1、概述概述宫颈癌位列女性常见肿瘤的第二位，目前宫颈癌发病率呈上升和年轻化趋势，且患者对生活质量的要求提高。随着化疗新药不断出现，基于循证医学证据，化疗在宫颈癌治疗中的作用发生了变化，宫颈癌治疗的模式从以往“手术和放射治疗为主“，转变成“手术、放疗及化疗综合治疗模式”。内容提要内容提要病理病理转移途径转移途径临床分期临床分期治疗治疗化学治疗化学治疗妇科常用化疗药物内容提要内容提要病理病理转移途径转移途径临床分期临床分期治疗治疗化学治疗化学治疗妇科常用化疗药物妇科常用化疗药物组织学类型组织学类型鳞癌鳞癌: : 占占75% - 75% - 85%85%腺癌腺癌: : 占占2 20 0% % - - 2
2、 25%5%腺鳞癌腺鳞癌: : 占占3% - 5%3% - 5%其他：神经内分泌癌、未分化癌、其他：神经内分泌癌、未分化癌、混合性上皮混合性上皮/ /间叶肿瘤、间叶肿瘤、间叶肿瘤、间叶肿瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。黑色素瘤、淋巴瘤等。来源于宫颈管粘液细胞，可分来源于宫颈管粘液细胞，可分为高、中、低分为高、中、低分 化腺癌。化腺癌。又称微偏腺癌，属高分化宫颈又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌管黏膜腺癌内容提要内容提要病理病理转移途径转移途径临床分期临床分期治疗治疗化学治疗化学治疗妇科常用化疗药物妇科常用化疗药物转移途径转移途径1. 1. 直接蔓延直接蔓延3. 3. 血行转移血行转移2. 2. 淋巴
3、转移淋巴转移 癌组织可癌组织可直接侵犯直接侵犯宫颈旁、宫旁宫颈旁、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向和盆壁组织。向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。肿瘤压迫输尿管造后累及直肠。肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。水。 首先宫旁淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结 然后髂总淋巴结、腹股沟淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、骶前淋巴结 晚期锁骨上淋巴结晚期锁骨上淋巴结 内容提要内容提要病理病理转移途径转移途径临床分期临床分期治疗治疗化学治疗化学治疗化疗方案的选择化疗方案的选择 仍采用FIGO 2009临床分期。淋巴脉
4、管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。MRI、CT、或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。 a1 a1 肿瘤直径肿瘤直径4.0cm4.0cm a2 a2 分期注意事项分期注意事项（北京协和医院医疗诊疗常规）（北京协和医院医疗诊疗常规）1. 1. 临床分期有妇科检查所定，需两位或以上妇科肿瘤专业高级职称医师检查临床分期有妇科检查所定，需两位或以上妇科肿瘤专业高级职称医师检查制定，必要时麻醉下进行妇科检查。制定，必要时麻醉下进行妇
5、科检查。2.Ia2.Ia期的诊断必须依据宫颈锥切的显微镜下组织病理确定。期的诊断必须依据宫颈锥切的显微镜下组织病理确定。3.3.通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体，所以分期向宫体的扩散不通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。予考虑。4. 4. 临床检查难以辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是炎性，因此，只有宫旁呈结临床检查难以辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为III III 期。期。5. 5. 由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，无论其他
6、检查由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，无论其他检查应定分期如何，均应列为为应定分期如何，均应列为为 III III 期。期。 6.6.膀胱镜检查见到隆起及沟裂，同时通过阴道或直肠触诊正式该隆起或沟裂膀胱镜检查见到隆起及沟裂，同时通过阴道或直肠触诊正式该隆起或沟裂与宫颈肿瘤固定一起，应视为膀胱粘膜下浸润，但须通过活组织病理证实。与宫颈肿瘤固定一起，应视为膀胱粘膜下浸润，但须通过活组织病理证实。内容提要内容提要病理病理转移途径转移途径临床分期临床分期治疗治疗化学治疗化学治疗妇科常用化疗药物妇科常用化疗药物年轻早期患者可选择保留生育功能的手术年轻早期患者可选择保留生育功能的手术其他
