1、第68章骨与关节化脓性感染P758 先天性疾病 退变性疾病 创伤性疾病 肿瘤性疾病 炎症性疾病* 免疫性* 感染性-往往带来一系列处理难题急性血源性骨髓炎第一节 化脓性骨髓炎suppurative osteomyelitis定定义：是由化脓性细菌引起的骨组织的感染义：是由化脓性细菌引起的骨组织的感染性疾病。感染途径有：性疾病。感染途径有：1.1. 血源性骨髓炎：血源性骨髓炎：由身体其它部位的化脓性由身体其它部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼。病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼。是是本章讲述的重点本章讲述的重点2.2. 创伤后骨髓炎：开放性骨折发生了感染，创伤后骨髓炎：开放性骨折发生了感
2、染，或骨折手术后出现了感染或骨折手术后出现了感染3.3. 外来性骨髓炎：临近软组织感染直接蔓延外来性骨髓炎：临近软组织感染直接蔓延至骨骼。至骨骼。* *骨组织包括：骨膜、骨皮质、骨松质、骨髓组织骨组织包括：骨膜、骨皮质、骨松质、骨髓组织一、急性血源性骨髓炎 定义 病因、病理 临床表现 诊断（物理、实验室、影像、操作、病理） 治疗病因 致病菌：致病菌： 金黄色葡萄球菌（最常见）、乙型金黄色葡萄球菌（最常见）、乙型溶血性链球菌、噬血属流感杆菌、大肠杆溶血性链球菌、噬血属流感杆菌、大肠杆菌、肺炎球菌，等菌、肺炎球菌，等其它细菌。病理变化及扩散途径过程身体其他部位形成感染性病灶身体其他部位形成感染性病
3、灶处理不当处理不当或或身体抗力下降身体抗力下降细菌细菌入血入血菌血症或脓菌血症或脓毒症毒症在长骨干骺端毛细血管内在长骨干骺端毛细血管内由于血由于血管弯曲形成血管襻管弯曲形成血管襻细菌沉积细菌沉积阻塞小血阻塞小血管管发生骨坏死发生骨坏死白细胞浸润白细胞浸润释放蛋白释放蛋白溶解酶溶解酶破坏邻近的骨髓组织破坏邻近的骨髓组织形成脓肿形成脓肿髓腔内压力增高髓腔内压力增高其他血管受累破坏其他血管受累破坏形成更多的坏死组织（全骨干）形成更多的坏死组织（全骨干）病理变化及扩散途径过程脓腔内的高压使脓液沿哈佛氏管骨膜下骨膜下脓肿破坏骨皮质的血运(穿破干骺端皮质进入关节腔内形成化脓性关节炎)形成死骨周围形成炎性肉
4、芽组织 死骨边缘被吸收 形成游离的死骨 在此过程中骨膜因炎性刺激而形成新生骨 包围在死骨周围 形成“骨性包壳” 与外界相通成为窦道或死腔 成为慢性骨髓炎的基础急性血源性骨髓炎临床表现： 好发部位：儿童长骨（膝周）干骺端 常见诱因：发病前外伤史，生活及卫生条件不佳。 急性感染全身症状：起病急、寒战、高烧、体温体温达达3939以上、以上、激惹、重者昏迷、感染休克。 局部症状：患部剧痛，半屈曲状，肌肉痉挛，压痛，拒动，当穿破皮质后可出现红肿热痛，但自觉疼痛反而不明显。可有病理骨折。 有些毒性不强的致病菌所致的骨髓炎表现不典型为什么好发于儿童 骨骼生长期由于骨骺的存在，滋养动脉于此处变为终末动脉，并与
5、扩大的毛细血管形成血管瓣，使该处血流丰富而且流速缓慢，细菌易在此处沉积，导致感染。 儿童在生长发育期，机体抵抗力低下，身体其他部位的感染灶，如疖、痈、扁桃体炎等，在患儿全身及长骨干骺端局部抵抗力降低时易进入血液并沉积，形成感染灶。 儿童多动，容易跌伤，局部的软组织外伤后，很容易被细菌侵入。临床检查： 1、白细胞计数增高； 2、炎性指标：血沉ESR加快； 3、炎性指标：C反应蛋白CRP 明显增高； 4、血培养可获致病菌（高热或初诊时每隔二小时抽血培养三次可提高阳性率），并做药敏； 5、局部脓肿分层穿刺，涂片或细菌培养； 6、X线检查：两周内往往无异常发现， 干骺端骨质稀疏，虫蛀样破坏，层状骨膜反
6、应； 7、CT检查； 8、同位素99mTc骨扫描：48小时即有异常发现； 9、MRI检查：可以早期发现病灶，观察病灶的范围，有无脓肿形成，具有早期的诊断价值。临床检查临床检查分层穿刺X线检查急性早期 发病后13天急性期 发病后22天急性晚期 发病后40天慢性期 发病后80天慢性期 发病后120天CT与核素检查MRI诊断早诊断早治疗是关键 1.疾病诊断疾病诊断:应该着眼于多方面的综合应该着眼于多方面的综合确定确定 2.病因诊断病因诊断:找出感染的细菌。找出感染的细菌。诊诊 断断疾病诊断疾病诊断病因诊断病因诊断急性骨髓炎诊断急性骨髓炎诊断为综合诊断为综合诊断急骤的高热与毒血症急骤的高热与毒血症长骨
