1、一一 般般 情情 况况 床号：34床 姓名：罗定民 性别： 男 年龄：77岁 民族：汉族 住院号：427528 入院时间：2018.6.24 15:00一一 般般 情情 况况 诊断： 1、右侧胫腓骨粉碎性骨折 2、右侧三踝骨折 3、右侧肩峰骨折 4、右侧耻骨梳骨折 5、右侧耻骨下肢骨折 6、右侧颜面部皮肤擦伤 7、闭合性胸部损伤 8、左侧锁骨及第7、8肋骨陈旧性骨折 9、双侧额颞部硬膜下积液 10、脑干梗赛 11、心房颤动 12、颅脑损伤 13、冠状动脉粥样硬化性心脏病 14、右下肢深静脉血栓形成主诉：车祸致右小腿及右肩部肿痛、活动受限5小时。 入入 院院 评评 估估 T：36.5，P:83次
2、/分，R：20次/分，BP：125/87mmHg 神志清，精神差，双瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。 疼痛评分：3分 压疮风险评分：17分 跌倒坠床评分：7分 自理能力评分：30分 误吸风险评分：2分 深静脉血栓评分：极高风险病病 史史 汇汇 报报 【现病史】5小时前骑车时被一面包车从侧面撞倒，当即右侧颜面部疼痛出血，右小腿及右肩部疼痛剧烈、活动受限，不能站立负重，后逐渐肿胀，急被人送入附近医院就诊，拍X片示：右侧胫腓骨骨折，右侧内外踝骨折，右侧肩峰骨折，右侧第3、4肋骨骨折，左侧锁骨及第7、8肋骨陈旧性骨折。头颅CT示：双侧额颞顶部硬膜下积液，硬膜下出血，多发腔隙性脑梗塞。病病 史史 汇
3、汇 报报 【现病史】以“右侧胫腓骨骨折，颅脑损伤，心房颤动”收住入院。患者自受伤以来，轻度头痛，无恶心、未呕吐，无明显胸闷、胸痛、气短，无腹痛、腹胀，无发热寒战高热，无心慌气短，精神可，饮食及夜休可，小便正常，大便未解。【 既往史】30年前行阑尾切除术，23年前因脑出血行钻孔引流术。既往体质一般，否认传染病史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。【 个人史】 无粉尘放射性物质接触史，平均每天吸烟30支、烟龄40年，无饮酒史，否认性病及冶游史。适龄结婚，子女均健康。【 家族史】 否认家族遗传性疾病史。 病病 史史 汇汇 报报辅辅 助助 检检 查查 2018年06月24日外院X片:右侧胫腓骨骨折，右
4、侧内外踝骨折，右侧肩峰骨折，右侧第3、4肋骨骨折，左侧锁骨及第7、8肋骨陈旧性骨折。 2018年06月24日外院CT:双侧额颞顶部硬膜下积液，硬膜下出血，多发腔隙性脑梗塞。 2018年6月25日本院X线：右侧耻骨梳骨折，右侧耻骨下肢骨折可能。辅辅 助助 检检 查查 2018年06月25日本院CT：双侧额颞部少量硬膜下积液，脑干梗塞可能性大，增龄性脑萎缩，右侧肩胛骨肩峰骨折，右肺中叶挫裂伤可能，双侧少量胸腔积液，右侧第2-7肋骨骨折，左侧第4肋骨折可能，左侧第5肋骨骨折，有腓骨中下段级胫骨下端骨折。 2018年06月25日本院心脏彩超：主动脉硬化，左室收缩功能正常，彩色血流：二、三尖瓣反流（少量
5、），心律不齐。 辅辅 助助 检检 查查 2018年06月26日本院X线：右胫骨多发骨折，右腓骨远端骨折。 2018年06月30日本院CT:双额颞顶部硬膜下积液，双侧基底节腔梗，脑白质脱髓鞘改变（轻度），脑干疑似梗塞？，右肺中叶、左肺下叶炎症，双侧少量胸腔积液，右肺下叶肺大泡。 辅辅 助助 检检 查查治治 疗疗 经经 过过 患者2018.6.24 15:00入院后，神志清，精神差，双瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，给予级护理，平卧位，遵医嘱给予吸氧，心电监测，告病重，积极完善相关检查，患肢支具固定并抬高，其末梢血运可，颜面部、头部及腰背部有大面积擦伤，给予消毒处理，遵医嘱急查血常规、血凝及电
