1、 XXX 男、34岁，右上腹及右肩痛3个月 入院前4个月右上腹不适，3个月前出现右上腹隐痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近一个月夜间疼痛，必须注射杜冷丁方能入睡，按肩周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，来院检查。 体检发现黄疸和肝大 辅助检查发现转氨酶和胆红素升高，胸透见右侧膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限性隆起。1什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道的几种病什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道的几种病2为什么有严重的右肩痛？为什么有严重的右肩痛？3您认为应该观察些什么？您认为应该观察些什么？发病急发病急变化快变化快进展快进展快病情重病情重特点：特点：腹痛腹痛一旦诊
2、断延误、治疗不当，将给病人带一旦诊断延误、治疗不当，将给病人带来严重后果甚至死亡来严重后果甚至死亡腹痛腹痛原因原因325器官缺血性疾病器官缺血性疾病肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉栓塞、卵巢囊肿蒂扭转。卵巢囊肿蒂扭转。急性梗阻性疾病急性梗阻性疾病肠梗阻、胆石症、胆道蛔肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、输尿管结石等虫病、输尿管结石等胃十二指肠溃疡穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、外伤性及病理性（伤寒、外伤性及病理性（伤寒、蛔虫）肠穿孔等蛔虫）肠穿孔等。急性出血性疾病急性出血性疾病肝、脾及宫外孕肝、脾及宫外孕破裂等。破裂等。急性炎症性疾病急性炎症性疾病急性阑尾炎、急性腹膜炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎、急性胆囊炎、急
3、性胰腺炎等急性胆囊炎、急性胰腺炎等14消消化化道道妇妇产产科科 内脏痛内脏痛：内脏N支配，疼痛为钝痛、定位不准确定位不准确、牵拉、膨胀、温度敏感。 躯体痛躯体痛：脊髓N支配，疼痛剧烈、感觉敏锐、定位准确定位准确。 牵涉痛牵涉痛：又称放射痛放射痛，指急腹症发生内脏痛的同时，在体表某一部位也出现疼痛的感觉。A胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症进食油腻饮食后疼痛进食油腻饮食后疼痛B急性胰腺炎急性胰腺炎暴饮或过量饮酒暴饮或过量饮酒C胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔饮食后饮食后D肠扭转肠扭转餐后剧烈运动餐后剧烈运动E胆道蛔虫胆道蛔虫驱虫不当驱虫不当腹痛腹痛发生发生的诱的诱因因腹痛部位开始或显开始或显著
4、部位著部位病变所在病变所在急性阑急性阑尾炎尾炎上腹上腹脐周脐周右右下腹（几小时），下腹（几小时），阑尾炎穿孔阑尾炎穿孔全全腹腹胃、十二指肠、胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病中上腹、穿中上腹、穿孔孔 全腹全腹胆囊炎、胆囊炎、胆石症胆石症右上腹右上腹小肠疾病小肠疾病脐部或脐周脐部或脐周结肠疾病结肠疾病下腹或左下腹下腹或左下腹肾、输尿肾、输尿管结石管结石腰部痛并向下腹或腹腰部痛并向下腹或腹股沟区及会阴部放射。股沟区及会阴部放射。髂窝脓肿痛髂窝脓肿痛下腹左右髂窝下腹左右髂窝宫外孕宫外孕腹正中与两侧腹正中与两侧盆腔炎盆腔炎下腹部可波下腹部可波及全腹及全腹开始轻，以后逐渐加重开始轻，以后逐渐加重炎炎 症症突
