1、一例早产儿、一例早产儿、NRDS患儿的护理查房患儿的护理查房健康教育健康教育相关知识学相关知识学习习相关护理相关护理病例介绍病例介绍一、相关知识学习一、相关知识学习 早产儿定义：胎龄在37足周以前出生的活产婴儿 称为早产儿或未成熟儿（premature infant）。其出生体重大部分在2,500g以下，头围在33cm以下。早产儿特点早产儿特点 1.外观特征早产儿体重大多在25009以下，身长不到47cm，皮肤发亮、水肿、红嫩，胎毛多，头发呈绒线毛头状，耳壳软，耳舟不清楚，哭声低弱，颈肌软弱，四肢肌张力低下，指甲未达指端，足底纹少，男婴睾丸未降或未全降至阴囊，阴囊少皱襞，女婴大阴唇不能盖住小阴
2、唇。2.体温早产儿体温中枢调节功能差，棕色脂肪少，产热能力不足，加之体表面积相对较大，散热快，体温低于正常者多见。3.循环系统安静时，心率较足月儿快，平均120140次分（足月儿安静时心率120次分），血压也较足月儿低。4.呼吸系统早产儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸节律不规则，可发生呼吸暂停。早产儿的肺部发育不成熟，肺泡表面活性物质少，易发生创肺透明膜病。有宫内窘迫史者，易发生吸人性肺炎。早产儿特点早产儿特点 5.消化系统早产儿贲门括约肌松弛，胃底发育差，呈水平位，而幽门括约肌较发达，容易发生溢乳。各种消化酶分泌不足，胆酸分泌较少，不能将脂肪乳化，对脂肪的消化吸收较差。早产儿肝脏发育不成熟，肝葡萄
3、糖醛酸转移酶活性较低，生理性黄疸出现的程度较足月儿重，持续时间也长。同时，肝内糖原储存少，蛋白质合成不足，易发生低血糖和低蛋白血症。由于早产儿胎粪形成较少和肠蠕动无力，胎粪排出时间延迟。6.神经系统神经系统的功能和胎龄有密切关系，胎龄越小，反射越差，原始反射很难引出或引出不完全。早产儿易发生缺氧，导致缺血缺氧性脑病。脑室管膜下存在发达的胚胎生发层组织，因而易导致颅内出血。7.其他早产儿吸吮能力较弱，食物耐受力差，出生l周内能量供给低于需要量。早产儿皮质醇及降钙素分泌较高，终末器官对甲状旁腺素反应低下，易有低钙血症发生。同时，早产儿体内的特异性和非特异性免疫发育不够完善，免疫球蛋白含量较低，特别
4、是分泌型IgA缺乏，易患感染性疾病。早产儿生长速度比足月儿快，对铁、钙等矿物质及维生素K、C、A、D需求大，当缺乏时，易发生佝偻病和贫血.病因病因 妊娠高血压综合征早期破水、胎盘早期剥离或前置胎盘；多胎妊娠或羊水过多；慢性疾病，如心脏病、肾病、肾炎、肝病、糖 尿病、重症肺结核、内分泌失调（如习惯性流产）、营养不良等；贫血及严重的溶血病；急性传染病伴有高热；子宫肿瘤子宫内膜炎及子宫颈口松弛；骨盆及脊椎畸形；双胎或胎儿畸形；羊膜早破脐带异常及羊水过多是胎儿因素。急性或慢性中毒；激烈情感波动或过劳；意外受伤或手术。发病机制发病机制 1.皮肤表面血流分布的调节反向功能较差，具有隔热作用的皮下脂肪层缺少
5、，内脏到皮肤的热传导距离短，体表面积相对地较大。 2.全身脏器的发育不够成熟，免疫功能存在缺陷，网状内皮系统清除力较低，血液中缺少抗体。3. 早产儿的毛细血管脆弱，易于破裂4.早产儿出生体重越小，其血红蛋白、红细胞降低越早，有核红细胞持续出现在周围血象中的时间也越长。血小板数也比足月儿的数值低，出生体重越小越低，增加也越慢。发病机制发病机制 5.对胆红素的结合和排泄不好。肝脏不成熟，肝功能不全，凝血酶原第因子、第因子、第因子等均较足月儿为低。铁及维生素A、D的储存量减少。肝糖原变成血糖的功能减低。 6.肾功能低下由于肾小球、肾小管不成熟，肾小球滤过率低。7.神经系统特点 中枢未成熟。8.免疫功
