1、中中 医医 内内 科科 学学 喘喘 证证【概概 述述】 喘即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征者谓之喘证。呼吸困难呼吸困难 主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足。主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足。 客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常. 二、历史沿革. 三、讨论范围三、讨论范围 喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过程中。它所涉及的范围很广，不但是肺系疾病的主要证候，程中。它所涉及的范围很广，不但是肺系疾病的主要证候，且可因其它脏腑病变影响于肺所致。且可因其它脏
2、腑病变影响于肺所致。 肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、 肺源性心脏病、肺结核、矽肺肺源性心脏病、肺结核、矽肺 发生呼吸发生呼吸 心源性哮喘心源性哮喘 困难者困难者 癔病等癔病等三、范围三、范围 风寒袭肺风寒袭肺( (喘息性支气管炎喘息性支气管炎) ) 痰热壅肺痰热壅肺( (肺炎肺炎) ) 实喘实喘 痰浊阻肺痰浊阻肺( (慢支肺气肿慢支肺气肿) ) 肺气郁痹肺气郁痹( (癔病性喘息癔病性喘息) ) 喘证喘证 肺虚肺虚( (慢支肺气肿慢支肺气肿) ) 虚喘虚喘 肾虚肾虚( (肺气肿肺气肿. .肺心病肺心病) )【病因病机病因病机】 1.外邪侵袭 2.饮食不当 3.情志所
3、伤 4.劳欲久病 二、病机 （以示意图表示）（以示意图表示） 风寒风寒 外感外感 风热风热 邪壅肺气、宣降不利邪壅肺气、宣降不利 实实 饮食饮食痰浊痰浊 内内 情志情志肝气肝气 气机升降失常气机升降失常 喘喘 伤伤 久久 病病 肺不主气肺不主气 出纳出纳 虚虚 劳劳 欲欲 肾不纳气肾不纳气 失常失常 心阳衰竭心阳衰竭喘脱喘脱三、三、 病因病机小结病因病机小结 （一）、（一）、病位及涉及脏腑：病位及涉及脏腑： 喘证的病位主要在肺和肾，涉及肝脾，甚则累及于心喘证的病位主要在肺和肾，涉及肝脾，甚则累及于心 （二）、（二）、病性病性 喘证的病理性质有虚实之分：实喘在肺，虚喘责之于肺、喘证的病理性质有虚
4、实之分：实喘在肺，虚喘责之于肺、肾两脏肾两脏 （三）、病机关键（三）、病机关键 实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常气不足，肺肾出纳失常 （四）、（四）、预后预后【诊查要点诊查要点】 一、一、 诊断依据诊断依据 临床特征临床特征 以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬 肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀 为特征。为特征。 病史病史 多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸 等病史。等病史。 诱发因素诱发因素 每遇外感及劳累而诱发。每遇外
5、感及劳累而诱发。 三、三、 相关检查相关检查发作时当结合听诊，注意肺部有无干湿性啰音或哮鸣音。可协助鉴别喘证出现的原因是肺源性的诸如支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等，或为心源性的如心衰。鉴别诊断鉴别诊断喘证喘证 是指多种急、慢性疾病中有呼吸困难的症状。哮证哮证 哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种有宿根，反复发作的一个独立病证。一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮气短气短 喘证与气短同为呼吸异常，喘证与气短同为呼吸异常，气短气短亦即少气，亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，尚可平卧。而无声，亦不抬肩，