6、解质等，TAT1500U肌注。 2018.6.24 17:30在局麻下行右侧跟骨结节骨牵引术，伤口包扎好，患肢持续骨牵引良好，其末梢血运可，指导患者进行踝泵训练。并给消肿、止痛、活血等对症治疗，液体顺利输入。 治治 疗疗 经经 过过 治治 疗疗 经经 过过 2018.7.3 10:00在硬腰联合麻醉下行右侧胫腓骨粉碎性骨折及右侧三踝骨折开放复位内固定术，于15:00返回病房，神志清，精神差，双瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，术后给予级护理，平卧位，遵医嘱给予吸氧，心电监测，告病重，伤口包扎好，患肢抬高，其末梢血运可，并给抗炎、消肿、止痛、化痰等对症治疗，液体顺利输入，留置尿管通畅，尿色清亮
7、，给予妥善固定，并告知预防导管脱落的注意事项及术后进饮食时间及相关注意事项。 治治 疗疗 经经 过过 治治 疗疗 经经 过过 2018.7.6遵医嘱给予拔除留置尿管，患者顺利解出小便，嘱其继续多饮水，预防泌尿系感染。 患者于术后第一天（2018.7.4）至2018.7.7出现持续或间断性嗜睡、烦躁不安、胡言乱语状态，给予请神经内科、精神病科等相关科室会诊，并给醒脑静、抗精神障碍等对症治疗。于2018.7.8患者上述症状，较前明显好转。 治治 疗疗 经经 过过 治治 疗疗 经经 过过 2018.6.28复查电解质： 钾离子3.14mmol/L（3.50-5.30） 遵医嘱给予氯化钾缓释片0.5g
8、/3次/日口服，5%葡萄糖注射液250ml氯化钾注射液5ml间断缓慢静滴。 2018.7.1复查电解质： 氯离子92.8mmol/L（99-110） 钠离子129mmol/L（137-147） 遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液100ml浓氯化钠注射液30ml间断缓慢静滴。 治治 疗疗 经经 过过 2018.7.5复查血常规： 血红蛋白91g/L（120-140） 遵医嘱给予配输“O”型RhD（）红细胞2U，血浆400ml，顺利输完，无不良反应。 治治 疗疗 经经 过过 2018.7.10复查血常规及电解质： 血红蛋白109g/L（115-175） 白蛋白34.1g/L（40.00-55.00）
9、总蛋白63.5g/L（65.00-85.00） 氯离子98mmol/L（99-110） 钠离子139mmol/L（137-147） 钾离子4.1mmol/L（3.50-5.30） 患者现为术后第8天，病情平稳，生命体征平稳。 目目 前前 评评 估估 T：36.8，P:88次/分，R：21次/分，BP：130/100mmHg 神志清，精神差，双瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。 疼痛评分：2分 压疮风险评分：16分 跌倒坠床评分：10分 自理能力评分：35分 误吸风险评分：2分 深静脉血栓评分：极高风险 体体 格格 检检 查查 神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，发育正常，营养一般，右下肢、右踝部及
