影像学检查，影像学检查，常规线片显示病变节段及术常规线片显示病变节段及术后外观，后外观，应用非离碘造影剂作造影，显示腰应用非离碘造影剂作造影，显示腰骶硬膜囊形态，神经根袖变化和椎管病变，骶硬膜囊形态，神经根袖变化和椎管病变，扫描或成像技术，以下腰横切层次和矢状切层扫描或成像技术，以下腰横切层次和矢状切层显示椎管，神经根管（侧隐窝），椎间盘形态显示椎管，神经根管（侧隐窝），椎间盘形态及其与神经根之关系，确定
5、一切可能发生或存及其与神经根之关系，确定一切可能发生或存在的致压因素。在的致压因素。. .腰椎稳定性判断，采用腰椎动态伸展、屈曲腰椎稳定性判断，采用腰椎动态伸展、屈曲摄片，是否发生平移及移位程度，来确定病变摄片，是否发生平移及移位程度，来确定病变部位是否稳定。腰椎手术后尤其全椎板切除后，部位是否稳定。腰椎手术后尤其全椎板切除后，可能发生腰椎节段性不稳。可能发生腰椎节段性不稳。() ()对再次手术适应症和治疗方法导致对再次手术适应症和治疗方法导致下腰椎手术失败的原因很多，治疗下腰椎手术失败的原因很多，治疗法的选择必须根据不同的致病原因法的选择必须根据不同的致病原因而决定，其中包括心理和精神多种而
6、决定，其中包括心理和精神多种因素，都应予考虑。临床证明：相因素，都应予考虑。临床证明：相当数量病例手术治疗可获得缓解，当数量病例手术治疗可获得缓解，但对于症状、体征并非严重，不宜但对于症状、体征并非严重，不宜轻率手术。只能使症状变复杂化。轻率手术。只能使症状变复杂化。() ()严重或持续性神经性疼痛，严重或持续性神经性疼痛，经保守治疗无效者，经检经保守治疗无效者，经检查证实有神经根致压因素查证实有神经根致压因素存在，如椎间盘复发，遗存在，如椎间盘复发，遗漏，首次手术定位错误。漏，首次手术定位错误。() ()椎间盘突出术后继发椎管狭窄或椎间盘突出术后继发椎管狭窄或原有椎管狭窄，尤其会合并侧隐原有
7、椎管狭窄，尤其会合并侧隐窝狭窄是最为致压因素，残余黄窝狭窄是最为致压因素，残余黄韧带，碎屑片和残留椎间盘组织韧带，碎屑片和残留椎间盘组织对神经根致压，或首次手术只用对神经根致压，或首次手术只用椎板切除，神经根尚未显露，未椎板切除，神经根尚未显露，未减张者，术后症状减张者，术后症状 未改善者。未改善者。（）（）马尾损伤或粘连，一种原因系马尾损伤或粘连，一种原因系手术直接损伤，另一种原因是手术直接损伤，另一种原因是中央型椎间盘突出切开硬膜囊中央型椎间盘突出切开硬膜囊作髓核摘除术而致，如果单纯作髓核摘除术而致，如果单纯粘连松解手术将有一定效果，粘连松解手术将有一定效果，如马尾损伤则手术效果差。如马尾
8、损伤则手术效果差。（）（）下腰椎不稳，尤其广泛后下腰椎不稳，尤其广泛后结构切除，或经多次手术结构切除，或经多次手术者，下腰椎常表现不稳，者，下腰椎常表现不稳，并伴有相应临床症状，应并伴有相应临床症状，应采用稳定性手术。采用稳定性手术。() () 结语结语理想的下腰椎椎管手术应是既能使致压物彻理想的下腰椎椎管手术应是既能使致压物彻底切摘除，神经根前方、侧方、后方充分的底切摘除，神经根前方、侧方、后方充分的减压，椎管狭窄经减压后上下充分通畅，硬减压，椎管狭窄经减压后上下充分通畅，硬膜囊无缩腰状，充分舒张，又能保持腰椎稳膜囊无缩腰状，充分舒张，又能保持腰椎稳定性功能，最大限度减少术后硬膜和神经根定性功能，最大限度减少术后硬膜和神经根表面的疤痕粘连。表面的疤痕粘连。()
