1、 中南大学湘雅医院肾内科中南大学湘雅医院肾内科周巧玲周巧玲 糖尿病的主要并发症糖尿病的主要并发症冠心病冠心病周围神经病变周围神经病变视网膜病变视网膜病变糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一 最近研究显示，糖尿病肾病的发病率呈明最近研究显示，糖尿病肾病的发病率呈明显增加显增加 糖尿病肾病的发病机制目前并未完全明确糖尿病肾病的发病机制目前并未完全明确2 2型糖尿病肾病的自然病程型糖尿病肾病的自然病程 心血管死亡 功能改变*结构改变+血压升高微量白蛋白尿临床蛋白尿血肌酐升高 ESRD2 5 10 20 30年 临床2型糖尿病出现糖尿病*肾脏血
2、流动力学改变,肾小球滤过 +肾小球基底膜增厚,系膜扩张 ,微血管改变+/-0.050.0100.0150.0200.0250.0300.0350.01991199219931994199519961997199819992000Patients (n/million peoples)DMDMHTNHTNGNGNCKCKAllAll-1980年（年（14省市省市30万人口）万人口） 0.67-1994年（年（19省市省市21.35万人口）万人口） 2.51-1996年（年（11省市省市42.75万人口）万人口） 3.21-预计预计2025年年 全球全球 3亿亿 多元醇代谢通路的激活多元醇代谢通路
3、的激活 糖基化终末产物的产生糖基化终末产物的产生 葡萄糖转运蛋白的作用葡萄糖转运蛋白的作用 甘油二酯（甘油二酯（DAGDAG）蛋白激酶）蛋白激酶C C（PKCPKC）信号传导通路激活信号传导通路激活 糖代谢异常所致的糖代谢异常所致的DN的发生发展的因素的发生发展的因素三高：高滤过、高灌注、高跨膜压三高：高滤过、高灌注、高跨膜压代谢的改变代谢的改变生长因子生长因子(TGF-,IL-6, PDGF)(TGF-,IL-6, PDGF)细胞外基质（细胞外基质（ECMECM）合成增加）合成增加遗传因素遗传因素蛋白激酶蛋白激酶C(PKC) 丝裂原活化蛋白丝裂原活化蛋白 (MAP) 糖基化终末产物糖基化终末
4、产物 (AGE )Diabetologia(2001)44:659673HyperglycaemiaDAG(esp. PKCPKC)Atypical aPKCswidespreadProtein Kinase C IsoformsDiabetologia(2001)44:659673HyperglycaemiaPKCactivationECM accumulationDIABETIC NEPHROPATHY TIMP and MMP? ? 基质合成基质合成基质降解基质降解 合成合成降解降解细胞外基质细胞外基质高糖高糖TGF-TGF-基质蛋白基质蛋白MMP sMMP s纤溶酶原活化物纤溶酶原活化
5、物MMP MMP 活化活化纤溶酶的活性纤溶酶的活性细胞外基质积聚细胞外基质积聚TGF-TGF-基质的降解基质的降解？Cellular and Molecular Biology 45（1），），123-135TIMP sTIMP s天门冬氨酸酶天门冬氨酸酶半胱氨酸酶半胱氨酸酶丝氨酸酶丝氨酸酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶(MMPs(MMPs) )基质合成基质降解正常间质基质蛋白正常小管基底膜蛋白异常基质蛋白蛋白多糖/糖蛋白多糖金属蛋白酶抑制剂纤溶酶原激活剂抑制剂糖基化作用,氧化作用.转谷氨酰胺酶交叉联系基质基质 稳定稳定Kidney international ,vol.58,suppl.77,
6、pp.s81-87 表表 达达纤溶酶纤溶酶活活 化化活活 性性基基 质质 降降 解解高高 糖糖基基 质质 积积 聚聚 MMP MMP类型类型名称名称 酶作用底物酶作用底物间质胶原酶间质胶原酶MMP-1,MMP-8 , MMP-13MMP-1,MMP-8 , MMP-13IIII和和 IIIIII型胶原型胶原IVIV型胶原酶或明胶酶型胶原酶或明胶酶MMP-2, MMP-9MMP-2, MMP-9IV,VIV,V和和 VIVI型胶原、纤连蛋型胶原、纤连蛋白、明胶白、明胶基质降解素基质降解素MMP-3,MMP-7, MMP-10 MMP-3,MMP-7, MMP-10 蛋白多糖，蛋白多糖，lamin
7、inlaminin，纤连，纤连蛋白，蛋白，III,IV,VIII,IV,V型胶原型胶原膜型金属蛋白酶膜型金属蛋白酶MT1-MMPMT1-MMPMMP-2MMP-2 Kidney international ,vol.58,suppl.77,pp.s81-87期期高滤过，肾小球体积高滤过，肾小球体积增大增大GFR MAP(-)BP(-)肾小球肥大，肾小球肥大，GBM和系膜正常和系膜正常期期正常白蛋白尿正常白蛋白尿 /(-)应激后应激后 /(-)GBM增厚，增厚，MC增增殖殖期期微量白蛋白尿微量白蛋白尿大致大致(-) GBM增厚，增厚，ECM 期期大量白蛋白尿大量白蛋白尿 200ug/24hG B
