1、多发性骨髓瘤的检验与影像诊断多发性骨髓瘤的检验与影像诊断2016.10.13我国多发性骨髓瘤的诊断状况我国多发性骨髓瘤的诊断状况查阅2000至2008年国内有关MM误诊分析的文献49篇平均65. 17%误诊率（全国1557例大样本调查）发病到确诊时间差异大，误诊时间15 d一10年多科室就诊：骨科、推拿科、针灸科、风湿科、肾内科、消化科、呼吸科吕鸿雁，张金巧.多发性骨髓瘤1557 例误诊资料分析.河北医药,2009，31（9）:1052-1054误诊原因误诊原因首发临床表现复杂多样8090%患者的首诊科室为非血液科室临床医生对MM缺乏认识1.应选用哪些实验室检查？2.各种检查的意义？3.如何对
2、检查结果进行解释？MM的检验与影像诊断常规检查常规检查生化检查生化检查骨髓检查骨髓检查M M蛋白鉴定蛋白鉴定分型诊断分型诊断免疫分型免疫分型浆细胞标记指数浆细胞标记指数染色体测定染色体测定基因异常检测基因异常检测影像学检查影像学检查血常规血常规正细胞、正色素性贫血正细胞、正色素性贫血白细胞正常，偶见幼粒、幼红细胞或瘤样浆细胞白细胞正常，偶见幼粒、幼红细胞或瘤样浆细胞血小板正常或减少，晚期血小板常减少血小板正常或减少，晚期血小板常减少血沉血沉加快加快 红细胞呈缗钱样排列红细胞呈缗钱样排列常规检查常规检查血清钙磷和碱性磷酸酶：增高血清钙磷和碱性磷酸酶：增高血清血清2 2微球蛋白：增高微球蛋白：增高
3、肾功能：肾功能：BUNBUN、CrCr升高升高血液流变学检查：血清粘滞度增加血液流变学检查：血清粘滞度增加CRPCRP：升高：升高高尿酸血症高尿酸血症血清总蛋白、白蛋白、球蛋白血清总蛋白、白蛋白、球蛋白LDHLDH增高增高血液生化检查血液生化检查骨髓检查骨穿：骨髓原、幼浆细胞（骨髓瘤细胞）明显增多。骨髓瘤细骨穿：骨髓原、幼浆细胞（骨髓瘤细胞）明显增多。骨髓瘤细 胞在骨髓内呈弥漫性分布，或灶性、斑片状分布。需要多次胞在骨髓内呈弥漫性分布，或灶性、斑片状分布。需要多次多部位穿刺，多部位穿刺， 多发性骨髓瘤血象 多发性骨髓瘤骨髓象（浆细胞样骨髓瘤细胞） 更早期、更准确显示骨髓内瘤细胞的分布及细胞类型
4、。病更早期、更准确显示骨髓内瘤细胞的分布及细胞类型。病变始于红骨髓，瘤细胞常聚集成堆。变始于红骨髓，瘤细胞常聚集成堆。骨髓活检骨髓活检M蛋白定义蛋白定义本质上属于免疫球蛋白或其片断本质上属于免疫球蛋白或其片断是由克隆性的浆细胞分泌是由克隆性的浆细胞分泌在类别、亚类、型、亚型、基因型和独特在类别、亚类、型、亚型、基因型和独特型上相同的均一的免疫球蛋白型上相同的均一的免疫球蛋白其氨基酸顺序、空间构象、电泳特性都相其氨基酸顺序、空间构象、电泳特性都相同同血血M M蛋白鉴定蛋白鉴定血清蛋白电泳血清蛋白电泳（SPEPSPEP）：M M蛋白形成异常浓集带，蛋白形成异常浓集带，位于位于 区内，或区内，或 、
5、2 2 区内可见一窄底的高区内可见一窄底的高峰。峰。由于尿液可以浓缩许多倍，因此检查游离轻由于尿液可以浓缩许多倍，因此检查游离轻链时尿蛋白电泳（链时尿蛋白电泳（UPEPUPEP）比）比SPEPSPEP灵敏。灵敏。80%80%的的MMMM患患者可发现者可发现M M蛋白蛋白血清蛋白电泳血清蛋白电泳( (醋酸纤维膜电泳技术醋酸纤维膜电泳技术) )：在给定的：在给定的PHPH（8.88.8）条件下，根据其所带电荷数将其分离成各种）条件下，根据其所带电荷数将其分离成各种片段。血清蛋白电泳由片段。血清蛋白电泳由5 5个不同迁移率区带组成，每个不同迁移率区带组成，每一区带含有一种或多种血清蛋白质：一区带含有
6、一种或多种血清蛋白质：AlbAlb、11、22、。血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳M蛋白的诊断标准IgG35g/LIgA 20g/LIgM 15g/LIgD 2.0g/LIgE 2.0g/L本-周蛋白阳性1.0g/24h 血清免疫球蛋白测定血清免疫球蛋白测定免疫固定电泳（免疫固定电泳（IFE）： 蛋白质在PH8.8电泳Buffer先分离，电泳后的蛋白与相应的5种抗血清（IgG）、（IgA）、（IgM）和轻链、（包括游离、非游离）形成复合物，并被固定在相应的位置上，比血清蛋白电泳更敏感、特异。目的是为鉴别血清蛋白电泳中出现的异常条带或M蛋白量少，用血清蛋白电泳方法无法鉴定。 尿蛋
