1、股骨颈骨折不愈合股骨颈骨折不愈合的治疗进展的治疗进展股骨颈骨折不愈合的发生率l股骨颈骨折不愈合是临床治疗股骨颈骨折的常见并发症。l随着复位及内固定方法的改进不愈合的发生率逐渐下降，从30%降至1O%左右。股骨颈骨折不愈合的影响因素l骨折的类型和复位质量l内固定的选择l病人的全身情况股骨颈骨折的病理生理特点l股骨颈骨折可损伤股骨头的血供l由新生血管进入股骨头使之复活并新生骨-缓慢l新长入血管之间的吻合少，互相代替过程慢股骨颈骨折的类型股骨颈血供骨折对血管的影响l图中白线代表骨折线，左图表明骨折时血管容易断裂，右图骨折后股骨头发生移动错位（白箭头），血管可能完全断裂（黑箭头）外展型和内收型骨折对血
2、供的影响 l图中深灰色的区域就是嵌入部分。发生嵌入性骨折时不仅支持带血管可能破坏中断，圆韧带血管位置也发生变化、扭曲，所以坏死率为10-40%。 股骨颈骨折不愈合的标准l目前尚无界定统一的时间标准l骨折68个月后未能达到愈合的即为骨折不愈合l骨折后假关节形成-作为一种股骨颈骨折不愈合的标志。不愈合的临床表现l患肢不同程度的疼痛、肿胀、活动受限l骨折处有异常活动lX线摄片显示：u髋内翻畸形u骨折端髓腔封闭u断端膨胀增大u骨折部位间隙加大股骨颈骨折不愈合的分型 Leightons 分型分型l型：相对早期，多由内固定失败或复位不全（3个月内）l型：稍晚，骨折端的分离，髋内翻。最为常见（3-6个月）l
3、型：更晚，纤维性骨不连，但固定及复位正常（6-8个月，或更晚）股骨颈骨折不愈合的治疗l型：取出内固定，植骨术，更换内固定，或半髋置换l型：取出内固定，转子间截骨，骨折端加压内固定，或半髋置换l型：植骨，坚强内固定，半髋或全髋置换治疗方法的选择l植骨术l截骨术l全髋关节置换术l关节融合术植骨术l游离植骨术-通过内固定和植骨促使骨折愈合。l带蒂植骨术u带肌蒂植骨术u带血管蒂植骨术游离植骨术的特点l方法简单、创伤小l游离骨块的存活靠爬行替代完成、骨折愈合时间长l制动时间长、不能早期负重、治疗效果亦不确定l适用：无明显肢体畸形和股骨头坏死病例，应用较少。lNagi等报道4O例切开复位内固定联合自体腓骨
4、植骨治疗陈旧性股骨颈骨折，平均随访585个月，结果如下：u其中38例骨折愈合；u8例中有7例术后出现股骨头血管再生且未出现塌陷，28例功能结果优或良；u4例移植腓骨骨折、6例内固定物关节内穿透、11例髋关节内翻等并发症；u4年后多数病例移植骨已完全再吸收；带蒂植骨瓣l血运丰富l成骨细胞活跃，并向四周扩散，以爬行替代方式修复骨折部位及股骨头l手术操作不甚复杂，不需吻合血管带蒂骨瓣植骨术l以带股方肌蒂骨瓣植骨术最常用。u带旋髂深血管蒂骨瓣植骨术u带髂腰肌蒂骨瓣植骨术u带缝匠肌蒂骨瓣植骨术u带臀上血管髂骨植骨术u游离带血管蒂腓骨植骨术等多种方法股方肌蒂骨瓣植骨术l血供：主要来自臀下动脉和(或)臀上动
5、脉、旋股内侧动脉，在肌肉表面和肌质内形成丰富的血管网，是一个既带肌蒂，又带血管蒂的双重供血肌蒂骨瓣l该骨瓣较平直，植入后对髋关节屈曲活动影响较小，且肌蒂、血管蒂不易栓塞、扭转l对关节囊后方血供有一定影响，会出现髋内翻lJudet于1962年最早报道用带股方肌蒂骨瓣植骨术lMeyers治疗300例股骨颈骨折不愈合，骨折愈合率达89%，其中植入松质骨的愈合率可达97lBaksi报道一组内固定联合带肌蒂骨瓣植骨治疗56例股骨颈骨折不愈合的临床结果，结果42例获得愈合，7例延迟愈合(4例出现了1020髋内翻)，12例髋关节活动受限2530 旋髂深血管髂骨瓣l骨瓣特点：u血管位置恒定、血供充足u取材方便
6、、疗效可靠u能促进骨折愈合、减少股骨头坏死和骨折不愈合的发生l适合：青壮年陈旧性股骨颈骨折不愈合l2003年雷光华等报道带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨联合内固定治疗20例陈旧性股骨颈骨折的临床随访结果，平均随访6.3年u术后46个月均达到骨性愈合u2例头下型骨折发生股骨头缺血性坏死u术后髋关节功能优良率达95%游离带血管蒂腓骨植骨l2002年LeCroy等报道游离带血管蒂腓骨植骨治疗22例股骨颈骨折不愈合年轻病例的临床结果，u其中20例愈合u1例腓骨植骨4个月后再接受髂骨植骨治疗u13例出现股骨头缺血性坏死u2O例患者股骨头得以长期存活u平均Harris髋功能评分为78.9(术前平均为56.4)u术
7、中无并发症出现，取骨处无不适症状截骨术l原理：u通过转子部截骨，改变下肢负重力线，消除或减小骨折处剪切力u恢复臀肌张力，改变股骨近端生物力学环境，以促进骨折愈合和髋关节功能恢复l最早由Pauwels提出，后经Muller等改进A 髋关节力的方向B 骨折后力的方向C 求出外翻角度D 转子间外翻截骨l截骨术能促进骨折愈合和恢复肢体长度l是否影响关节置换有争议。报道不影响。报道有影响。l适应症：股骨头未见明显坏死，股骨颈无明显吸收，骨折能够复位。相关报道lAnglen等对13例患者行转子间截骨术，结果显示所有骨折均愈合，其中2例再次行全髋关节置换术；未发生感染、血栓栓塞、固定材料失败等并发症；lMa
8、rti等应用转子间截骨术联合120成角接骨板内固定治疗50例：愈合92%，仅3例出现股骨头塌陷，再次行全髋关节置换者占14%；lZehi等报道对41例股骨颈骨折不愈合病例行转子间外翻截骨术治疗，结果4O例愈合，仅1例技术性失败；82%病例术后Harris髋功能评分优秀或良好全髋关节置换术l优点：u临床应用广泛，技术日趋成熟u早期负重、功能锻炼，避免长期卧床的并发症u再手术的风险率低l缺点：u手术时间较长-广泛松解u创面较大，暴露广泛，失血多-反应性血管增生u若发生力学上的失败和感染，补救处理极为复杂，效果不及其他能愈合，无股骨头坏死。l全髋关节置换应用时应严格掌握适应证，对年轻病人慎用，防止滥用。半髋-全髋关节置换术l1999年Ortiguera对188例小于50岁手术，随访18年假体翻修率36%79%。髋关节融合术l于关节技术的进步、手术水平的提高及患者生存质量期望的增高，关节融合术治疗股骨颈骨折不愈合因自身的缺点，现已很少应用。总结l股骨颈骨折不愈合的治疗应综合考虑患者各方面的因素u年龄u骨折形态u股骨头活力u股骨颈骨质吸收程度u骨质疏松情况u肢体短缩情况及对预后的要求等 谢谢!