5、然发生突然发生穿孔、破穿孔、破裂、扭转裂、扭转腹痛发生的缓急腹痛发生的缓急 腹痛性质腹痛性质： 持续性钝痛或隐痛-炎症或出血性疾病，如阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂等 阵发性绞痛-空腔脏器痉挛或阻塞，如小肠梗阻、输尿管结石等 持续性痛阵发性加剧-表示梗阻合并感染，如梗阻性胆管炎、较窄、性肠梗阻等 钻顶样痛-多为胆道蛔虫 撕裂样痛：多为胰腺炎 刀割样痛-多为胃穿孔 恶心、呕吐：腹痛后出现-肠梗阻，伴全身不适-感染、中毒 排便：无排便、排气-肠梗阻；多日无排便-便秘；里急后重、脓血便-结肠炎症；血便-肿瘤、缺血性肠炎（老人）；频繁便意-盆腔刺激 发热：腹腔感染或全身性疾病。 尿频、尿急：泌尿系感染。
6、咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变 心律不齐：心肌供血不足 全身情况： 1、体温升高-感染性疾病 2、面色苍白、P快、BP下降失血性 3、重症腹膜炎-希氏面容（表情淡漠、面色苍白、额部冷汗、两颧高耸、鼻尖峭立、两眼凹陷无神） 4、胆道疾病-黄疸 体温体温1 1、上升上升：持续发热，进：持续发热，进行性增高行性增高感染感染2 2、下降下降：突然下降伴皮：突然下降伴皮肤湿冷肤湿冷休克休克脉搏血压脉搏血压1 1、炎性炎性性急腹症性急腹症脉搏较快脉搏较快2 2、脉搏、脉搏突然加快伴血压波动、突然加快伴血压波动、甚至下降甚至下降破裂、穿孔、出破裂、穿孔、出血。血。 呼吸呼吸呼吸节律异常呼吸节律异常合并合并颅颅脑损
7、伤脑损伤可能可能 呼吸困难、青紫呼吸困难、青紫等缺氧表等缺氧表现现合并合并胸部损伤胸部损伤或者或者严重严重腹膜炎、败血症腹膜炎、败血症。 神志神志烦躁不安、谵妄烦躁不安、谵妄内出血内出血休克休克或或腹部炎腹部炎症扩散、症扩散、败血症败血症形成，形成，感染加重感染加重的征兆的征兆 急性腹痛范围广泛，包括内、外、妇、儿等科的许多疾病。 外科急腹症的特点是：先出现腹痛后出现发热等伴随症状；腹痛或压痛部位较固定；常伴有明显的腹膜刺激征，甚至休克；可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查结果。 内儿科疾患所出现的腹痛，一般不是最突出或最早出现的症状，且腹痛一般较轻，痛点不固定，往往无腹痛刺激征，而且
8、常伴有心肺系统的症状体征。 对于腹痛与发热兼有的急腹症，先有腹痛，后有发热往往是外科急腹症，反之是内科病。详细询问既往史及有无明显发病诱因也有助于疾病鉴别。 如有一个溃疡病史的患者，在饱餐后突发上腹痛，如伴有明显的腹膜刺激征即可诊断为胃穿孔，再如既往有冠心病史患者，出现上腹痛，则可能是急性心肌梗死的先兆。RBC、HB、WBC及N的改变-了解脱水和腹腔炎症情况尿中大量RBC-提示泌尿系损伤或结石尿胆红素阳性-梗阻性黄疸穿刺液或血、尿淀粉酶增高-胰腺炎腹穿液-可提示病变情况尿妊娠试验阳性-对异位妊娠有价值影像学检查：1、X线检查2、B超检查3、CT检查4、内镜检查5、动脉造影检查6、诊断性腹穿或灌
9、洗7、腹腔镜检查 1、严密观察，未明确诊断前不能应用止痛药 2、取半卧位 3、及早禁食 4、胃肠减压 5、补液纠正水、电解质紊乱 6、全身应用抗生素 7、及时行剖腹探查，根据病变进行相应手术处理 1、健康史：病人年龄、性别、职业、腹痛发生的时间、与饮食的关系、与腹痛加剧或缓解相关的因素：病人的既往史、月经、生育史 2、身体状况 1、局部：腹痛的部位、程度和性质，伴随症状，腹膜刺激征的程度及范围。 2、全身：病人的意识状态；体温、脉搏、呼吸、血压；皮肤粘膜的色泽、温度和尿量。 3、是否存在发生术后并发症的高危因素，如高领、糖尿病、营养不良及免疫力低下 4、辅助检查结果：包括常规检查常规检查和重要
