1、.1.2l概述l骨髓检查适应症禁忌症l血细胞生成发展规律形态特点l细胞化学染色l正常骨髓象l常见血液病骨髓象.3.4二、血液科l骨髓穿刺 bone marrow puncture骨髓抽吸Bone marrow aspiration骨髓涂片Bone marrow smearl骨髓活检 Bone marrow biopsy.5临床l血液病的诊断血液病的诊断,分期和疗效的评估分期和疗效的评估l了解恶性肿瘤有无骨髓侵犯了解恶性肿瘤有无骨髓侵犯l感染性疾病或发热待查感染性疾病或发热待查,病原生物学培养病原生物学培养l临床疑难病例临床疑难病例.6骨髓穿刺l血友病l局部皮肤感染 l出血倾向者l病情危重者.7
2、l部位：髂后上棘、髂前上棘、胸骨l量：0.2ml（涂片）l 3-5ml （免疫分型、培养等）l穿刺成功标志：抽取骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感抽取的骨髓液内含有骨髓小粒。显微镜下可见骨髓特有的细胞如巨核细胞、浆细胞、组织细胞等杆状核分叶核.8.9l低倍镜低倍镜l观察取才、涂片、染色情况l观察骨髓增生程度l计数巨核细胞l观察有无异常细胞l油镜油镜l选择染色良好、分布均匀的部位，计数200个有核细胞，分类.10.11极度减低15/HP增生减低520/HP增生活跃2050/HP明显活跃50100/HP极度活跃100/HP.12.13.14l所有的血细胞均起源于共同的造血干细胞具有高度自我更新的能力，
3、以保持干细胞池数量的恒定，维持机体终身的稳定造血；具有多向分化的能力，即可向各系列祖细胞分化，然后经过增殖、发育和成熟，成为各系细胞。l造血干细胞：包括全能干细胞（TSC）及由其分化的骨髓系干细胞和淋巴系干细胞。受造血微环境、造血细胞生长因子和白细胞介素以及神经和体液因子的调控，其中造血微环境最重要。.15造血干细胞的分化及增殖示意图.16、血细胞发育过程中.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.343. 单核系统mo.35.36.37.384. 淋巴系统lym.39.40.41.42.43.445.浆细胞系统pl.45.46.4
4、7.48.49.50.51.52.53.54.55.56四、常用细胞化学染色及临床意义.57（一）一）过过氧氧化化物物【原理原理】 粒细胞及分化较好的单核细胞胞浆内的POX能分解H2O2，产生新生态氧使无色的色原（如联苯胺）氧化显色，定位于胞浆内。计数100个原始细胞，报告阳性细胞百分率或用，5个等级进行积分值计算.58过氧化物酶过氧化物酶.59主要用于急性白细胞类型的鉴别主要用于急性白细胞类型的鉴别l急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病：强阳性（颗粒较粗大，呈局灶分布）l急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病：弱阳性（颗粒细小、稀少、 散在分布）l急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病：阴性，ALL
5、骨髓中残留的原粒细胞POX可为（+），但比例小于3%.60（二）苏【原理】是一种脂溶性染料，可溶于细胞质内的含脂物质，是之呈棕黑色或深黑色颗粒。【临床意义】同POX染色反应.61（三）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（三）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）【原理原理】碱性磷酸酶主要存在于成熟中性粒细胞（分叶核及杆状核）内，在碱性条件下能水解基质液中的-磷酸萘酚，产生-萘酚，其与重氮盐偶联，形成不溶性棕黑色偶氮染料沉淀。阳性反应为胞质中出现灰色到棕褐色颗粒，计数100个成熟中性粒细胞，报告阳性细胞百分率或用，1，2，3，4进行积分值计算。【参考值】阳性率1040 积分4080。.62碱性磷酸酶碱性磷酸酶
6、.63碱性磷酸酶染色（碱性磷酸酶染色（NAP）临床意义）临床意义lNAP增高: 细菌感染，类白血病反应， 慢粒急变，急淋，淋巴瘤，再障，骨纤等lNAP减低：慢粒，急非淋，PNH及恶 组等lNAP用于鉴别：慢粒与类白血病反应；PNH与再障；急淋与急非淋；细菌感染与病毒感染（感染症状相似） .64（四）四）糖糖原原染染S.65糖糖原原染染色色(PA协助红血病，红白血病的诊断以及与其它类型良性贫血的鉴别：红血病，红白血病幼红细胞PAS强阳性巨幼贫，再障等呈阴性反应.66（五）五）- -醋醋酸酸萘萘酚酚酯酯【原理】 - -醋酸萘酚酯酶又称非特异性酯酶（NSE），能将基质内的醋酸萘酚水解，与重氮染料偶联