6、能低下 母体胎盘来的IgG量少，自身细胞免疫及抗体IgA、D、E、GM合成不足，补体水平低下，血清缺乏调理素。 二、病例介绍 简要病史 8床，*之子，1.早产儿低体重儿2.NRDS 。因早产后10分钟伴气促、呻吟入院。 患儿系G2P1，孕32+4周，因前置胎盘于我院产科剖宫产娩出，产重1700g，母阴道流血6小时，胎膜早破1小时全麻下剖宫产娩出。无羊水早破，羊水血性，患儿生后哭声不畅，Apgar评分为1分钟8分，5分钟9分，无脐带异常，不伴发绀，无兴奋激惹、抽搐及昏迷。病程中患儿哭声不畅，大小便未解，暂未开奶。简要病史简要病史 入院后：体温：35（肛表） 呼吸：60次/分钟 脉搏：130次/分
7、钟 血压：51/28 mmHg 体重：1.7kg 头围：29cm 呈早产儿外貌，神志清楚，刺激后哭声不畅，呼吸稍促，唇无发绀，四肢甲床轻度发绀、水肿。皮肤薄嫩，前囟平软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。四肢肌张力稍低，拥抱、握持反射弱，余反射未引出。心腹听诊（-）。 患儿入院时全身轻度发绀，呻吟不止，TcSO2为：90%，予血气分析：PH:7.32； PO2:45mmHg；PCO2:39mmHg；BE:-6.2mmoL/L。 结合患儿体征及血气分析诊断：1.早产极低体重儿 2.新生儿呼吸窘迫综合症？立即予气管插管，气囊加压给氧，将猪肺磷脂注射液（固尔苏）240mg，经气管导管一次性注入，予气囊
8、加压给氧3分钟，后予机械通气，1h后患儿面色红润，无明显吸气性凹陷，予拔出气管导管， 6h内禁止吸痰，予无创CPAP辅助通气，初步根据TcSO2调节各参数:peep:4cmH2O,FiO2:25%。测血糖：4.3mmoL/L。 之后患儿反复出现有腹胀及喂养不耐受，予灌肠，肛管排气，加用莫沙必利促进胃肠蠕动，加用红霉素促胃肠蠕动，予静脉高营养 有反复紫绀发作，予弹足底刺激后缓解，加用氨茶碱对症处理 7.21经皮测TCB 257umol/l，予光疗 8.8复查血常规血红蛋白：88.00g/L，提示早产儿贫血，输注浓缩红细胞治疗以纠正贫血三、护理三、护理 （一）体温改变的危险（体温过低）与体温调节中
9、枢功能不健全、体内产热不足有关。 （二）低效型呼吸形态 ：与呼吸中枢、呼吸器官发育不全有关 （三）营养失调营养失调,低于机体需要量低于机体需要量：与喂养困难吸吮吞咽消化吸收功能差，贫血，贫血有关 （四）有感染危险与免疫功能低下有关。 （五） 皮肤皮肤巩膜黄染黄染 与血清中胆红素浓度过高有关。与血清中胆红素浓度过高有关。 (六)家长焦虑：知识缺乏，与担心患儿病情有关护理问题P1:体温过低 I1.适度的环境温度能使早产儿维持理想的体温，室温应保持在2426 ，相对湿度在55%65%。 I2.监测体温变化，根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施。入院后予保鲜包裹身体。置辐射台，暖箱保暖。
10、 I3.因头部占体表面积20.8%，散热快，应给予头部保暖，以降低耗氧量和散热量。 I4.各种护理操作应集中进行，并在辐射台或保暖床上进行，并尽量缩短操作时间。O1:体温维持在正常水平P2低效性呼吸型态低效性呼吸型态I1.严密观察呼吸状况，注意呼吸是否规则，有无暂停，有无发绀。I2保持呼吸道通畅，患儿右侧卧位，头偏向一侧，肩部垫高23cm，及时清除口、鼻、咽及气道分泌物。I3.对呼吸较弱、节律不均者，可给予弹足底等皮肤刺激或按医嘱给予兴奋呼吸中枢药物，并定时定量入药。I4.有缺氧症状，应给予氧疗及呼吸支持方式，吸入氧的浓度、时间应根据缺氧程度及用氧方法而定，使血液中氧含量维持在Pa02在508