7、患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法NCCN 2015 NCCN 2015 宫颈癌诊疗指南宫颈癌诊疗指南FIGO 2014 FIGO 2014 妇癌临床实践指南妇癌临床实践指南28一、A1 期无淋巴脉管间隙浸润： 1、建议锥切。 2、保留生育功能者： A、如锥切切缘阴性（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。 B、如切缘阳性，再次锥切或行根治性宫颈切除术。 3、不保留生育功能者： A、切缘阴性并有手术者禁忌症，可观察随访。 B、切缘阴性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术。 C、切缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术。
8、D、切缘为癌者建议行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。也可考虑重复锥切以明确浸润深度。29二、A1 期伴淋巴脉管间隙浸润和A2 期： 1、保留生育功能者： A、根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。 B、锥切+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。a、切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。b、切缘阳性者，再次锥切或行根治性宫颈切除术。c、行保留生育功能术后患者如有持续性H
9、PV感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。30二、A1 期伴淋巴脉管间隙浸润和A2 期： 2、不保留生育功能者： A、改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。 B、盆腔放疗+近距离放疗（A 点剂量为7080 Gy）。31三、B1 和A1 期： 1、保留生育功能： A、 IB1期鳞癌患者，推荐行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。 B、原则上推荐选择肿瘤2 cm者，并可选择经阴道行根治性宫颈切除术。 C、
10、肿瘤2-4 cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的根治性宫颈切除术。 D、宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。32三、B1 和A1 期： 2、不保留生育功能者： A、根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（1 级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。 B、盆腔放疗+阴道近距离放疗（A 点总剂量8085 Gy）顺铂为基础的同期化疗。33四、B2 和A2 期： A、盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A 点剂量85 Gy（1 级证据）。 B、根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（2B 级证据）。 C、盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A
11、点剂量7580 Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级证据）。 D、以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。34五、B、A、B、A 及部分B2 和A2 期： 可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。 A、若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。 B、影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。 a、若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择： 1、盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）主动脉旁淋巴结放