7、白检测尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿尿蛋白：尿液中出现的自由轻链即本尿蛋白：尿液中出现的自由轻链即本- -周蛋白周蛋白分型诊断- 2.0g/L2.0g/L1.是一种检测体内是否存在克隆性浆细胞的高度敏感的方法，通过免疫比浊法分别测定出血清中的游离轻链和的比率。2./正常范围为0.26-1.65，比值低于0.26或高于1.65都说明和轻链量的异常。提示MM克隆性增殖。3.用于诊断并监测95%以上的各种类型的MM，淀粉样变、寡分泌型、不分泌型或轻链型MM。是严格CR的标准之一。血清游离轻链（血清游离轻链（sFLCsFLC）的检测）的检测细胞免疫表型正常浆细胞免疫表型为：正
8、常浆细胞免疫表型为：CD38+CD38+、CD138+CD138+、CD19+CD19+、CD56-CD56-骨髓瘤细胞为：骨髓瘤细胞为：CD38+CD38+、CD138+CD138+、CD19-CD19-、CD56+CD56+MMMM恶性浆细胞的表面抗原恶性浆细胞的表面抗原标志标志特征特征CD10CD10少数少数MMMM细胞表达，平均细胞表达，平均25%25%（10%-60%10%-60%），表达此抗原的瘤细胞恶性度），表达此抗原的瘤细胞恶性度低，但现在认为所有的恶性细胞都有少量表达，与疾病进展有关，进低，但现在认为所有的恶性细胞都有少量表达，与疾病进展有关，进展期患者血中有展期患者血中有C
9、D10CD10表达的肿瘤细胞表达的肿瘤细胞CD19CD19极少表达，数量与预后成反比极少表达，数量与预后成反比CD20CD20极少表达，数量与预后成反比极少表达，数量与预后成反比CD28CD28与疾病进展有关与疾病进展有关CD86CD86与疾病进展有关与疾病进展有关CD38CD38MMMM高表达，在高表达，在MGUSMGUS和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达CD56CD56MMMM高表达，在高表达，在MGUSMGUS和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达，高表达与和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达，高表达与预后不良有关预后不良有关CD95CD95（FasFas抗原
10、）抗原）不表达与突变有关，意义不明不表达与突变有关，意义不明浆细胞标记指数（浆细胞标记指数（PCLIPCLI）通过检测可掺入增殖浆细胞中的放射性核素氚标通过检测可掺入增殖浆细胞中的放射性核素氚标记的胸腺嘧啶脱氧核苷以测定浆细胞增殖活性的记的胸腺嘧啶脱氧核苷以测定浆细胞增殖活性的方法，可反映方法，可反映MMMM患者恶性克隆的增殖程度患者恶性克隆的增殖程度高和低高和低PCLIPCLI与疾病进展时间呈反比与疾病进展时间呈反比PCLIPCLI是初诊是初诊MMMM患者一个重要预后因素患者一个重要预后因素染色体测定染色体测定染色体染色体G G显带技术，显带技术，FISHFISH，比较基因组杂交技术（，比较
11、基因组杂交技术（CGHCGH）及）及光谱核型分析技术（光谱核型分析技术（SKYSKY）使）使MMMM染色体数量和结构异常的染色体数量和结构异常的检出率高达检出率高达90%90%以上以上预后相关的染色体改变：如预后相关的染色体改变：如t t（4 4；1414）、）、 t t（1414；1616）、）、部分或全部部分或全部13q13q缺失及缺失及17p1317p13缺失，提示高剂量化疗后预后缺失，提示高剂量化疗后预后不良不良超二倍体和超二倍体和t t（1111；1414）预后较好）预后较好硼替佐米能逆转硼替佐米能逆转t t（4 4；1414）和染色体）和染色体1313缺失缺失MMMM的危险分层的危
12、险分层 High-Risk (25%)FISH Del 17p T(4;14) T(14;16)Cytogenetic Deletion 13Cytogenetic HypodiploidyPCLI3% Standard-Risk (75%)All others including: Hyperdiploidy T(11;14) T(6;14)基因异常基因异常RasRas家族基因突变家族基因突变：对患者长期生存及药物治疗反：对患者长期生存及药物治疗反应均有负面影响应均有负面影响t(4;14)(p16.3;q32.3)t(4;14)(p16.3;q32.3)：特有，涉及癌基因为：特有，涉及癌基因