10、右肩部肿胀明显，局部压痛及叩击痛阳性，右小腿局部可触及骨檫感，右下肢轴向叩击痛阳性，右侧肩关节及右下肢因疼痛活动受限，右上肢及右下肢末梢血运可，余肢正常，活动自如。术术 前前 护护 理理 问问 题题 一、疼痛：与骨折、牵引有关一、疼痛：与骨折、牵引有关 措施：1.与患者沟通等分散注意力 2.为患者采取舒适体位，抬高患肢高于心脏水平，各项操作集中进行，动作温柔。 3.保持病房安静、环境舒适。 4.必要时遵医嘱给予止痛剂 效果：疼痛较前缓解术术 前前 护护 理理 问问 题题 二、躯体移动障碍：与骨折牵引制动有关二、躯体移动障碍：与骨折牵引制动有关 措施：1.与病人一起制定适宜的锻炼，并指导患者进行
11、 实施。 2.长期卧床，指导训练床上大小便，翻身拍背 3.给予心理护理，减轻患者心理负担，增加患者配合。 效果：患者已掌握床上运动的方法术术 前前 护护 理理 问问 题题 三、焦虑、恐惧：与意外受伤，担心预后不佳及陌生环境三、焦虑、恐惧：与意外受伤，担心预后不佳及陌生环境有关有关 措施：1.安慰患者，稳定情绪，给予心理护理 2.给患者介绍成功病例，告知其康复度很高，树立战胜疾病的信心。 3.入院时告知病房相关情况，减轻陌生感。 4.对病人提出的问题给予明确有效的答复，使其积极配合。 效果：患者情绪稳定术术 前前 护护 理理 问问 题题 四、知识缺乏：四、知识缺乏： 措施：1.告知疾病相关知识，
12、增加患者对配合治疗护理过程的了解。 2.告知相关药物的作用及注意事项。 3.告知患者正确的功能锻炼方法。 效果：患者已了解相关知识。术术 前前 护护 理理 问问 题题 五、潜在并发症：骨筋膜室综合症五、潜在并发症：骨筋膜室综合症 措施：1.观察患肢末梢血运情况 2.监测生命体征 3.遵医嘱给予甘露醇等消肿药物对症治疗 4.如患肢出现麻木、持续性疼痛、肿胀、趾成屈状肌力减退，被动伸趾时，立即通知主管大夫，放低患肢积极配合大夫处理。 效果：患者右下肢肿胀好转，末梢血运可，未发生骨筋膜室综合症。术术 前前 护护 理理 问问 题题 六、潜在并发症：感染六、潜在并发症：感染 （骨牵引针眼、肺部感染、泌尿
13、系感染） 措施：1.骨牵引处给予定时消毒处理，并观察针眼处皮 肤。 2.嘱其多饮水，勤翻身拍背，鼓励患者吹气球进行肺功能锻炼，有痰尽量咳出。 3.多饮水，勤洗下身，大小便完后及时清洗干净 4.保持床单元及病员服干净。 5.遵医嘱给予抗生素治疗。 效果：暂无泌尿系感染术术 后后 护护 理理 问问 题题 一、意识、精神障碍：与骨折创伤有关一、意识、精神障碍：与骨折创伤有关 措施：1.请相关科室会诊，遵医嘱给予对症治疗。 2.严密观察患者的意识及病情变化。 3.严密观察患者的生命体征及血氧饱和度。 效果：患者意识、精神障碍较前明显好转。 术术 后后 护护 理理 问问 题题 二、疼痛：与骨折、手术有关
14、二、疼痛：与骨折、手术有关 措施：同术前 效果：同术前 术术 后后 护护 理理 问问 题题 三、焦虑：与担心骨折预后有关三、焦虑：与担心骨折预后有关 措施：同术前 效果：同术前 术术 后后 护护 理理 问问 题题 四、有皮肤完整性受损的危险四、有皮肤完整性受损的危险 措施：1.给予使用气垫床、压疮贴预防。 2.保持床单元及皮肤干净、整洁。 3.指导患者进行抬臀运动 4.鼓励患者多饮水，均衡营养，大小便后保持皮肤干燥、清洁。 5. 效果：患者皮肤清洁完整。 术术 后后 护护 理理 问问 题题 五、气体交换受损五、气体交换受损 措施：1.保持环境安静、清洁，定时开窗通风 2.患者头胸部抬高30，呈