8、 M 增 厚 ，增 厚 ，ECM，小球荒废，小球荒废期期ESRD 小球荒废面小球荒废面 硬化（广泛）硬化（广泛）正常肾小球正常人类肾小球系膜细胞正常人类肾小球系膜细胞 (NHMC) (NHMC)培养基培养基(5mM DMEM,25mM DMEM)(5mM DMEM,25mM DMEM)10%10%小牛血清小牛血清(10%FCS)(10%FCS)青霉素青霉素 (100u/ml), (100u/ml), 链霉素链霉素 (100mg/ml)(100mg/ml)肝素肝素培养调节培养调节:37,5%CO:37,5%CO2 2, 95% , 95% 空气空气细胞培养细胞培养细胞增殖测定细胞增殖测定n WS
9、T-1 法 (波长 450/600nm)Western blot 分析分析n 抗体1: MMP1,2,3,9n 抗体2:羊抗鼠 IgG (辣根过氧化物酶) 高糖对高糖对 NHMC NHMC 增殖的影响增殖的影响 肝素对肝素对 NHMC NHMC 增殖的影响增殖的影响 （LGLG）肝素对肝素对 NHMC NHMC 增殖的影响增殖的影响 （HGHG） 52 kd 72 kda b a b c dc d a b a b c dc d 92 kda b a b c dc d 57 kda b a b c dc d MMP1 MMP9MMP3 MMP2 高糖对高糖对NHMCNHMC中中 MMP1,2,3
10、,9 MMP1,2,3,9 表达的影响表达的影响 高糖环境下肾小球系膜细胞的增殖明显增加，而高糖环境下肾小球系膜细胞的增殖明显增加，而肝素能明显抑制肾小球系膜细胞的增殖肝素能明显抑制肾小球系膜细胞的增殖 高糖环境下肾小球系膜细胞高糖环境下肾小球系膜细胞MMPsMMPs 的表达异常提示的表达异常提示MMPsMMPs参与了细胞外基质的合成与降解的过程参与了细胞外基质的合成与降解的过程 肝素能影响肾小球系膜细胞肝素能影响肾小球系膜细胞MMPsMMPs 的表达，从而提的表达，从而提示肝素对糖尿病肾病的肾保护作用是通过非抗凝示肝素对糖尿病肾病的肾保护作用是通过非抗凝作用而实现作用而实现RASRAS示意图
11、及其与激肽系统的关系示意图及其与激肽系统的关系血流动力学血流动力学非血流动力学非血流动力学 Angiotensin - (AngAngiotensin - (Ang-)-)分类分类 非病因性治疗非病因性治疗 非简单的症状性治疗非简单的症状性治疗 治疗目的治疗目的干扰干扰( (缓解缓解) ) 疾病发病机制疾病发病机制, , 阻断疾病的进展阻断疾病的进展( (新概念新概念) ) 抑制或阻断增加血管紧张素系统抑制或阻断增加血管紧张素系统( (RAS)RAS)血压依赖血压依赖非血压依赖非血压依赖 ACEI ACEI 与与 ARBARB的作用机理的作用机理 降低血压及肾内灌注压降低血压及肾内灌注压 消除
12、蛋白尿消除蛋白尿 保护肾功能保护肾功能 防止肾硬化或延缓慢性肾衰进展防止肾硬化或延缓慢性肾衰进展 ACEI ACEI 与与 ARBARB作用及疗效作用及疗效血压、蛋白尿与血压、蛋白尿与GFRGFR下降速率的关系下降速率的关系 ACEI ACEI ARB ARB作用在作用在ACEACE水平面水平面 作用在作用在AngAng-受体水平受体水平只阻断只阻断AngAng-增加的经典合成途径增加的经典合成途径 同时阻断经典和非经典的途经同时阻断经典和非经典的途经不影响不影响AT-2AT-2受体受体 增加增加AT-2AT-2受体的作用受体的作用阻断缓激肽灭活阻断缓激肽灭活 对缓激肽无作用对缓激肽无作用副作
13、用副作用 干咳干咳, ,血管神经性水肿瘤血管神经性水肿瘤 副作用少副作用少ACEI ACEI 与与 ARBARB生理作用的区别生理作用的区别 ACEI ARBACEI ARB降低醛固酮降低醛固酮 + + + 降低纤溶酶原活化抑制剂降低纤溶酶原活化抑制剂-1 -1 + + 降低转化生长因子降低转化生长因子 + + +增加缓激肽增加缓激肽 + _+ _增加肾素水平增加肾素水平 + + +增加增加AngAng-水平水平 - +- +ACEI ACEI 与与 ARBARB疗效的比较疗效的比较 Scr265 umolScr265 umol/l(3mg/dl) or GFR /l(3mg/dl) or G
14、FR 30% 30% 时不用时不用ACEI ACEI 与与 ARBARB 原因原因: : 疗效不佳疗效不佳, ,部分病人阻断部分病人阻断RASRAS后后可能发生可能发生GFRGFR进一步下降进一步下降肾功能不全时肾功能不全时ACEI ACEI 与与 ARBARB应用时注意点应用时注意点1.1.用药初用药初2 2月内月内ScrScr升高升高, ,但升高幅度但升高幅度30%30%-50%30%-50%时为异常时为异常反应反应, ,应及时停药应及时停药. .肾功能不全者用肾功能不全者用ACEI ACEI 与与 ARBARB后出现后出现ScrScr升升高后怎么办高后怎么办? ?常见原因常见原因: : 肾缺血肾缺血 如脱水如脱水, ,肾综时有效血容量不肾综时有效血容量不 足足, ,左心衰新搏量减少左心衰新搏量减少, ,肾动脉狭窄肾动脉狭窄ACEIACEI与其他降压药的协同作用与其他降压药的协同作用肾功能不全患者安全使用肾功能不全患者安全使用ACEIACEI的流程图的流程图
