1、心脏术后管理内容心脏术后管理内容血液动力学监测1心功能维护2呼吸管理3出凝血管理4体温控制65水、电解质、肾功能营养支持7并发症处理4血液动力学监测血液动力学监测详细了详细了解病史解病史发现异发现异常血流常血流动力学动力学判断异判断异常原因常原因相应相应处理处理保保证证所所有有或或重重要要器器官官足足够够的的灌灌注注器官灌注是否足够心排出量是否正常血流动力学监测手段血流动力学监测手段血液动力学监测v监测项目 无创监测 EKG（心率、心律、S-T段）、NBP、 SpO2 、体温、ETCO2等 心脏彩色多普勒 有创监测有创监测 ABPABP、CVPCVP、COCO、PAPPAP、LAPLAP、RA
2、PRAP、SvOSvO2、乳酸等等 Swan-Ganzs、PICCO 尿量、胸引量、腹腔引流量胸引量、腹腔引流量v正确解读测量数据v按照病理生理学机制、变化制定相应治疗方案持续有创动脉血压持续有创动脉血压v 低血压通常是病理性的，反映心血管功能低下v 脉压差增宽v 不表示正常或偏高的心排量不表示正常或偏高的心排量v PDAPDA、APWAPW、ARAR、B-TB-T分流分流v 外周动脉搏动减弱v 见于血管收缩或低心排见于血管收缩或低心排血压血压心排心排心管阻心管阻力力血压与心排的关系血压与心排的关系经胸心内置管监测v不同的有创监测可获取不同方面的资料v每项有创监测都存在潜在的风险 CVP影响中
3、心静脉压的因素v 中心静脉的容量和流量v 心脏充盈时右心室的扩张性和收缩性v 中心静脉的舒缩活动v 三尖瓣返流v 胸腔内压 单凭单凭CVPCVP的测定，不能真实反映左心室情况的测定，不能真实反映左心室情况可能导致错误的结论可能导致错误的结论漂浮导管CVPBALLONPCWP/PAPCOSwanGanz容量测定的理论依据前负荷前负荷心室结构正常心室结构正常舒张末室壁张力舒张末室壁张力LVEDVLVEDV心室顺应性正常心室顺应性正常LVEDPLVEDP412 mmHg (8mmHg)412 mmHg (8mmHg)LAPLAP无二尖瓣疾病无二尖瓣疾病412 mmHg (8mmHg)412 mmHg
4、 (8mmHg)PCWPPCWPPACPAC位置正确位置正确515 mmHg ( 10 mmHg)515 mmHg ( 10 mmHg)Swan-Ganz导管的波形右房压右室压肺动脉压肺毛细血管楔楔压110mmHg1530/08mmHg1530/515mmHg515mmHg肺动脉压监测v持续监测PAP变化v诊断治疗反应性肺高压及危象v测定PvO2 反映组织氧供/氧利用关系v30% 80%,80%,与与RARA阶差阶差5%5%，示示LRLR分流分流 ? ?v带热敏电阻探头导管测定心排量PICCO 脉搏指数连续心输出量监测主要测量指标v 心排（CO）v 持续测定心排（PCCO）v 测定容量 GED
5、V（global End-Diastolic Volume) EVLW（Extravascular Lung Water，血管外肺水） PBV(pulmonary Blood Volume，肺血管容积）v 每博出量变异、心肌收缩指数SwanGanz与与PICCOPICCOv PICCO操作较简易v PICCO并发症相对较少v SwanGanz 以PAP、PAWP 及CVP 来评价血管容量和心脏前负荷的状况； PICCO以GEDV来评估v 从动脉压曲线分析出每搏量的变量提供更多有价值的信息v 可用于儿童与婴儿13混合中心静脉血氧合饱和度 SvO2 (60-80%) 50%，提示CO5% LR分流