12、疗；2、腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术。 b、当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）。 c、主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。35五、B、A、B、A 及部分B2 和A2 期： C、影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。 D、影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗个体化放疗。36手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为2B级证据）。 A、若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+含顺铂同期
13、化疗+阴道近距离放疗（化疗为1级证据）。 B、若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理： a、盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1 级证据）。 b、主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查：1、无其他远处转移时，行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。2、如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗个体化放疗。37六、术后辅助治疗： 辅助治疗取决于手术发现及分期。 A、没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者，可以观察或根据确定术后是否存在中危因素增加盆腔放疗（1 级证据）
14、顺铂同期化疗（化疗为2B 级证据）。 B、中危因素采用 “Sedlis标准”，见下表。该标准是NCCN2015指南新增内容，明确了以往模糊不清的中危因素的术后放疗指征，对今后的临床选择有较大的指导意义。 Sedlis标准（根治性术后淋巴结、切缘和宫旁阴性者辅助放疗）38六、术后辅助治疗： C、淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。 D、主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，a、如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近
15、距离放疗；b、如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗。 E、活检阳性者则采用全身治疗个体化放疗。 F、最近的数据表明，早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术。但NCCN认为该技术作为常规尚未成熟，还需要进行大的前瞻性临床研究。39五、B、A、B、A 及部分B2 和A2 期： C、影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。 D、影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗个体化放疗。IA1I
16、A1期：手术期：手术IA2IA2IIA2IIA2期：手术或放疗期：手术或放疗IIBIIBIVAIVA：放疗：放疗IVBIVB：个体化、支持疗法：个体化、支持疗法 （指南）（指南）内容提要内容提要病理病理转移途径转移途径临床分期临床分期治疗治疗化学治疗化学治疗妇科常用化疗药物妇科常用化疗药物42受宫颈癌发病低龄化、人们生活质量要求提高、化疗药物及手段的改进等影响，化疗对受宫颈癌发病低龄化、人们生活质量要求提高、化疗药物及手段的改进等影响，化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者