10、脏器功能的检查 5、心理和社会支持状况：病人及家属对疾病的认知、心理承受程度及期望 1、疼痛 2、有体液不足的危险：病人水电解质紊乱是否得到纠正。 3、恐惧与焦虑 4、个人应对能力失衡：病人具备疾病相关知识，能对应疾病所致的各种变化 5、潜在并发症：术后腹腔脓肿、吻合口瘘和出血等并发症 1、腹痛的处理： 心理护理：消除患者紧张情绪，分娩对疼痛的注意力。 药物治疗：诊断不明者慎用镇痛剂病人须卧床休息，切记走动或随意搬动，以免加重病情。 对于诊断未明确的急性腹痛病人，观察期间应尽量避免使用吗啡、杜冷丁或其他镇痛剂，以免掩盖腹部体征，延误诊断和治疗。但可应用解痉剂如阿托品或山良菪碱减轻疼痛，以免因过
11、度疼痛而导致或加重休克。禁止灌肠及服用泻药，防止有大肠损伤而加重腹腔污染。2、饮食与体位：多需进食或胃肠减压。半坐卧位有利于呼吸和循环改善，便于引流，但需注意褥疮。急性腹痛大多需要进食一段时间，且需胃肠减压，因此，应保持胃肠减压管通畅，观察引流物量及性质，及时遵医嘱补液以维持生理需要，纠正水、电解质紊乱，特别是对休克患者要建立两条静脉通路，一路应用血管活性药物维持血压，另一路扩容使用，按医嘱给予生理盐水、低分子右旋糖酐、足量抗生素、止血药等，以疏通微循环，防止休克进一步发展。3、协助患者咳嗽、排痰或适应床上排便。4、常规术前准备、术后护理。根据病情一旦决定手术，应迅速做好术前准备：包括常规化验
12、检查、备全血、备皮、麻醉前用药、留置胃管、尿管，重症者需置中心静脉测压管等。操作的同时向患者说明手术的必要性，争取其合作，消除紧张情绪。 1、术前护理： （1）严密观察生命体征、腹部情况、记出入量。(观察期间禁用止痛剂） （2）半坐卧位：非休克和神志不清病人 （3）禁食和胃肠减压 （4）补液：迅速建立静脉通路，维持水、电解质、酸碱平衡、合理安排输液、根据尿量随时调整输液。 （5）吸氧、应用抗菌素，体温过高可物理降温。 （6）配合医生充分做好术前准备（备皮、备血、皮试、心理护理） 1、严密观察生命体征、腹部、伤口和引流情况，记出入量。 2、半坐卧位（麻醉清醒、非休克和神志不清病人） 3、继续禁食
13、和胃肠减压（至胃肠功能恢复止） 4、禁食期间继续补液：维持水电解质平衡和供给营养，胃肠功能恢复后逐步进食（少量流质-全量流质-半流-普食。估计7天以上不能恢复正常饮食或高危病人，应给肠外营养支持） 5、应用抗菌素 6、根据病情需要给氧、体温过高可物理降温。 7、无禁忌者应早期下床活动 8、一般护理：防止肺部、皮肤及腹腔脓肿等并发症 1、保持良好的心理状态 2、养成良好的饮食、卫生习惯：保证清洁易消化的均衡膳食 3、控制诱发急腹症的因素： （1）胆道疾病或慢性胰腺炎者需适当控制油腻饮食 （2）有粘连性肠梗阻者当避免暴食及饱食后剧烈运动 （3）有溃疡病者，应按医嘱定时服药 4、腹腔内手术病人应在术
14、后早期开始活动以防粘连性肠梗阻。 急腹症是指一类以急性腹痛为主要表现、必须早期诊断和紧急处理的腹部疾病。 其特点为：发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误、治疗不当，将给病人带来严重后果甚至死亡。 急腹症多因腹腔脏器急性炎症、急性穿孔、急性出血、急性梗阻和急性缺血所致，主要表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐，及腹膜炎体征，常需紧急救治，处理原则：严密观察，未明确诊断前不能用止痛药，宜去半坐卧位，及早禁食、胃肠减压、补液纠正水、电解质紊乱。全身应用抗生素，并及时行剖腹探查，根据病变进行相应手术处理。术后注意生命体征、腹部、伤口和引流的观察。其他处理同术前。护理配合治疗作好体位、饮食、补液、营养支持，胃肠减压及防止并发症发生。