6、? SaO2-SvO2 40% 40%提示提示COCO下降，组织氧输送下降，组织氧输送不足不足 （SaO2- SvO2）/SaO2 :氧摄取率反映氧输送和氧需求的关系反映氧输送和氧需求的关系 5050死亡率死亡率 连续性SvO2监测意义更加重大左房压v 确切反映左心前负荷v 最直接的有效循环血容量指标v 直接反映LV和MV功能v 避免气体和血栓进入造成栓塞v 拔除左房测压管前保留有胸腔引流管LAP升高原因v lv功能不全；左室舒张末压；左室收缩功能v MR / MS / LVOTO / ARv 残余左向右分流v 心律失常；房室起搏不同步v 心脏压塞v 容量补充过多过快LAP的临床意义乳酸监测v
7、血中乳酸含量 变化率变化率 0.75 mmol/L.h 0.75 mmol/L.hv组织灌注的指标 低心排往往与组织灌注不足相关联低心排往往与组织灌注不足相关联vLac的变化趋势比单一的数值更能预测病人预后 心排量提高后，Lac应逐渐下降 持续性血Lac上升及反复性酸中毒提示预后不良超声心动图v 心包填塞v 血容量是否足够v 是否存在结构异常v 评估心脏收缩和舒张功能 EFEF：55%75% FSv 心排量的计算和热稀释法的结果相近v 组织 Doppler 分析v 经食道超声心动图心功能维护策略v 优化前、后负荷v 尽快诊断残余心脏畸形v 合理使用改善心功能的药物v 足够心排，维持足够氧供，防
8、止终末器官缺血 去除增加氧耗的因素，减少氧需求去除增加氧耗的因素，减少氧需求 寒战、发热、体温过高、心动过速、焦虑、疼痛、术后应激、炎症反应 氧耗量的峰值与中心温度存在显著相关性v 预防低氧血症、贫血、酸中毒 决定心排量的因素决定心排量的因素后负荷后负荷心肌收缩力心肌收缩力前负荷前负荷心率心率心排量心排量心搏量心搏量心率心率测量心排测量心排的金标准的金标准漂浮导管漂浮导管每搏量：舒张末容量收缩末容量心排量降低的可能因素v 心功能受损v 容量不足v 心率失常v 心室腔小，顺应性差v 心包填塞v 心脏结构异常v 肺动脉高压v 其他因素：低体温、内环境紊乱、败血症等治疗措施v 维持足够有效循环血容量
9、v 提高心肌收缩力v 判断心律失常v 降低前、后负荷v 解除心包填塞v 纠正残余心内畸形v 防治肺动脉高压v 维持内环境稳定低心排的治疗策略SwanGanz血液动力学处理方案前负荷的调整如何判断有效血容量不足治疗措施v 种类全血、血浆、白蛋白、等渗晶体液v 疗效观察HRHR、BPBP、末梢灌注改善、尿量、末梢灌注改善、尿量、LAPLAP恢复正常水平，则恢复正常水平，则COCO已足够已足够v 合适左、右房压依病种、病情而定FontanFontan、GlennGlenn、TOFTOF 术后需较高右房术后需较高右房压压SwitchSwitch、TAPVCTAPVC 术后左心不能容纳术后左心不能容纳高
10、容量高容量v 输入量根据心功能分次静注或快速滴注根据心功能分次静注或快速滴注5-10ml/kg5-10ml/kg，一般，一般20-30min20-30min新生儿新生儿、ASO、MVP、TAPVC术后、小LV患者扩容切忌过快v LVEDP，距离左室越近相关性越好术后由于术后由于CPBCPB、输血、低温等影响、输血、低温等影响，充盈压力并不能很好反应，充盈压力并不能很好反应LVEDPLVEDPv CVP、PCWPv 血压随呼吸变化v HR增快、BP低v 出入量尿量尿量 、胸液、漏出液、胸液、漏出液v 压肝试验、抬腿试验v 超声心动图v 扩容实验利尿措施的应用v 速尿 0.5-1mg/kg/0.5
