1、小儿常见急危重症的早期识别3 3个月，呼吸困难，面色苍白个月，呼吸困难，面色苍白先天性疾病？先心病？先天性疾病？先心病？病史：发热，咳嗽病史：发热，咳嗽2 2天天查体：？查体：？ 临床评估患儿病情观察临床评估患儿病情观察“评估三角评估三角”（pediatric assessment triangle，PAT）外观：神志状态外观：神志状态 肌张力肌张力呼吸：体位呼吸：体位 胸式、腹式胸式、腹式 呼吸做功呼吸做功 呼吸音呼吸音循环：皮肤颜色循环：皮肤颜色 评估三角急诊病情评估应简单、快速、有序、急诊病情评估应简单、快速、有序、在接触患儿的第一时间，靠视觉和听觉，查看总体状况。在接触患儿的第一时间，
2、靠视觉和听觉，查看总体状况。儿童评估三角（儿童评估三角（PATPAT）评估患儿，）评估患儿，判断患儿是否判断患儿是否稳定稳定，决定决定优先优先给予的处理。给予的处理。总体状况评估应在总体状况评估应在3040s3040s内完成，内完成，外观（A）姿势和体位（如头的体位、双臂伸出前倾等）姿势和体位（如头的体位、双臂伸出前倾等）肌张力（活动、正常、松软无力）肌张力（活动、正常、松软无力）意识状态及其与周围的互动、是否可安慰、玩耍或意识状态及其与周围的互动、是否可安慰、玩耍或激惹、眼球活动，是否凝视。激惹、眼球活动，是否凝视。语言或哭声是否正常、嘶哑或微弱。语言或哭声是否正常、嘶哑或微弱。外观异常提示
3、患儿病情严重，外观异常提示患儿病情严重，可能的原因：包括缺氧、脑灌注差、感染、中毒、可能的原因：包括缺氧、脑灌注差、感染、中毒、脑损伤及低血糖等代谢因素。脑损伤及低血糖等代谢因素。此类病人在进一步评估前应先予改善氧合和灌注此类病人在进一步评估前应先予改善氧合和灌注呼吸（B）呼吸频率：减慢或停止，呼吸急促呼吸频率：减慢或停止，呼吸急促呼吸做功增加（鼻翼扇动、三凹征）呼吸做功增加（鼻翼扇动、三凹征）异常呼吸声音（哮鸣音、呻吟、喘鸣）异常呼吸声音（哮鸣音、呻吟、喘鸣）若患儿外观良好、呼吸做功增加，提示代偿性呼吸窘迫若患儿外观良好、呼吸做功增加，提示代偿性呼吸窘迫；若外观异常（激惹、烦躁、疲乏或无反应
4、）伴呼吸做功增加提示急性呼吸衰竭若外观异常（激惹、烦躁、疲乏或无反应）伴呼吸做功增加提示急性呼吸衰竭（低氧血症、二氧化碳潴留）（低氧血症、二氧化碳潴留）呼吸困难的判断和处理气道气道：气道有否分泌物气道有否分泌物( (痰，奶，异物等）痰，奶，异物等）气道可维持（软化，喉梗阻）气道可维持（软化，喉梗阻）气道不能维持且无气管插管气道不能维持且无气管插管必须气管插管必须气管插管呼吸呼吸呼吸频率（年龄组不同）呼吸频率（年龄组不同）呼吸费力程度（鼻扇，三凹征，辅助呼吸肌）呼吸费力程度（鼻扇，三凹征，辅助呼吸肌）气体进入情况（吸气时呼吸音）气体进入情况（吸气时呼吸音）皮肤颜色（发绀，苍白，花纹，）症状和呼吸
5、困难的程度皮肤颜色（发绀，苍白，花纹，）症状和呼吸困难的程度循环循环心率心率全身脏器低灌注全身脏器低灌注 血管搏动（中心、周围血管搏动（中心、周围A A搏动弱）；皮肤灌注（凉、花、搏动弱）；皮肤灌注（凉、花、CRTCRT延迟）；脑灌注（意识水平改变）；肾灌注（尿量少）延迟）；脑灌注（意识水平改变）；肾灌注（尿量少）血压血压循环（C）皮肤颜色（正常、苍白、花纹、紫绀）皮肤颜色（正常、苍白、花纹、紫绀）全身有无出血。全身有无出血。休克时心输出量降低，皮肤血管收缩，皮肤灌注明休克时心输出量降低，皮肤血管收缩，皮肤灌注明显减少，显减少，皮肤苍白或呈花纹状是常见的早期表现。皮肤苍白或呈花纹状是常见的早期
