1、 十二病区 潘书安教学查房教学查房肋骨骨折的护理肋骨骨折的护理【相关知识回顾相关知识回顾】 肋骨共有肋骨共有1212对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。助呼吸功能。 胸廓的上胸廓的上7 7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810810肋骨连接到第肋骨连接到第7 7肋软骨，第肋软骨，第1111、1212肋骨前端游离，称为浮肋。第肋骨前端游离，称为浮肋。第4747肋较长且固肋较长且固定，在外力作用下较易
2、发生骨折。定，在外力作用下较易发生骨折。【病因和病理病因和病理 】 1.1.直接暴力直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。成气胸、血胸、或血气胸。2.2.间接暴力间接暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线集中部位骨折
3、。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。3.3.混合暴力混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果直接暴力和传达暴力合并作用的结果. .4.4.肌肉收缩肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。质疏松患者。 【病因和病理病因和病理 】 1 1单处骨折单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。是指肋骨仅一处折断者。2 2多处骨折多处骨折 是指每肋两处以上折断者。是指每肋两处以上
4、折断者。3 3多发骨折多发骨折 指多根肋骨发生骨折。指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸浮动胸壁和反常呼吸多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称浮动胸壁（亦称连枷胸），连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为为反常呼吸反常呼吸 连枷胸连枷胸【临床表现和体征临床表现和体征】 【临床表现临床表现】
5、 胸痛：胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重呼吸浅促：呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。呼吸表浅，无发绀。 骨折处有压痛及挤压痛：骨折处有压痛及挤压痛：可触及骨折断端或骨擦感。可触及骨折断端或骨擦感。 反常呼吸运动：反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。为多根多处肋骨骨折。【体征体征】 血肿或瘀斑血肿或瘀斑 骨折部位可见局部肿胀骨折部位可见局部肿胀 压痛、异常活动或骨擦音压痛、异常活动或骨擦音 骨折部位有明显压痛点、按压有异骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。常活动或骨擦音。 胸廓挤压试验胸廓挤压试验 即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。即
6、胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。 浮动胸壁浮动胸壁 连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。【治疗原则治疗原则】 闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症 闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，预防感预防感染染 开放性肋骨骨折：清创固定，开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术胸膜腔闭式引流术抗感染抗感染治疗措施治疗措施 镇痛镇痛 预防感染
7、预防感染 保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能 【常见并发症常见并发症】 1、气胸、气胸2、血胸、血胸右侧气胸1 1、气胸、气胸若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。气胸的类型：1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；2、 如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；3、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则称为张力性气胸。血胸血胸胸部脏器损伤出血或血管破裂出血
8、，血液结积于胸膜腔者为胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者为血胸。血胸。 1 1、小量血胸（成人在、小量血胸（成人在0.5L0.5L以下）以下） 无明显的胸内压迫症和急性失血症状无明显的胸内压迫症和急性失血症状、中量血胸（、中量血胸（0.5-1.0L0.5-1.0L） 有明显失血性休克症状有明显失血性休克症状、大量血胸（、大量血胸（1.0L1.0L以上）以上）有严重失血性休克症状有严重失血性休克症状, ,呼吸困难呼吸困难, ,缺氧发绀缺氧发绀【检查方法检查方法】 X线摄片：常规拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。CT扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。血胸血的来
9、源（1）肺（2）心脏或大血管（3）胸壁的血管1、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2、进行性血胸： 及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血。3、凝固性血胸：经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。4、机化性血胸：手术治疗。【处理原则处理原则】 胸腔闭式引流胸腔闭式引流目的：目的：引流胸腔积气、积血和积液引流胸腔积气、积血和积液重建负压，保持纵膈的正常位置重建负压，保持纵膈的正常位置促进肺膨胀促进肺膨胀适应症：适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后 引流。引流。置管的位置置管的位置积气积气锁骨中线锁骨中线第肋间第肋
10、间积液积液腋中线和腋中线和腋后线之间腋后线之间肋间肋间脓胸脓胸脓液积聚脓液积聚的最低处的最低处胸腔闭式原理胸腔闭式原理胸腔闭式引流的注意事项胸腔闭式引流的注意事项1.搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。2.胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。3.水封瓶玻璃管应置于液平面以下12cm保持直立位。4.引流管周围要用油纱布条严密包盖。5.水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。6.引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。7 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使