15、半卧位 3.保持呼吸道通畅，遵医嘱给予吸氧 4.鼓励患者有咳嗽，给予雾化吸入。 效果：患者呼吸平稳。 术术 后后 护护 理理 问问 题题 六、营养失调，低于机体需要量六、营养失调，低于机体需要量措施：1.进食高蛋白、高维生素、高能量等营养丰富的清淡饮食。 2.食用补血类食物，如猪肝猪血、紫菜等。 3.适量增加粗纤维饮食。 4.遵医嘱支持治疗：输注浓缩红细胞。效果：患者营养状况可。 术术 后后 护护 理理 问问 题题 七、自理能力缺陷：与骨折后长期卧床有关七、自理能力缺陷：与骨折后长期卧床有关措施：1.床头柜尽量靠进病人，方便取物。 2.必要时协助患者基本需要：洗脸、进食等。 3.及时鼓励患者进
16、行自理活动。效果：较前改善 术术 后后 护护 理理 问问 题题 八、有下肢深静脉血栓、足下垂关节僵硬、肌肉萎缩的危八、有下肢深静脉血栓、足下垂关节僵硬、肌肉萎缩的危险险措施：1.抬高患肢，指导患者进行功能锻炼。 2.向患者及家属讲解静脉血栓的严重性及预防措施 3.遵医嘱给予使用改善微循环、抗凝药物。 4.鼓励患者多饮水、多食粗纤维食物，保持大便通畅。效果： 术术 后后 护护 理理 问问 题题 九、便秘：与长期卧床有关九、便秘：与长期卧床有关措施：1.指导患者家属并协助患者床上使用便器。 2.嘱其多饮水，多食蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便通畅。 3.指导患者进行腹部环形按摩。 4.必要时遵医嘱
17、给予开塞露使用。效果：患者排便基本正常。 术术 后后 护护 理理 问问 题题 十、有导管脱落的可能十、有导管脱落的可能措施：1.给予妥善固定 2.床头悬挂警示标示 3.向患者及家属告知预防导管脱落的注意事项 4.加强巡视 5.有效沟通效果：无导管脱落发生。 术术 后后 护护 理理 问问 题题 十一、跌倒坠床十一、跌倒坠床 措施：1.向患者及家属反复宣教。 2.卧床时拉起床护栏，24小时有陪人。 3.固定好病床的轮子，确保安全。 4.床头悬挂警示标示。 5.加强巡视，及时回应患者呼叫。 效果：无坠床发生。 现现 存存 护护 理理 问问 题题 一、意识状态 二、有坠床的风险 三、有皮肤完整性受损的
18、危险 四、潜在并发症：感染（伤口、肺部、泌尿系） 无、潜在并发症：足下垂、肌肉萎缩 六、潜在并发症：深静脉血栓形成功功 能能 锻锻 炼炼踝泵训练功功 能能 锻锻 炼炼功功 能能 锻锻 炼炼股四头肌功功 能能 锻锻 炼炼胫胫 腓腓 骨骨 骨骨 折折胫胫 腓腓 骨骨 骨骨 折折胫胫 腓腓 骨骨 骨骨 折折胫胫 腓腓 骨骨 骨骨 折折胫胫 腓腓 骨骨 骨骨 折折胫胫 腓腓 骨骨 骨骨 折折胫胫 腓腓 骨骨 骨骨 折折胫胫 腓腓 骨骨 骨骨 折折胫胫 腓腓 骨骨 骨骨 折折胫胫 腓腓 骨骨 骨骨 折折胫胫 腓腓 骨骨 骨骨 折折 胫胫 腓腓 骨骨 骨骨 折折胫胫 腓腓 骨骨 骨骨 折折肿肿 胀胀 的的 分分 级级 0级：无肿胀 级：较正常皮肤肿胀，但皮纹存在 级：皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水泡 级：出现张力性水泡 肿肿 胀胀 的的 护护 理理 措措 施施 1、找出原因 2、抬高患肢 3、可用冷敷 4、观看末梢血运 5、通知医生 未未 解解 问问 题？题？ 1.患者有心房颤动、心律不齐、冠状动脉粥样硬化性心脏病，且属于高龄患者，合并频有嗜睡症状，相应护理问题？2.患者颅脑CT提示：双侧额颞部硬膜下积液，脑干梗塞，颅脑损伤，频有嗜睡症状，相应护理问题？ 未未 解解 问问 题？题？