17、，强烈推荐临床试验性化疗。强烈推荐临床试验性化疗。顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。有效。对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后。对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后。化疗时机：化疗时机： 常规化疗；常规化疗； 与放疗同步化疗；与放疗同步化疗； 新辅助化疗。新辅助化疗。 化疗方式：化疗方式： 静脉化疗；静脉化疗； 动脉化疗（动脉栓塞化疗，持续动脉化疗）；动脉化疗（动脉栓塞化疗，持续动脉化疗）； 局部化疗局部化疗 主
18、要用于：主要用于： 宫颈癌灶宫颈癌灶4cm4cm的手术前化疗；的手术前化疗； 与放疗同步化疗；与放疗同步化疗； 不能耐受放疗的晚期或复发转移的患者姑息治疗。不能耐受放疗的晚期或复发转移的患者姑息治疗。 一线抗癌药物：一线抗癌药物：顺铂、卡铂、紫杉醇、吉西他滨、托泊替康。顺铂、卡铂、紫杉醇、吉西他滨、托泊替康。联合化疗方案：联合化疗方案：顺铂顺铂+ +氟尿嘧啶，顺氟尿嘧啶，顺铂铂+ +紫杉醇，卡铂紫杉醇，卡铂+ +紫杉醇，紫杉醇， 顺铂顺铂+ +托泊替康，顺铂托泊替康，顺铂+ +吉西他滨，。吉西他滨，。用药途径：用药途径： 静脉或动脉灌注化疗、同步放化疗。静脉或动脉灌注化疗、同步放化疗。 复发或
19、转移宫颈癌一线化疗方案：复发或转移宫颈癌一线化疗方案： 卡铂卡铂+ +紫杉醇；紫杉醇； 顺铂顺铂+ +紫杉醇（紫杉醇（2A2A）；）； 顺铂顺铂+ +托布替康托布替康（2A2A）； 顺铂顺铂+ +吉西他滨（吉西他滨（2B)2B)； 化疗方式：化疗方式： 静脉化疗；静脉化疗； 动脉化疗（动脉栓塞化疗，持续动脉化疗）；动脉化疗（动脉栓塞化疗，持续动脉化疗）； 局部化疗及同步放化疗；局部化疗及同步放化疗； 内容提要内容提要病理病理转移途径转移途径临床分期临床分期治疗治疗化学治疗化学治疗妇科常用化疗药物铂类：顺铂、卡铂、奥沙利铂、奈达铂、洛铂铂类：顺铂、卡铂、奥沙利铂、奈达铂、洛铂 卡铂卡铂+ +紫杉
20、醇；紫杉醇； 顺铂顺铂+ +紫杉醇（紫杉醇（2A2A）；）； 顺铂顺铂+ +托泊替康托泊替康（2A2A）； 顺铂顺铂+ +吉西他滨（吉西他滨（2B)2B)； 化疗方式：化疗方式： 静脉化疗；静脉化疗； 动脉化疗（动脉栓塞化疗，持续动脉化疗）；动脉化疗（动脉栓塞化疗，持续动脉化疗）； 局部化疗及同步放化疗；局部化疗及同步放化疗； 5 5种铂类化疗药的对比：顺铂、卡铂、奥沙利铂、奈达铂、洛铂种铂类化疗药的对比：顺铂、卡铂、奥沙利铂、奈达铂、洛铂 顺铂顺铂：一代；多种实体瘤的一线用药，可作为放疗增敏剂。疗效可观，抗癌谱广。不良：一代；多种实体瘤的一线用药，可作为放疗增敏剂。疗效可观，抗癌谱广。不良
21、反应：肾毒性、消化道反应，耳毒性（与用量有关），骨髓抑制较轻。反应：肾毒性、消化道反应，耳毒性（与用量有关），骨髓抑制较轻。 卡铂：卡铂：二代；广谱；按二代；广谱；按AUGAUG计算用量，体内停留时间短于顺铂，因此肾毒、耳毒、神经毒计算用量，体内停留时间短于顺铂，因此肾毒、耳毒、神经毒性不常见，但骨髓抑制较顺铂强（血小板）。注意避免与铝制品接触，包括患者餐具。性不常见，但骨髓抑制较顺铂强（血小板）。注意避免与铝制品接触，包括患者餐具。 奈达铂奈达铂：二代（：二代（日本）日本）；广谱性、疗效不如顺铂；骨髓抑制较顺铂重，消化道、肾毒性；广谱性、疗效不如顺铂；骨髓抑制较顺铂重，消化道、肾毒性较小；较
22、小； 奥沙利铂奥沙利铂：三代，与顺铂无交叉耐药性，不良反应少而轻，注意化疗期间禁用冷水洗脸、：三代，与顺铂无交叉耐药性，不良反应少而轻，注意化疗期间禁用冷水洗脸、刷牙，禁冷饮食，用药中、后要注意适当保温，防止发生外周神经毒性反应；刷牙，禁冷饮食，用药中、后要注意适当保温，防止发生外周神经毒性反应； 洛铂洛铂：三代（德国）骨髓抑制明显，血小板减少最为强烈；：三代（德国）骨髓抑制明显，血小板减少最为强烈； 化疗药物用药注意事项：化疗药物用药注意事项：1.1.药物配伍注意事项药物配伍注意事项 必须用葡萄糖配伍的药物必须用葡萄糖配伍的药物：a.a.卡铂：盐水中出现损失，应避光使用不含氯的溶液。卡铂：盐
23、水中出现损失，应避光使用不含氯的溶液。 b.b.奥沙利铂：在盐水及碱性溶液中会部分转换为顺铂奥沙利铂：在盐水及碱性溶液中会部分转换为顺铂和和 左旋异构体，影响药效。左旋异构体，影响药效。 c.c.吡柔比星：盐水难溶，也可用蒸馏水。吡柔比星：盐水难溶，也可用蒸馏水。 d.d.洛铂洛铂 一般用糖水配伍药物：一般用糖水配伍药物：5-FU5-FU。 必须用氯化钠配伍的药物：必须用氯化钠配伍的药物：a.a.顺铂：在盐水中稳定，提倡用高盐。顺铂：在盐水中稳定，提倡用高盐。 一般用盐水配伍药物：一般用盐水配伍药物：VP-16VP-16，CTXCTX，IFOIFO等。等。 化疗药物用药注意事项：化疗药物用药注