13、为FGFR3FGFR3，其表达失控为，其表达失控为BMSCBMSC提供了持续生长的信号提供了持续生长的信号，激活，激活Stat3Stat3，阻断，阻断FasFas介导的细胞凋亡。介导的细胞凋亡。重链基因重排重链基因重排：MMMM患者占患者占55%-73%55%-73%，与分期有关，与分期有关，IgGIgG型常见。治疗期间利用型常见。治疗期间利用PCRPCR技术检测可作为疗效技术检测可作为疗效观察、预后判断及微小残留病灶的参考指标之一。观察、预后判断及微小残留病灶的参考指标之一。影像学检查影像学检查-X线检查好发于富含红骨髓的部位，如脊柱（好发于富含红骨髓的部位，如脊柱（49%49%）、颅骨）、
14、颅骨（35%35%）、骨盆（）、骨盆（34%34%）、肋骨（）、肋骨（33%33%）、肱骨近端）、肱骨近端（22%22%）、股骨（）、股骨（13%13%）X X线表现：线表现：正常：约正常：约10%10%临床确诊病例，临床确诊病例，X X线表现为正常。线表现为正常。骨质疏松：好发部位的局部骨质疏松。骨质疏松：好发部位的局部骨质疏松。多发性骨质破坏：穿凿状、蜂窝状、鼠咬状、皂泡多发性骨质破坏：穿凿状、蜂窝状、鼠咬状、皂泡状、蛋壳样。状、蛋壳样。骨质硬化：很少见，治疗后较多出现骨质硬化：很少见，治疗后较多出现软组织改变：病变周围可出现，胸膜下可出现，不软组织改变：病变周围可出现，胸膜下可出现，不跨
15、越椎间隙。跨越椎间隙。X线所见溶骨性破坏虫蚀样或穿凿样溶骨性破坏虫蚀样或穿凿样溶骨性破坏椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折普遍性骨质疏松普遍性骨质疏松影像学检查-CTl 可发现早期病灶可发现早期病灶l 典型表现为骨局灶性或多发性溶骨性骨质破坏，示边典型表现为骨局灶性或多发性溶骨性骨质破坏，示边缘清楚的小圆形低密度区，常见软组织肿块。缘清楚的小圆形低密度区，常见软组织肿块。l CTCT扫描的优越性为其独特的高分辨率和清晰的横断面扫描的优越性为其独特的高分辨率和清晰的横断面图像。图像。CT所见溶骨性破坏肋骨肋骨3D-CT3D-CT：双侧肋骨多发低密度灶，以：双侧肋骨多发低密度灶，以左侧为著左侧为著后肋，
16、形态后肋，形态不规整，可不规整，可见骨痂形成见骨痂形成影像学检查-MRI 正常型弥漫型局灶型混合型盐和胡椒型正常型弥漫型局灶型混合型盐和胡椒型MRI所见溶骨性破坏和脊髓压迫影像学检查-放射性核素扫描-ECTl 核素检查可同时在同一患者骨骼上发现多种病变核素检查可同时在同一患者骨骼上发现多种病变l 核素全身骨显像可用于有症状患者的随访，尤其核素全身骨显像可用于有症状患者的随访，尤其对常年化疗的患者，可动态观察骨骼病灶的变化对常年化疗的患者，可动态观察骨骼病灶的变化l 全身骨显像主要反映成骨活动，发现骨病变较全身骨显像主要反映成骨活动，发现骨病变较X X线提前线提前3-63-6个月。个月。l 骨髓
17、瘤侵犯全身骨骼时，可表现为放射性聚集异骨髓瘤侵犯全身骨骼时，可表现为放射性聚集异常，由于此项检查主要反映骨骼的成骨病变，目常，由于此项检查主要反映骨骼的成骨病变，目前已不推荐用于骨髓瘤的诊断前已不推荐用于骨髓瘤的诊断NoImagePET-CT所见（L5横断面）PET-CT所见（L5横断面）NoImage血常规血常规LDHLDH血钙、血白蛋白血钙、血白蛋白b b2 2微球蛋白微球蛋白C C反应蛋白反应蛋白免疫球蛋白定量免疫球蛋白定量2424小时尿总蛋白小时尿总蛋白SPEPSPEP和免疫固定电和免疫固定电泳泳2424小时小时UPEPUPEP和免疫和免疫固定电泳固定电泳骨检查骨检查骨髓活检以及穿刺骨
18、髓活检以及穿刺细胞遗传学检测细胞遗传学检测FISHFISHMRIMRI：脊柱压缩性：脊柱压缩性骨折及骨孤立性浆骨折及骨孤立性浆细胞瘤细胞瘤CTCT：骨骼外浆细胞：骨骼外浆细胞瘤的评估瘤的评估PET/CTPET/CT：骨浆细胞：骨浆细胞瘤瘤组织活检：诊断孤组织活检：诊断孤立的骨骼内立的骨骼内/ /外浆外浆细胞瘤细胞瘤骨髓免疫组化骨髓免疫组化骨髓流式细胞骨髓流式细胞浆细胞标记浆细胞标记骨髓和脂肪垫的淀骨髓和脂肪垫的淀粉样物质的检测粉样物质的检测血清游离轻链检测血清游离轻链检测血粘度检测血粘度检测HLAHLA分类分类临临 床床 表表 现现孤立性浆细胞瘤孤立性浆细胞瘤冒烟型（非症状型）冒烟型（非症状型）或或 I I 期骨髓瘤期骨髓瘤活动性（症状型）活动性（症状型） IIII期期 / III / III 期骨期骨髓瘤髓瘤