6、尚可平卧。喘证喘证是以是以呼吸困难，张口抬肩，甚致不能平卧为特呼吸困难，张口抬肩，甚致不能平卧为特征。征。【辨证论治辨证论治】一、辨证要点辨证要点 外感外感 ： 起病急，病程短，多有表证；起病急，病程短，多有表证； 内伤内伤 ： 病程久，反复发作，无表证。病程久，反复发作，无表证。 3. 虚喘应辨病变脏器：虚喘应辨病变脏器： 肺虚 肾虚 心气、心阳衰弱 劳作后气短 静息时亦有气喘， 喘息持续不已； 不足以息， 动则更甚； 喘息较轻；常伴有面色咣白， 伴有面色苍白， 伴有紫绀，心悸， 自汗，易感冒； 颧红，怕冷， 心悸，结代。 腰酸膝软； 二、治疗原则二、治疗原则 实喘治肺，以祛邪利气为主。实喘
7、治肺，以祛邪利气为主。 虚喘以培补摄纳为主虚喘以培补摄纳为主 。 虚实夹杂，寒热互见者虚实夹杂，寒热互见者：权衡标本，分别权衡标本，分别处治。处治。三、证治分类证治分类 实喘实喘 喘证喘证 虚喘虚喘 风寒壅肺证风寒壅肺证 表寒肺热证表寒肺热证痰热郁肺证痰热郁肺证痰浊阻肺证痰浊阻肺证肺气郁痹证肺气郁痹证肺气虚耗证肺气虚耗证肾虚不纳证肾虚不纳证正虚喘脱证正虚喘脱证. 实喘：实喘：（一）、风寒壅肺证（一）、风寒壅肺证1、证、证 候：候： 2、证机概要：、证机概要： 3、治、治 法：法： 4、代、代 表表 方：方： （主）喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，（主）喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷， 痰多稀薄而带
8、泡沫，色白质黏，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，（兼）常有头痛，恶寒，或有发热，口不（兼）常有头痛，恶寒，或有发热，口不 渴，无汗，渴，无汗，（舌脉）苔薄白而滑，脉浮紧。（舌脉）苔薄白而滑，脉浮紧。风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣宣肺散寒宣肺散寒麻黄汤合华盖散加减麻黄汤合华盖散加减 麻黄汤麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施。麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施。发汗解表宣肺气，伤寒表实无汗宜。发汗解表宣肺气，伤寒表实无汗宜。华盖散华盖杏甘配麻黄，苏子陈皮茯苓桑，华盖杏甘配麻黄，苏子陈皮茯苓桑， 解表宣肺止痰咳，素体痰多风寒伤。解表宣肺止痰咳，素体痰多风寒伤。 5、
9、方义：、方义：麻黄汤麻黄汤宣肺平喘，散寒解表宣肺平喘，散寒解表 麻黄、桂枝宣肺平喘，散寒解表麻黄、桂枝宣肺平喘，散寒解表 杏仁助麻黄降肺气平喘，且宣散外邪杏仁助麻黄降肺气平喘，且宣散外邪 甘草调和诸药甘草调和诸药华盖散华盖散宣肺化痰降气宣肺化痰降气 麻黄宣肺平喘麻黄宣肺平喘 杏仁、苏子、桑白皮降气化痰杏仁、苏子、桑白皮降气化痰 陈皮、茯苓健脾化痰陈皮、茯苓健脾化痰（二）、表寒肺热证（二）、表寒肺热证 1、证、证 候：候： 2、病机概要：、病机概要： 3、治、治 法：法： 4、代、代 表表 方：方： （主）喘逆上气，胸胀或痛，息粗，主）喘逆上气，胸胀或痛，息粗， 鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，鼻煽，
10、咳而不爽，吐痰稠黏，（兼）伴形寒，身热，烦闷，身痛，（兼）伴形寒，身热，烦闷，身痛， 有汗或无汗，口渴，有汗或无汗，口渴，（舌脉）苔薄白或罩黄，舌边红，脉（舌脉）苔薄白或罩黄，舌边红，脉 浮数或滑。浮数或滑。 寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆 解表清里，化痰平喘解表清里，化痰平喘 麻杏石甘汤加减麻杏石甘汤加减 麻杏石甘汤仲景麻杏甘石汤，辛凉宣肺清热良，仲景麻杏甘石汤，辛凉宣肺清热良，邪热雍肺咳喘急，有汗无汗均可尝。邪热雍肺咳喘急，有汗无汗均可尝。 5、方义：、方义： 麻黄麻黄宣肺解表宣肺解表 石膏石膏清里热清里热 杏仁杏仁降气化痰降气化痰 甘草甘草调和诸药调和诸药（三）