24、意事项：2.2.药物给药顺序药物给药顺序 ：FP(DFFP(DF）方案：先顺铂静滴（细胞周期非特异性）方案：先顺铂静滴（细胞周期非特异性） 再再5-FU5-FU维持（细胞周期特异性）维持（细胞周期特异性） ：CTXCTX和和MTX:MTX:先用先用CTXCTX（细胞周期非特异性）（细胞周期非特异性） 9 9天后用天后用MTXMTX（细胞周期特异性）（细胞周期特异性） ：TP(TC)TP(TC)方案：先静滴紫杉醇方案：先静滴紫杉醇 再铂类（否则降低紫杉醇清除率）再铂类（否则降低紫杉醇清除率） ：BIPBIP方案：先方案：先DDPDDP 再再IFO(IFO(可产生最大的抗肿瘤作用，而反之则产生拮抗
25、作用）可产生最大的抗肿瘤作用，而反之则产生拮抗作用） ：BEPBEP方案：先方案：先VP-16VP-16 再再DDP(DDP(反之产生拮抗作用）反之产生拮抗作用） 化疗药物用药注意事项：化疗药物用药注意事项：3.3.化疗药物致命性反应化疗药物致命性反应 . . 致命性心律失常：致命性心律失常： 紫杉醇类、蒽环类、异环磷酰胺、氟尿嘧啶、吉西他滨和顺铂可导致心律失常。紫杉醇类、蒽环类、异环磷酰胺、氟尿嘧啶、吉西他滨和顺铂可导致心律失常。 当患者化疗时出现晕厥、心悸和胸痛症状时，应考虑到可能与药物有关，须立即行心当患者化疗时出现晕厥、心悸和胸痛症状时，应考虑到可能与药物有关，须立即行心电图检查以明确
26、有无心律失常。电图检查以明确有无心律失常。 一旦出现药物相关心律失常，应立即停用该药，并及时纠正相关的电解质紊乱，行心一旦出现药物相关心律失常，应立即停用该药，并及时纠正相关的电解质紊乱，行心电监护至少电监护至少 24 24 小时，对潜在的致命性心律失常者予以抗心律失常药物治疗，必要时可安置起小时，对潜在的致命性心律失常者予以抗心律失常药物治疗，必要时可安置起搏器。搏器。一旦发生症状性心律失常，后续化疗须谨慎选择细胞毒性药物。一旦发生症状性心律失常，后续化疗须谨慎选择细胞毒性药物。 化疗药物用药注意事项：化疗药物用药注意事项：3.3.化疗药物致命性急症及处理化疗药物致命性急症及处理 . . 自
27、发性气胸自发性气胸 虽然气胸是原发性、转移性肺癌常见的并发症，但其作为化疗急症却很少见（发生率虽然气胸是原发性、转移性肺癌常见的并发症，但其作为化疗急症却很少见（发生率1%1%），多与化疗敏感性肿瘤相关，如生殖细胞肿瘤、淋巴瘤和肉瘤。），多与化疗敏感性肿瘤相关，如生殖细胞肿瘤、淋巴瘤和肉瘤。 自发性气胸常在化疗后的第自发性气胸常在化疗后的第 2-7 2-7 天，单侧和双侧均有可能。天，单侧和双侧均有可能。 存在基础肺病或已接受放疗患者的气胸发生率会增高。化疗后患者出现呼吸困难时应存在基础肺病或已接受放疗患者的气胸发生率会增高。化疗后患者出现呼吸困难时应考虑到自发性气胸的可能。治疗应根据气胸量的
28、多少选择穿刺抽气或胸腔闭式引流。考虑到自发性气胸的可能。治疗应根据气胸量的多少选择穿刺抽气或胸腔闭式引流。 气胸的持续存在与瘘形成有关，此时可能需急诊手术治疗。后续化疗中须警惕气胸的气胸的持续存在与瘘形成有关，此时可能需急诊手术治疗。后续化疗中须警惕气胸的反复发生。反复发生。 化疗药物用药注意事项：化疗药物用药注意事项：3.3.化疗药物致命性急症及处理化疗药物致命性急症及处理 . . 急性肺炎：化疗相关性急性肺炎罕见然而死亡率高，临床表现为急性起病的呼吸困难急性肺炎：化疗相关性急性肺炎罕见然而死亡率高，临床表现为急性起病的呼吸困难和全肺弥漫性渗出。和全肺弥漫性渗出。 博来霉素、甲氨蝶呤和环磷酰
29、胺较易引起。紫杉醇相关性肺炎也较常见。博来霉素、甲氨蝶呤和环磷酰胺较易引起。紫杉醇相关性肺炎也较常见。 对于化疗后出现急性呼吸困难、干咳、低热的患者，在排除感染后，应考虑化疗相关性对于化疗后出现急性呼吸困难、干咳、低热的患者，在排除感染后，应考虑化疗相关性肺炎，明确诊断后停止化疗。胸部肺炎，明确诊断后停止化疗。胸部 X X 线有助于诊断，有条件者可行高分辨率线有助于诊断，有条件者可行高分辨率 CT CT 检查。检查。 多数化疗相关性肺炎患者对激素治疗反应良好，但应小心缓慢地减量，以防复发。多数化疗相关性肺炎患者对激素治疗反应良好，但应小心缓慢地减量，以防复发。 化疗药物用药注意事项：化疗药物用