6、表现。紫绀则是呼吸衰竭或晚期休克的表现。紫绀则是呼吸衰竭或晚期休克的表现。皮肤灌注差但外观正常皮肤灌注差但外观正常提示早期或代偿性休克，提示早期或代偿性休克，皮肤灌注差伴外观异常皮肤灌注差伴外观异常则提示晚期或失代偿性休克。则提示晚期或失代偿性休克。休克临床表现临床表现临床表现轻度轻度( (脏器低灌注脏器低灌注) )早期早期( (休克代偿期休克代偿期) )重度重度( (休克期休克期) )晚期晚期( (休克失代偿期休克失代偿期) )神志神志轻、委靡或烦躁轻、委靡或烦躁模糊、昏迷模糊、昏迷面色肢温面色肢温苍白、发花、肢冷苍白、发花、肢冷青灰、肢绀湿冷青灰、肢绀湿冷CRTCRT2 23 3秒秒33秒
7、秒脉搏脉搏细速细速微弱、摸不到，心音低钝微弱、摸不到，心音低钝血压、脉压血压、脉压正常或偏低正常或偏低30mmHg30mmHg明显下降、测不出明显下降、测不出尿量尿量少（少（1ml/kg.h1ml/kg.h）少或无尿少或无尿呼吸呼吸略快，过度通气略快，过度通气呼吸困难、节律不整呼吸困难、节律不整实验室实验室高乳酸血症，低氧高乳酸血症，低氧各脏器功能不全指标各脏器功能不全指标完成完成PATPAT评估后，将患儿病情进行初步分为评估后，将患儿病情进行初步分为稳定稳定和和不稳定不稳定两大类。两大类。危及生命危及生命和和暂不危急生命暂不危急生命两类。两类。心搏骤停、心肺衰竭、失代偿性休克、深度昏迷、严重
8、喘鸣者首先进行复苏治疗心搏骤停、心肺衰竭、失代偿性休克、深度昏迷、严重喘鸣者首先进行复苏治疗，再进行，再进行初级评估初级评估PATPAT评估结果判断及即刻干预措施 外观外观（A）呼吸功呼吸功（B）循环循环（C）病情判断病情判断稳定措施稳定措施正常正常正常正常正常正常稳定稳定异常异常正常正常正常正常原发脑部或原发脑部或全身性疾全身性疾病病吸氧；监测经皮氧饱和度、心电图；建立血管通路；快速测吸氧；监测经皮氧饱和度、心电图；建立血管通路；快速测定血糖；开始以最低速度输入生理盐水定血糖；开始以最低速度输入生理盐水正常正常异常异常正常正常呼吸窘迫呼吸窘迫以最大流量予面罩或鼻导管吸氧；若气道不稳定，使用口
9、咽以最大流量予面罩或鼻导管吸氧；若气道不稳定，使用口咽通气道通气道正常正常正常正常异常异常代偿性休克代偿性休克吸氧；监测经皮氧饱和度、心电图；建立血管通路；生理盐吸氧；监测经皮氧饱和度、心电图；建立血管通路；生理盐水水20ml/kg；快速测定血糖；快速测定血糖异常异常异常异常正常正常呼吸衰竭呼吸衰竭若气道不稳定，使用口咽通气道；开始予若气道不稳定，使用口咽通气道；开始予100%氧气并气管氧气并气管插管插管异常异常正常正常异常异常失代偿休克失代偿休克吸氧；连接监护仪，检查心律；建立静脉或骨髓通路吸氧；连接监护仪，检查心律；建立静脉或骨髓通路异常异常异常异常异常异常心肺衰竭心肺衰竭若未触及颈动脉若
10、未触及颈动脉/股动脉股动脉/肱动脉搏动，开始心肺复苏肱动脉搏动，开始心肺复苏临床评估患儿病情观察“评估五角” （PRIMARY ASSESSMENT）气道（气道（A）Airway呼吸（呼吸（B）Breathing循环（循环（C）Circulation暴露（暴露（E）Exposure神经系统功能障碍（神经系统功能障碍（D）Disability评估五角在稳定病人的过程中开始初级评估初级评估五角13MIN内完成气道（气道（airwayairway，A A）呼吸（呼吸（breathingbreathing，B B）循环（循环（circulationcirculation，C C）神经系统异常（神经系统