11、、痰热郁肺证（三）、痰热郁肺证 1、证、证 候：候： 2、病机概要：、病机概要： 3、治、治 法：法： 4、代、代 表表 方：方： （主）喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色（主）喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色 黄，或夹有血色，黄，或夹有血色，（兼）伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而（兼）伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而 喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩， 大便或秘，大便或秘，（舌脉）舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑（舌脉）舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑 数。数。 邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃 清热化痰，宣肺平喘清热化痰，宣肺平喘 桑白皮汤加
12、减桑白皮汤加减 桑白皮汤桑白皮汤痰热了，芩连山栀将火扫；桑白皮汤痰热了，芩连山栀将火扫； 苏子杏仁降肺逆，贝母半夏用之巧。苏子杏仁降肺逆，贝母半夏用之巧。5、方义：、方义： 桑白皮、黄芩、黄连、栀子桑白皮、黄芩、黄连、栀子 清泻肺热清泻肺热 贝母、杏仁、苏子、半夏贝母、杏仁、苏子、半夏 降气化痰降气化痰 （四）、痰浊阻肺证（四）、痰浊阻肺证 1、证、证 候：候： 2、病机概要：、病机概要： 3、治、治 法：法： 4、代、代 表表 方：方： （主）喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰（主）喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰 息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯 吐不利，吐不利， （兼）（兼） 兼有呕恶
13、，食少，口粘不渴，兼有呕恶，食少，口粘不渴， （舌脉）舌苔白腻，脉象滑或濡。（舌脉）舌苔白腻，脉象滑或濡。 中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失 肃降肃降 祛痰降逆，宣肺平喘祛痰降逆，宣肺平喘 二陈汤合三子养亲汤加减二陈汤合三子养亲汤加减 二陈汤二陈汤用半夏陈，益以茯苓甘草成，理气和中兼燥湿，一切痰饮此方珍。5、方义：、方义：二陈汤：燥湿化痰，治脾二陈汤：燥湿化痰，治脾 半夏、陈皮半夏、陈皮化痰降气化痰降气 茯苓茯苓健脾利湿健脾利湿 甘草甘草和中和中三子养亲汤：豁痰降气，治肺三子养亲汤：豁痰降气，治肺 苏子苏子降气化痰降气化痰 白芥子白芥子畅膈涤痰畅膈涤痰 莱菔
14、子莱菔子消食化痰消食化痰 （五）、肺气郁痹证（五）、肺气郁痹证 1、证、证 候：候： 2、病机概要：、病机概要： 3、治、治 法：法： 4、代、代 表表 方：方： （主）发时突然呼吸短促，息粗气憋，（主）发时突然呼吸短促，息粗气憋， 胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰 鸣不著，或无痰声。鸣不著，或无痰声。（兼）（兼） 平素常多忧思抑郁，失眠，心平素常多忧思抑郁，失眠，心 悸。悸。（舌脉）苔薄，脉弦。（舌脉）苔薄，脉弦。（诱因）每遇情志刺激而诱发。（诱因）每遇情志刺激而诱发。 肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降 开郁降气平喘开郁降气平喘 五磨饮子加减五
15、磨饮子加减 五磨饮子四磨饮子七情侵四磨饮子七情侵,人参乌药及槟沉人参乌药及槟沉,四味浓磨煎温服四味浓磨煎温服,实邪枳实易人参。实邪枳实易人参。去参加入木香枳去参加入木香枳,五磨饮子白酒斟。五磨饮子白酒斟。加入大黄名六磨加入大黄名六磨,气滞便秘服之顺。气滞便秘服之顺。四磨汤: 乌药、沉香、槟榔 、人参五磨饮子: 乌药、沉香、槟榔、枳实、木香六磨汤: 乌药、沉香、槟榔、枳实、木香、大黄5、方义：、方义： 沉香沉香降气平喘降气平喘 木香、枳实、乌药木香、枳实、乌药疏肝理气疏肝理气 槟榔槟榔破气降逆破气降逆 虚喘：虚喘： （一）、肺气虚耗证（一）、肺气虚耗证 1、证、证 候：候： 2、病机概要：、病机