30、药注意事项：3.3.化疗药物致命性急症及处理化疗药物致命性急症及处理 . . 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征ARDS ARDS 是临床表现为迅速起病的呼吸困难伴顽固性低氧血症和弥漫是临床表现为迅速起病的呼吸困难伴顽固性低氧血症和弥漫性肺部渗出的严重临床综合征，由不同的肺损伤所致，死亡率达性肺部渗出的严重临床综合征，由不同的肺损伤所致，死亡率达 40%-65% 40%-65%。 吉西他滨、阿糖胞苷、环磷酰胺、甲氨蝶呤和多西他赛均可引起吉西他滨、阿糖胞苷、环磷酰胺、甲氨蝶呤和多西他赛均可引起 ARDS ARDS。多数患者表现。多数患者表现为化疗后急性起病的进行性呼吸困难，但起病时间差异大。为
31、化疗后急性起病的进行性呼吸困难，但起病时间差异大。 患者多需机械通气和支持治疗，许多患者在完全排除感染之前使用过抗生素，多数也使患者多需机械通气和支持治疗，许多患者在完全排除感染之前使用过抗生素，多数也使用过利尿剂和类固醇激素治疗，部分患者在激素治疗后迅速好转。用过利尿剂和类固醇激素治疗，部分患者在激素治疗后迅速好转。 但即使经上述处理后，死亡率仍然很高。建议化疗患者如果进行性呼吸困难加重，最好但即使经上述处理后，死亡率仍然很高。建议化疗患者如果进行性呼吸困难加重，最好立即停止化疗，后续化疗不宜再次使用相同药物。立即停止化疗，后续化疗不宜再次使用相同药物。 化疗药物用药注意事项：化疗药物用药注
32、意事项：3.3.化疗药物致命性急症及处理化疗药物致命性急症及处理 . .急性溶血性贫血与多种细胞毒性药物使用有关，如氟达拉滨、顺铂、卡铂及奥沙利铂。急性溶血性贫血与多种细胞毒性药物使用有关，如氟达拉滨、顺铂、卡铂及奥沙利铂。 患者表现为用药过程中或用药后短时间内出现急性背痛、发热、寒颤、贫血（呼吸困难、患者表现为用药过程中或用药后短时间内出现急性背痛、发热、寒颤、贫血（呼吸困难、心衰加重）和溶血（黄疸、尿色加深）的症状。实验室检查示孤立的血红蛋白（心衰加重）和溶血（黄疸、尿色加深）的症状。实验室检查示孤立的血红蛋白（HbHb）下降，珠）下降，珠蛋白浓度下降，提示溶血。蛋白浓度下降，提示溶血。
33、早期治疗包括立即停止化疗、大量液体输注、抗感染等，须输血以维持早期治疗包括立即停止化疗、大量液体输注、抗感染等，须输血以维持 Hb Hb 浓度浓度8 g/L8 g/L，并严密监测肾功能、血浆生化指标和尿量，以防发生溶血尿毒综合征。若经上述积极处理后，患并严密监测肾功能、血浆生化指标和尿量，以防发生溶血尿毒综合征。若经上述积极处理后，患者病情仍持续恶化，可予以大剂量类固醇激素（静脉用甲泼尼龙者病情仍持续恶化，可予以大剂量类固醇激素（静脉用甲泼尼龙 500 mg/d 500 mg/d）治疗和血浆置换术。）治疗和血浆置换术。严禁再次使用相同化疗药物进行化疗。严禁再次使用相同化疗药物进行化疗。 化疗药
34、物用药注意事项：化疗药物用药注意事项：3.3.化疗药物致命性急症及处理化疗药物致命性急症及处理 . .急性血小板减少：由于化疗后骨髓抑制或恶性疾病的骨髓浸润均可导致血小板减少，急性血小板减少：由于化疗后骨髓抑制或恶性疾病的骨髓浸润均可导致血小板减少，药物诱导免疫相关的急性血小板减少很容易被忽视。药物诱导免疫相关的急性血小板减少很容易被忽视。 铂类（尤其奥沙利铂）、环磷酰胺、伊立替康、放线菌素铂类（尤其奥沙利铂）、环磷酰胺、伊立替康、放线菌素 D D 和氟达拉滨多导致该急症和氟达拉滨多导致该急症发生。患者临床表现为皮肤瘀斑或出血，通常发生在用药后数小时至发生。患者临床表现为皮肤瘀斑或出血，通常发
35、生在用药后数小时至 48 48 小时。全血细胞计数小时。全血细胞计数显示血小板迅速减少，而显示血小板迅速减少，而 Hb Hb 和和 WBC WBC 计数正常。计数正常。化疗后数小时患者出现血小板减少，伴或不伴急性溶血时都应考虑到可能是化疗药物相关性急性化疗后数小时患者出现血小板减少，伴或不伴急性溶血时都应考虑到可能是化疗药物相关性急性血小板减少，此时应立即停用细胞毒性药物，并进行血常规和凝血功能检查。血小板减少，此时应立即停用细胞毒性药物，并进行血常规和凝血功能检查。通常须输注血小板以保证患者血小板在安全范围内：如有活动性出血，血小板须通常须输注血小板以保证患者血小板在安全范围内：如有活动性出血，血小板须5050109/L109/L；如有发热，血小板须如有发热，血小板须2020109/L109/L；如无出血和发热，血小板须；如无出血和发热，血小板须1010109/L109/L。输后须监测输后须监测 1 1 小时。即使血小板恢复正常后，患者血浆中抗体仍然存在，因此不建议再次使用小时。即使血小板恢复正常后，患者血浆中抗体仍然存在，因此不建议再次使用相同化疗药物。相同化疗药物。