7、干骺端疼痛剧烈而不愿活动患肢长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动患肢长骨干骺端明显压痛长骨干骺端明显压痛白细胞计数升高、中性粒细胞增多白细胞计数升高、中性粒细胞增多MRIMRI局部分层穿刺局部分层穿刺可能可能确诊确诊血培养血培养分层穿刺液培养分层穿刺液培养化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎确诊确诊鉴鉴 别别 诊诊 断断蜂窝织炎、深部脓肿蜂窝织炎、深部脓肿风湿病、化脓性关节炎风湿病、化脓性关节炎骨肉瘤、尤文肉瘤骨肉瘤、尤文肉瘤全身症状不一全身症状不一样样部位不一样部位不一样体征不一样体征不一样关节疾病关节疾病, ,浅表浅表关节可出现肿关节可出现肿胀、积液胀、积液必要时活组
8、必要时活组织检查织检查化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗-早期治疗非常关键1.1.抗生素治疗：抗生素治疗：早期早期应用应用足量足量抗生素，通抗生素，通常应用针对革兰氏阳性球菌，或使用广常应用针对革兰氏阳性球菌，或使用广谱抗菌素。谱抗菌素。* *发病发病5 5天内使用往往可以控制炎症，天内使用往往可以控制炎症，5 5天后使用或细菌对抗生素不敏天后使用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响疗效感时，都会影响疗效抗菌素治疗后通常可以出现四种不同的结抗菌素治疗后通常可以出现四种不同的结果果治治 疗疗目的：中断急性到慢性过程目的：中断急性到慢性过程抗
9、生素治疗抗生素治疗早期早期联合联合足量足量X X线改变前线改变前, ,全身症状、局部症状消失全身症状、局部症状消失X X线改变后线改变后, ,全身症状、局部症状消失全身症状、局部症状消失抗生素抗生素连用连用3周周全身症状消退，局部症状加剧全身症状消退，局部症状加剧全身症状，局部症状均不消退全身症状，局部症状均不消退手术治疗手术治疗脓肿形成前脓肿形成前炎症已控制炎症已控制脓肿被控制脓肿被控制脓肿不能控制脓肿不能控制耐药菌耐药菌脓肿不能控制脓肿不能控制迁移性脓肿形成迁移性脓肿形成化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎目的目的引流脓液引流脓液, ,改善毒血症改善毒血症阻止
10、急性骨髓炎转为慢性骨髓炎阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎时机时机宜早宜早抗生素治疗后抗生素治疗后36-4836-48小时小时手术方法手术方法钻孔引流钻孔引流开窗引流开窗引流伤口处理伤口处理闭式灌洗引流闭式灌洗引流单纯灌洗引流单纯灌洗引流延迟缝合延迟缝合留置留置3 3周周引流液培养引流液培养3 3次阴次阴性性治治 疗疗目的：中断急性到慢性过程目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗抗生素治疗手术治疗手术治疗化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎手术治疗腔内闭合冲洗吸引法塑料管的放置局部制动局部制动止痛止痛防止关节挛缩畸形防止关节挛缩畸形防止病理骨折防止病理骨折治治 疗疗目的：中
11、断急性到慢性过程目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗抗生素治疗手术治疗手术治疗全身辅助治疗全身辅助治疗局部辅助治疗局部辅助治疗化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎辅助治疗二、慢性血源性骨髓炎 原因：原因： 1、 急性期未彻底控制，反复发作演变的结局 2、低毒性感染发病时即表现为慢性慢性骨髓炎病理 病理：病理： 骨破坏和死骨形成，后期有新骨生成，形成骨包壳。 死骨转归： 小的死骨被呑噬C所清除或窦道排除。 大的死骨无法吸收或排除与主骨分离留在体内窦道不愈合病理 死骨可很大片，由于分离，密度反而高，硬化 外周骨膜形成新骨成为骨壳 死骨排脓形成窦道，长期不愈，可癌变。 死