11、它垂直降到引流瓶为宜。8、 挤压水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。9 胸腔闭式引流管，每2小时1次，引流量多，则每小时1次，保持引流通畅。10 记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液4mL/kg，连续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。11 胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h，且持续4小时有临床意义。拔管指征和方法拔管指征和方法 指征：指征：1 1、无气体、无气体2 2、液体、液体50ml/2450ml/24小时，脓液小时，脓液10ml/2410ml/24小
12、时小时3 3、无呼吸困难、无呼吸困难 方法：方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎吸气末、伤口封闭、加压包扎 观察：观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿患者病史介绍 姓名：朱兰花 性别：女 年龄：45岁 民族：汉 婚姻：已婚 入院日期：2012年9月25日 入院诊断：左侧7、8、9肋骨骨折 既往史：无 现病史：患者从3m处坠落左季肋部受阻挡落地，致左季肋部肿痛剧烈4h来我院门诊，查X片示“左第7、8、9肋骨骨折，”，门诊拟“左第7、8、9肋骨骨折”收住入院。起病来，患者神志清，精神可，无头晕，无恶心呕吐，无胸闷，无腹痛腹胀，胃纳一般，睡眠一般，大小便正常。入
13、院护理评估 T36.5 P100次分 R22次分 BP11270mmHg 神色清，形态正常，呼吸稍促，左季肋部压痛阳性，呼吸或咳嗽时胸痛加重，胸廓挤压征阳性，未闻及骨擦音，双肺听诊呼吸音可，未闻及干湿啰音，腹平软，肝脾未及。辅助检查 实验室检查：患者入院后拒绝抽血化验告知相关风险后仍拒绝。10月11日抽血化验结果示： 血生化大致正常 血常规：血红蛋白92.4gL 非实验室检查： 心电图：窦性心律，正常心电图 B超：未见异常治疗 医嘱予骨科护理常规 一级护理 普食 肋骨固定带制动卧床休息 医嘱予以消肿活血营养骨质等对症治疗护理诊断与相关因素护理诊断与相关因素1 1、疼痛、疼痛 -与肋骨骨折有关（
14、与肋骨骨折有关（9.269.26）2 2、自理能力下降、自理能力下降 -与骨折疼痛有关（与骨折疼痛有关（9.269.26）3 3、焦虑、焦虑 -与担心疾病和预后有关（与担心疾病和预后有关（9.269.26）4 4、气体交换受损、气体交换受损-与肋骨骨折导致的疼痛、胸与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关（廓运动受限、反常呼吸运动有关（9.269.26）5 5、潜在并发症、潜在并发症-内脏出血内脏出血-胸部肋间血管损伤，肺裂伤，心内大血管、心脏损伤( (9.269.26) )护理诊断与相关因素护理诊断与相关因素1 1、疼痛、疼痛 -与肋骨骨折有关与肋骨骨折有关 目标：病人疼痛能耐受
15、护理措施 1 .咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。 2 .保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。 3 .转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。 4 .保持环境安静舒适，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。 5 .饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。 评价：9月30日患者诉疼痛明显缓解2 2、自理能力下降、自理能力下降- 与骨折疼痛有关与骨折疼痛有关 目标：病人卧床期间生活需要得到满足 措施：1、协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。2、将病人常用物放置于病
16、人伸手可及的位置。3、教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。4、锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓。 评价：9月30日病人的生活需要基本得到满足，10月9日患者下床活动。3 3、焦虑、焦虑 -与担心疾病和预后有关与担心疾病和预后有关 目标：焦虑消除 护理措施：1.加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助病 人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。2 .告知病人预后成功案例，增强病人战胜疾病信心。3 .加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。4 .积极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动，减少呼吸系统并发症。 评价：10月3日患者焦虑缓解4 4、气
17、体交换受损、气体交换受损-与肋骨骨折导致的与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关关 目标：患者呼吸运动正常 护理措施：1.密切观察患者呼吸情况。2 .指导患者有效咳嗽。3 .指导患者呼吸功能锻炼。4 .缓解患者的疼痛，减少呼吸系统并发症的发生。 评价：9月30日患者呼吸时疼痛已明显缓解，呼吸运动基本正常，气体交换未受损。5 5、潜在并发症、潜在并发症-内脏出血内脏出血-胸部肋间血管损伤，肺裂伤，心内大血管、心脏损伤 目标：病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。 护理措施1、告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性，教会其床上用餐，及使用便盆。2、严
18、密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。3、测血压、脉搏、呼吸，每日3次。4、注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，勿用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏引起血气胸。5、 听双肺呼吸音，了解有无胸腔积血。6、一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。 评价：9月29日患者生命体征平稳，未出现内出血情况。健康教育1、告诉病人绝对卧床休息，去半卧位，严禁下床活动。多根肋骨骨折应绝对卧床40天左右方可下床活动，以免骨折断端刺伤肺，强调一定遵照执行，即使自我感觉良好，也不可以随意下床活动，不可私自去除肋骨固定带。2、鼓励病人有效咳嗽，深呼吸，锻炼肺部，以利肺扩张。3、遵医嘱
19、雾化吸入，以稀释痰液，预防肺部感染。4、饮食宜清淡，忌食生冷、油腻、腥发刺激食物；多食新鲜蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。5、告诉病人要戒烟，吸烟是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。6、房间要定期通风，保持空气新鲜，并注意寒冷刺激。出院指导1、1个月后可下床活动，适量的运动如散步、慢跑。半个月后复查。2、适当的休息有利于体质的恢复，要劳逸结合。3、适当的增添衣被，避风寒，防感冒，以防引起肺部感染。4、加强营养，强调综合营养的重要性。多食补气血，壮筋骨，润肺之品，如：牛、羊肉、鸡蛋、牛奶、肉汤、骨头汤、梨、蜂蜜、核桃、大枣等。5、按时服用药物。护理新进展目前肋骨骨折最新治疗方法是应用吸收肋骨固定钉手术治疗，它能有效的固定肋骨骨折，及时纠正胸廓畸形，纠正反常呼吸，术后病程短，并发症少，不需二次手术，手术风险低，是治疗多发性肋骨骨折，连枷胸的最好方法。谢谢参与！