16、概要： 3、治、治 法：法： 4、代、代 表表 方：方： （主）喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳主）喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳 声低弱，痰吐稀薄，或见咳呛，痰少声低弱，痰吐稀薄，或见咳呛，痰少 质黏，质黏，（兼）自汗畏风，或烦热而渴，咽喉不利，（兼）自汗畏风，或烦热而渴，咽喉不利， 面颧潮红，面颧潮红，（舌脉）舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细（舌脉）舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细 数。数。 肺气亏虚，气失所主。或肺阴亦虚，虚火肺气亏虚，气失所主。或肺阴亦虚，虚火上炎，肺失清肃上炎，肺失清肃 补肺益气养阴补肺益气养阴 补肺汤加减补肺汤加减 补肺汤补肺要紧好参芪，紫菀五味桑白皮；补肺要紧好参芪，紫
17、菀五味桑白皮； 妙在一味黑熟地，金水相生病自离。妙在一味黑熟地，金水相生病自离。5、方义：、方义： 黄芪、人参黄芪、人参补肺益气补肺益气 熟地、五味子熟地、五味子养肾敛肺纳气养肾敛肺纳气 桑白皮、紫菀桑白皮、紫菀化痰止咳平喘化痰止咳平喘 （二）、肾虚不纳证（二）、肾虚不纳证 1、证、证 候：候： 2、病机概要：、病机概要： 3、治、治 法：法： 4、代、代 表表 方：方： （主）喘促日久，动则喘甚，呼多吸（主）喘促日久，动则喘甚，呼多吸 少，呼则难升，吸则难降，气不少，呼则难升，吸则难降，气不 得续，得续， （兼）形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面（兼）形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面 青唇紫，或见喘咳
18、，面红烦躁，青唇紫，或见喘咳，面红烦躁， 口咽干燥，足冷，汗出如油，口咽干燥，足冷，汗出如油， （舌脉）舌淡苔白或黑而润滑，脉微细（舌脉）舌淡苔白或黑而润滑，脉微细 或沉弱；或舌红少津，脉细或沉弱；或舌红少津，脉细 数。数。 肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳 补肾纳气补肾纳气 金匮肾气丸合参蛤散加减金匮肾气丸合参蛤散加减 金匮肾气丸金匮肾气丸 金匮肾气治肾虚，熟地淮药及山萸，金匮肾气治肾虚，熟地淮药及山萸， 丹皮苓泽加桂附，引火归原热下趋。丹皮苓泽加桂附，引火归原热下趋。5、方义：、方义： 熟地、山药、山茱萸熟地、山药、山茱萸滋补肾精滋补肾精 茯苓、泽泻茯苓、泽泻健脾利
19、湿健脾利湿 丹皮丹皮清泻肝火清泻肝火 桂枝、附子桂枝、附子温补肾阳温补肾阳 人参人参大补元气大补元气 蛤蚧蛤蚧纳气平喘纳气平喘（三）、正虚喘脱证（三）、正虚喘脱证 1、证、证 候：候： 2、病机概要：、病机概要： 3、治、治 法：法： 4、代、代 表表 方：方： （主）喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，（主）喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，痰鸣，（兼）心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，（兼）心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫， 汗出如珠，肢冷，汗出如珠，肢冷，（舌脉）脉浮大无根，或见歇止，或模糊（舌脉）脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。
20、不清。 肺气欲绝，心肾阳衰肺气欲绝，心肾阳衰 扶阳固脱，镇摄肾气扶阳固脱，镇摄肾气 参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉 参附针参附针10ml iv. 50% GS 20ml st !预防调摄预防调摄1.应注意早期治疗，力求根治，尤需防应注意早期治疗，力求根治，尤需防寒保暖，防止受邪而诱发。寒保暖，防止受邪而诱发。2.忌烟酒，饮食清淡而富有营养。忌烟酒，饮食清淡而富有营养。3.远房事，调情志。远房事，调情志。4.加强体育锻炼，增强体质，提高机体加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力，但活动量应根据个人体质的抗病能力，但活动量应根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。强弱而定