12、骨排除后形成的死腔会有致病菌残存，是复发的主要原因。临床表现及诊断静止期无感染性症状。如急性发作就会表现出急性感染症有窦道形成，排出脓和死骨片，长期不愈。临床表现及诊断肢体变形，皮肤疤痕，关节挛缩，病理骨折，儿童会影响肢体发育。X线变化根据病史与临床表现易于诊断之治治 疗疗以手术治疗为主以手术治疗为主病灶清除术病灶清除术手术目的手术目的清除死骨、炎性肉芽肿、消灭死腔清除死骨、炎性肉芽肿、消灭死腔手术指征手术指征死骨形成，有死腔及窦道流脓者死骨形成，有死腔及窦道流脓者包壳形成包壳形成手术反指征手术反指征急性发作时，宜切开引流急性发作时，宜切开引流大块死骨形成，而包壳未充分形成大块死骨形成，而包壳
13、未充分形成化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎手手 术术 方方 法法清除病灶清除病灶消灭死腔消灭死腔伤口的闭合伤口的闭合尽量清除病灶尽量清除病灶避免病理骨折避免病理骨折碟形手术碟形手术肌瓣填塞肌瓣填塞闭式灌洗闭式灌洗庆大霉素骨水泥珠链填塞、二期植骨庆大霉素骨水泥珠链填塞、二期植骨一期关闭一期关闭两期关闭两期关闭化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎三、局限性骨脓肿-Brodie脓肿 特点：特点： 低毒细菌所致，位长骨干骺端，局部疼痛。 X线： 干骺端囊性病变，周围有硬化区。 治疗：治疗： 抗生素，手术，植骨 四、硬化性骨髓炎 定义定义:
14、 :以增生性弥漫性为特征的骨髓炎 病因: 不明，可能是低毒性感染所致，强烈的成骨反应。 表现:慢性病程,局部常有疼痛及皮温高 X线片示：大片浓密的密骨增生，髓腔狭小或消失。 治疗:类似于慢性骨髓炎六、化脓性脊柱炎 临床分型：临床分型： 椎体化脓性骨髓炎，椎间隙感染 致病菌：致病菌： 金葡菌 感染途径：感染途径： 血行播散，邻近组织感染波及和淋巴蔓延，手术带入椎体化脓性骨髓炎 多见于成人，腰椎多见，急性毒血症症状，X线椎体破坏，椎旁脓肿，硬化骨及骨桥形成，椎体融合（一个月后出现）。临床表现临床表现X X线表现线表现全身全身毒血症毒血症高热高热畏寒畏寒局部局部颈、腰背痛颈、腰背痛不能翻身、转颈不能
15、翻身、转颈椎旁肌肉痉挛椎旁肌肉痉挛腰大肌脓肿腰大肌脓肿早期无异常发现早期无异常发现一月后出现椎体内破坏一月后出现椎体内破坏椎旁脓肿形成椎旁脓肿形成硬化骨形成硬化骨形成骨桥形成、骨性连接骨桥形成、骨性连接化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎椎体椎体好发年龄好发年龄年轻成人年轻成人好发部位好发部位腰椎腰椎致病菌致病菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌白色葡萄球菌白色葡萄球菌途径途径医源性医源性血源性血源性椎间隙感染椎间隙感染临床表现临床表现X X线表现线表现全身全身毒血症毒血症高热高热畏寒畏寒局部局部腰背剧痛腰背剧痛不敢翻身不敢翻身神经根刺激症状神经根刺激症状早期无异常发现早期无异
16、常发现一月后出现一月后出现X线异常线异常椎间隙狭窄椎间隙狭窄软骨下骨质进行性硬化软骨下骨质进行性硬化邻近椎体骨板破坏，椎体缘反应性硬化邻近椎体骨板破坏，椎体缘反应性硬化椎间隙气球样变椎间隙气球样变治治 疗疗非手术治疗为主非手术治疗为主椎间盘穿刺抽吸、引流椎间盘穿刺抽吸、引流病灶清除术病灶清除术椎体切除减压术椎体切除减压术第二节 化脓性关节炎 特点：特点：致病菌金葡多，以儿童为多见，好发于膝，髋。 感染途径：感染途径：血源性，直接蔓延，医源性血源性，直接蔓延，医源性 病理：病理：浆液性渗出期：炎症早期表现，浆液性渗出期：炎症早期表现，液清、软骨没破坏，功能可保正常。浆液纤维素性渗出期：浆液纤维素
17、性渗出期：液混，纤维蛋白沉积，白细胞释放溶酶体，导致软骨 破坏，会出现功能障碍。脓性渗出期：脓性渗出期：关节液混，已呈脓性，软骨破坏，累及软骨下骨，关节功能明显障碍，强直。临床表现： 一般全身症状：一般全身症状：起病急，寒战，高烧。 局部症状：局部症状：关节迅速肿痛、红、功能障碍。 X线所见：线所见：较晚，第一个症象就是骨质疏松，不是早期诊断依据。急性期9个月后诊断：诊断：体征、症状、关节穿刺细菌培养。鉴别诊断 关节结核，风湿性关节炎，类风性关节炎，痛风。治疗 早期足量，全身性抗菌素应用 关节内注射抗生素 关节镜清理 关节切开引流、持续性灌洗 关节切开引流 关节功能改善治疗，如CMP，牵引，石膏托固定，关节功能锻炼 关节成型术。