11、-1mg/kg/次次 iv q6-8h iv q6-8h 0.1-0.4mg/kg/h维持 负荷量：负荷量：1mg/kg1mg/kgv 布美它尼v 氨苯喋啶，DCTv Nesiritide 均衡扩张血管（扩张入球小动脉、收缩出球小动脉） 利尿排钠、神经激素抑制 抗心脏重塑、心肌细胞保护v腹膜透析、血液透析提高心肌收缩力药物高剂量儿茶酚胺类药物副作用q 心动过速q 增加心肌氧耗量 q -肾上腺素能受体下调q 减弱心肌肾上腺素能反应q 恶化心室收缩、舒张功能v 钙剂 心衰时细胞内钙代谢异常v 血管活性药物 多巴胺 具备DA-1, , 效应 多巴酚丁胺 增加心脏收缩力，也增加心率，不增加肺血管阻力
12、肾上腺素 兼具 1, 2, 效应 强有力正性肌力药物，但同时会增加肺血管阻力 米力农：PDE III抑制剂术后低心排药物治疗进展v钙增敏剂 MCI-154 对慢性缺血性心衰治疗有利（日本） 抗休克治疗（中国） 左西孟旦 对低心排治疗有效（美国） 口服/静脉药代学相似（中国） 治疗CHF血流动力学改善（中国）v精氨酸血管加压素v脑钠利肽（BNP） 松弛动脉、静脉平滑肌 阻断心脏交感神经兴奋性 利尿作用 疾病诊断、预后的生化指标v甲状腺激素 术后补充T3可增加心输出量v低剂量糖皮质激素 回顾性研究：术后24h内给予糖皮质激素可明显减少正性肌力药物的剂量 氢化可的松 50mg/m2/day机械支持装
13、置适应症禁忌症p 体重 1.5-2kgp 早产 30周p 神经系统病变或腹腔出血p 不能回逆的情形p 严重的多系统器官衰竭(MOF)p 多重的先天畸形/遗传异常p 脓血症（败血症）p 单心室v ECMO 不能撤离CPB 伴有严重肺功能不全 肺高压危象治疗不佳肺高压危象治疗不佳 严重难治心律失常 心搏骤停心搏骤停v VAD（心室辅助装置） 适用于肺功能未受损患者后负荷的调整后负荷对心功能的影响4 后负荷4 对新生儿极其不利对新生儿极其不利4 SVR CPB后、心衰代偿期4 血浆儿茶酚胺持续血浆儿茶酚胺持续，损害，损害心肌细胞膜心肌细胞膜- -受体受体 Camp Camp系系统统, , - -受体
14、密度下调受体密度下调4 - -受体受体 血管收缩与舒张平血管收缩与舒张平衡失调衡失调选择性应用血管扩张剂v常用药物硝酸酯类：硝普钠、硝酸甘油、消心痛等钙离子拮抗剂：尼卡地平、地尔硫唑受体拮抗剂：乌拉地尔、酚妥拉明磷酸二酯酶抑制剂：米力农ACEI/ARB类口服降压药v肺动脉高压及危象处理靶向药物围手术期高血压并发症1.医学综述2008年5月第14卷第10期1510-1512主动脉破裂主动脉破裂主动脉夹层主动脉夹层颅内出血颅内出血高血压脑病高血压脑病动脉吻合口撕裂动脉吻合口撕裂围手术期高血压围手术期高血压围手术期高血压易出现严重并发症13 目标管理目标管理过程管理过程管理风险管理风险管理围手术期血
15、压管理降压药物的选择v强调首选某种药物进行降压的观念已经过时v为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物 围手术期高血压静脉注射药物中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会. . 中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616.2011,39(7):579-616.围术期心律失常的有关因素v术时年龄v心血管畸形类型v手术方法、手术操作v体外循环v术后代谢紊乱v药物因素正性肌力药物麻醉药物洋地黄q低氧、低温低氧、低温q术后残余问题术后残余问题qCACA血供血供q术后心功能不全术后心功能不全q心包填塞心包填塞q肺不张肺不张q电解质失衡电解质失衡（低血钾、低血镁等）低血钾、低血镁等）SUMMARYSUMMARYRISKRISK NOTICE EVALUATION