11、0mmHg。O2患儿在空气吸入状态下呼吸平稳。P3营养失调，营养失调，低于机体需要量I1.出生体重在1500g以上而无青紫的患儿，可生后24h喂10葡萄糖水2m1/kg，无呕吐者，可在68h喂乳。出生体重在1500g以下或伴有青紫者，可适当延迟喂养时间。喂乳量应根据消化及吸收能力而定，以不发生胃内潴留及呕吐为原则。I2.喂养后，患儿宜取右侧位，并注意观察有无青紫、溢乳和呕吐的现象发生。准确记录24h出入量。每天同一磅秤测量体重一次I3保证每天摄入足够热量，静脉补充高营养液I4.观察大便排出的时间，次数，颜色，性状I5.监测血糖变化 O3：患儿体重持续稳步增长P4有感染的危险有感染的危险I1.早
12、产儿与感染患儿隔离，保持病室空气流通，温湿度适宜I2严格执行消毒隔离制度，对早产儿室及用具应定期清洁、消毒，确保空气及仪器物品洁净。I3.严格执行无菌操作，工作人员接触患儿前后均应洗手，严禁非本室人员入内，防止交叉感染的发生。I4.在进行护理时仔细检查早产儿皮肤皱褶处、臀部、注射部位有无感染征象。衣服宜用干净柔软易吸水的棉布，衣服要宽松无纽扣，以防擦伤皮肤，同时要加强皮肤的护理，每次便后用洗净臀部，涂护臀膏保护。I5.对鼻饲喂养者尤应注意口腔护理。脐带脱落前后都要保持脐部的清洁和干燥I5.接触早产儿的医护人员应定期体检，有感染者暂时脱离早产I7.监测体温，观察病情变化I8遵医嘱使用抗生素O4患
13、儿体温正常。P5:皮肤巩膜黄染 I1:根据医嘱予光疗，光疗过程中，应按医嘱静脉输液，按需喂奶，保证水分及营养供给 ，观察出入量。 I2：了解黄疸程度 ： 观察皮肤、 巩膜的颜色，黄染的部位和范围，血清胆红素值、大小便次数、量及性质。 O5：皮肤巩膜黄染消退P6:焦虑焦虑1.安慰家长耐心细致的解答病情，介绍有关的医学基础知识，取得家长理解，减轻家长的恐惧心理，得到家长最佳的配合。2.定期告诉家属患儿病情变化。O6：家属情绪稳定。健康指导健康指导 （1）鼓励父母尽早探视及参与照顾早产儿，提供父母接触、拥抱、与早产儿说话和照顾早产儿的机会，耐心解答父母提出的有关问题，讲解早产儿所使用的设备和治疗，以
14、减轻他们的焦虑及恐惧。 （2）指导并示范护理早产儿的方法。向家长阐明保暖、喂养及预防感染等护理措施的重要性及注意事项。建议母亲护理早产儿前后必须洗手，减少他人探视，家中有感染性疾病者避免接触早产儿。 （3）指导早产儿出院后应定期到医院门诊检查；指导生后2周开始使用维生素D制剂，生后两个月补充铁剂，预防佝偻病和贫血；按期预防接种；以后定期进行生长发育监测。 防止感染、注意保暖、精心喂养、提倡婴儿抚触 有下列情况时，应及时与医生联系： 体温下降到35以下，或上升到38以上，采取相应的升温或降温措施后，仍没有效果者；咳嗽、吐白沫、呼吸急促时；吃奶骤减，脸色蜡黄，哭声很弱时；突然发生腹胀时；发生痉挛、
15、抽搐时。 在护理早产儿时，千万不要急躁，要精心，多观察孩子变化，但不要过分紧张，要科学调理，要有信心，孩子一定会健康成长的。实践证明，2岁前是弥补先天不足的宝贵时间，只要科学地喂养，在两周岁以前早产儿的体质赶上正常儿是完全可能的。这样的早产儿，体力、智力都不会比正常人差。出院指征出院指征能直接吸吮母乳或奶瓶，体重稳定，增长在1030克每天，达到2000克，在室温下体温稳定，无呼吸暂停或心动过缓，出院后需定期随访，定期查眼底、智力，生长发育后遗症等。早产儿护理八个关键早产儿护理八个关键1 保持适宜的环境温度，24-26,70-80%。2 减少噪音的刺激，国外调查资料显示，在NICU中声音的水平在5090分贝，最高可达120分贝。3 减少光线的刺激 24h保持3-5h昏暗照明4 精心喂养 母乳喂养是早产儿的重要营养来源，它能有效降低早产儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生率。 5 保持舒适体位：（1）促进屈曲体位 2）头颅塑形：使用水枕，可避免早产儿中常见的双侧头部平坦，因头部平坦可造成持久的体格及心理社会适应困难。 3）俯卧位对于改善早产儿呼吸和肺功能有很大作用， 6 预防感染 7 良好的抚触8 增加早期游泳活动