7、，形成不溶性的灰黑色或棕黑色沉淀。但在单核细胞内此酶的活性可被氟化钠抑制。故这两个试验常同时进行。【临床意义】主要用于急粒和急单的鉴别 急单：强阳性，被NaF抑制 急粒：原粒阴性或弱阳性，不被NaF抑制.67醋酸萘酚酯酶和氟化钠抑制试验醋酸萘酚酯酶和氟化钠抑制试验.68l有核细胞增生活跃l粒系细胞占40-60，原粒2，早幼粒5%, 中幼粒、晚幼粒15%, 嗜酸5%,嗜碱1%, 细胞形态染色基本正常l幼红细胞占20左右，原红1%, 早幼红30，以中、晚幼红细胞为主幼红细胞胞体小，边缘不整，核小浓染，胞质呈嗜碱性成熟红细胞胞体小，中央淡染区扩大.75l以中晚幼红增生为主，核小而浓染，胞浆嗜碱，呈以
8、中晚幼红增生为主，核小而浓染，胞浆嗜碱，呈“浆幼核老浆幼核老”现象。现象。.76l细胞内铁：储存于幼红细胞内的铁颗粒l铁粒幼红细胞：I 型(12) II (35) III(610)l环形铁粒幼细胞 ( 6, 绕核半圈以上）l l细胞外铁：储存于幼红细胞外骨髓基质中的铁l 一般以含铁血黄素的形式存在l -, + + + +l正常：外铁 铁粒幼细胞 1944l 以I型为主，无 环形铁粒幼细胞.77.78.79l血象： 红细胞胞体大，中心淡染区缩小，MCV MCH 升高红细胞大小不均，以大细胞为主网织红细胞正常或轻度升高中性粒细胞分叶过多，可全血细胞减少l骨髓象有核细胞增生明显活跃，粒红比降低红系增
9、生明显，常40，以早、中幼红细胞为主出现巨红细胞（10%), 可见嗜多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞及Howell-Jolly小体粒系相对减低，可见巨晚幼和巨杆状核粒细胞中性粒核分叶过多.80l幼红细胞可见巨幼样改变，可见幼红细胞可见巨幼样改变，可见Howell-Jolly小体小体.81.82l血象血象网织红细胞明显增多网织红细胞明显增多出现有核红细胞出现有核红细胞可出现异常形态红细胞可出现异常形态红细胞l骨髓象骨髓象红系明显增生，以中晚幼红细胞为主红系明显增生，以中晚幼红细胞为主出现异常形态红细胞出现异常形态红细胞.83l中幼红细胞、晚幼红细胞增生为主，易见核分裂象，可见中幼红细胞、晚幼红细胞
10、增生为主，易见核分裂象，可见Howell-Jolly小体，表明幼红细胞增生活跃小体，表明幼红细胞增生活跃.84l血象全血细胞减少，正细胞正色素性贫血全血细胞减少，正细胞正色素性贫血网织红细胞网织红细胞0.5%, 绝对数绝对数30, 形态异常其它系列细胞受抑.88形态学分型（形态学分型（FAB分型）分型）急性淋巴细胞白血病 (ALL)l L1, L2, L3急性非淋巴细胞白血病(ANLL) 急性髓细胞白血病 （AML)ANLL分为M0M7 .89MIClM mophology 形态学lI Immunology 免疫学lC cytogenetics 细胞遗传学lM molecular biolog
11、y phenotypes l 分子生物学表型.90 各型白血病免疫学鉴别各型白血病免疫学鉴别类型类型 CD10 CD19 CD22 TdT HLA-DR CD3 CD7 CD13 CD33 MPOB- 淋淋 + +/- +/- + + - - - - -T- 淋淋 - - - + - +/- +/- - - -急非淋急非淋 - - - - + - - +/- +/- +.91 白血病常见的染色体和基因特异改变白血病常见的染色体和基因特异改变类型类型 染色体改变染色体改变 基因改变基因改变M2 t(8;21)(q22;q22) AML1/ETOM3 t(15;17)(q22;q21) PML/R
12、AR , RAR / PMLM4Eo inv/del(16)(q22) CBFB/MYH11M5 t/del (11)(q23) MLL/ENLL3 (B-ALL) t(8;14)(q24;q32) MYC与与 IgH 并列并列ALL(5-20%) t(9;22)(q34;q11) bcr/abl, m-bcr/ablCML t(9;22)(q34;q11) bcr/abl.92.93.94.95.96.97.98.99.100.101（六）六）、慢慢性性l 血象：WBC显著增高，多在50109/L以上分类以中幼粒以下阶段细胞为主，嗜酸嗜碱细胞常增高血小板早期常增高.102慢性粒细胞白血病骨髓
13、象特点慢性粒细胞白血病骨髓象特点l增生极度活跃，粒红比显著增高l粒细胞系极度增生，常在90%以上，以中性中、晚幼和杆状核粒细胞为主，原始细胞和早幼粒细胞不超过10%，粒细胞常见形态异常l嗜酸嗜碱细胞明显增多l红系受抑，各阶段幼红细胞均减少l巨核细胞早期增多，晚期减少lNAP活性明显减低。.103慢性粒细胞白血病血象慢性粒细胞白血病血象.104慢性粒细胞白血病血象慢性粒细胞白血病血象.105慢性粒细胞白血病骨髓象慢性粒细胞白血病骨髓象.106慢性粒细胞白血病骨髓象慢性粒细胞白血病骨髓象.107慢性粒细胞白血病骨髓象慢性粒细胞白血病骨髓象.108l血象血小板重度减少，常20109/L白细胞计数正常，HB 正常或由于出血而致轻度贫血l骨髓象有核细胞增生活跃或明显活跃巨核系细胞显著增多，以颗粒型巨核细胞增多为主，产板巨减少或缺乏粒系多正常，红系正常或呈细胞低色素性改变.109学习l常见血液疾病的骨髓象 缺铁性贫血、巨幼细胞贫血再生障碍性贫血急性白血病慢性粒细胞性白血病ITP.110思l简述增生性贫血血象和骨髓象的特点 .111