21、，不宜过度疲劳。 【结语结语】 临床特征：临床特征：喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为其临床特征，严重者可致喘脱。不能平卧为其临床特征，严重者可致喘脱。 病病 因：因：病因外感六淫，内伤饮食，情志不舒以及久病病因外感六淫，内伤饮食，情志不舒以及久病体虚所致。体虚所致。 病病 机：机：病变主要在肺和肾，而与肝、脾、心有关。病病变主要在肺和肾，而与肝、脾、心有关。病理性质有虚实之分。实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；理性质有虚实之分。实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常。虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常。
22、 辨辨 证：证：辨证治疗以虚实为纲。辨证治疗以虚实为纲。 治则与治法：治则与治法：实喘有邪，其治在肺，当祛邪利肺，分别实喘有邪，其治在肺，当祛邪利肺，分别邪气的不同，予以温宣、清泄、化痰、降气。虚喘正虚，邪气的不同，予以温宣、清泄、化痰、降气。虚喘正虚，其治主要在肾，当培补摄纳，须辨所病脏器，予以补肺其治主要在肾，当培补摄纳，须辨所病脏器，予以补肺纳肾，或兼养心健脾。喘脱危症应予急救，当扶正固脱，纳肾，或兼养心健脾。喘脱危症应予急救，当扶正固脱，镇摄潜纳。镇摄潜纳。病案赵某，女，赵某，女，70岁。岁。素有慢性咳喘素有慢性咳喘10余年，时见气短喘促，晨起余年，时见气短喘促，晨起咳嗽，痰多稀薄，色
23、白。咳嗽，痰多稀薄，色白。一周前饮酒后致咳喘加剧，咳痰质稠色黄，一周前饮酒后致咳喘加剧，咳痰质稠色黄，自服消炎药未见好转，昨天又因气候突变而自服消炎药未见好转，昨天又因气候突变而致咳喘上逆，胸部胀闷而痛，息粗，鼻煽，致咳喘上逆，胸部胀闷而痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，痰粘稠，伴形寒身热，烦闷，身咳而不爽，痰粘稠，伴形寒身热，烦闷，身痛，有时汗出，口渴，苔薄黄，脉浮滑。痛，有时汗出，口渴，苔薄黄，脉浮滑。病案马某，男，马某，男，61岁。岁。主诉：咳嗽、气喘反复发作主诉：咳嗽、气喘反复发作20年，加剧年，加剧1周。周。病史：患者病史：患者20年前起咳喘、痰多，今年年前起咳喘、痰多，今年10月月25日外
24、日外感后，气喘加剧，甚则夜见不能平卧，晨咳明显，感后，气喘加剧，甚则夜见不能平卧，晨咳明显，腰酸痛，呼多吸少，动则尤甚，大便溏。舌淡，苔腰酸痛，呼多吸少，动则尤甚，大便溏。舌淡，苔薄，脉细滑。薄，脉细滑。查体：桶状胸，肋间隙增宽，双肺布满哮鸣音。查体：桶状胸，肋间隙增宽，双肺布满哮鸣音。辅助检查：胸片示：双肺纹理增多、增粗，透亮度辅助检查：胸片示：双肺纹理增多、增粗，透亮度约约1/3肺野增强。肺野增强。 喘证习题喘证习题1.喘证的严重阶段喘证的严重阶段,其病变脏腑有其病变脏腑有 A.心肺心肺B.肺肾肺肾C.肺脾肾肺脾肾D.肺肝肾肺肝肾E.心肺肾心肺肾.一患者喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多
25、粘腻色白，一患者喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，纳呆，口粘不渴，苔厚腻色白，脉咯吐不利，兼有呕恶，纳呆，口粘不渴，苔厚腻色白，脉滑此属下列何型何证？滑此属下列何型何证？ A.风寒壅肺型喘证风寒壅肺型喘证B.痰热郁肺型喘证痰热郁肺型喘证C.痰浊阻肺型喘证痰浊阻肺型喘证D.痰浊壅肺型咳嗽痰浊壅肺型咳嗽E.寒哮寒哮.喘咳痰多，气急胸闷，动则气喘尤甚，汗出心悸，腰酸肢冷，喘咳痰多，气急胸闷，动则气喘尤甚，汗出心悸，腰酸肢冷，小便频数，苔腻，脉沉细辨证应属小便频数，苔腻，脉沉细辨证应属A.表寒里热表寒里热B.寒热夹杂寒热夹杂C.肺肾两虚肺肾两虚D.上实下虚上实下虚E.脾肾脾肾俱虚俱虚.谢谢