11、异常（disabilitydisability，D D）从头到脚的详细全身检查（从头到脚的详细全身检查（exposureexposure，E E）还包括辅助检查：经皮氧饱和度（还包括辅助检查：经皮氧饱和度（SPO2SPO2）、心电图（）、心电图（ECGECG）和血糖等结果。）和血糖等结果。气道（A）：关键是确定气道是否通畅检查上气道的方法包括：检查上气道的方法包括：看看胸廓起伏；胸廓起伏；听听呼吸音和气道的异常声音：咕咕声、喘鸣、哮鸣音提示呼吸音和气道的异常声音：咕咕声、喘鸣、哮鸣音提示气道梗阻。气道梗阻。感觉感觉鼻部和口部的气流运动。鼻部和口部的气流运动。气道梗阻的征象包括：呼吸困难、不能说
12、话或出声、咳嗽无气道梗阻的征象包括：呼吸困难、不能说话或出声、咳嗽无声或气体交换差。声或气体交换差。评估气道的关键是：确定是否可通过简单的手法维持气道通评估气道的关键是：确定是否可通过简单的手法维持气道通畅，及采取进一步措施的必要性。若压额提颌法和吸引不畅，及采取进一步措施的必要性。若压额提颌法和吸引不能缓解气道梗阻，则需气管插管。能缓解气道梗阻，则需气管插管。呼吸（B）：对呼吸的评估包括呼吸频率、呼吸功、肺部呼吸音和经皮氧饱和度呼吸频率增快或减慢都是与相应年龄的正常值比较。呼吸频率增快或减慢都是与相应年龄的正常值比较。呼吸暂停则指呼吸完全停止达到或超过呼吸暂停则指呼吸完全停止达到或超过20s
13、20s。呼吸做功增加表现为鼻翼扇动、三凹征、辅助呼吸肌参与和呼吸节律不规则。呼吸做功增加表现为鼻翼扇动、三凹征、辅助呼吸肌参与和呼吸节律不规则。其他包括胸廓是否对称及呼吸时运动幅度、听诊肺部进气音的强弱。其他包括胸廓是否对称及呼吸时运动幅度、听诊肺部进气音的强弱。听诊双侧腋中线的呼吸音，可判断肺部进气多少和有无异常呼吸音。听诊双侧腋中线的呼吸音，可判断肺部进气多少和有无异常呼吸音。异常的呼吸音包括：喘鸣、呻吟、咕咕声、哮鸣音和水泡音。异常的呼吸音包括：喘鸣、呻吟、咕咕声、哮鸣音和水泡音。三凹征三凹征+ +喘鸣：提示上气道梗阻。喘鸣：提示上气道梗阻。三凹征三凹征+ +哮鸣音：提示下气道梗阻。哮鸣
14、音：提示下气道梗阻。三凹征三凹征+ +呻吟呻吟/ /用力呼吸：提示肺实质病变。用力呼吸：提示肺实质病变。经皮氧饱和度：呼吸室内空气时经皮氧饱和度：呼吸室内空气时94%94%提示氧合正常，但必须结合有无呼吸频率提示氧合正常，但必须结合有无呼吸频率增快、呼吸功增加及灌注情况综合分析。增快、呼吸功增加及灌注情况综合分析。高铁血红蛋白血症、高铁血红蛋白血症、COCO中毒时虽经皮氧饱和度正常，但仍有缺氧。中毒时虽经皮氧饱和度正常，但仍有缺氧。循环（C）：对循环状态的评估心率、心律、血压、周围和中央动脉搏动、毛细血心率、心律、血压、周围和中央动脉搏动、毛细血管再充盈时间（管再充盈时间（CRTCRT，正常，
15、正常2s2s）、皮肤颜色和温）、皮肤颜色和温度。度。其增高或减低均是与相应年龄的正常值相比，血压其增高或减低均是与相应年龄的正常值相比，血压降低提示休克。降低提示休克。心率过快或过慢，特别是伴有灌注不良时，应立即心率过快或过慢，特别是伴有灌注不良时，应立即连接心电监护，快速识别多种心律失常并给予相连接心电监护，快速识别多种心律失常并给予相应处理。应处理。特别注意室颤、室速、无脉性电活动和室上速特别注意室颤、室速、无脉性电活动和室上速肢体抬起，到心脏水平，环境温暖，保证A充盈，而不是V淤血手和脚应是暖和，干燥，淡红色，CRT2CRTCRT操作方法操作方法在温暖的环境中，在温暖的环境中，CRTCR
16、T正常正常22秒秒皮肤花纹，苍白，皮肤花纹，苍白，CRTCRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良毛细血管再充盈毛细血管再充盈 CRTCRT低血容量休克时血流动力学反应代偿期失代偿期 不同年龄正常呼吸频率、心率和收缩压年龄（岁）呼吸频率（次/分）心率（次/分）收缩压（mmHg）1212-1660-10090-120神经系统评估（D）主要是快速评估主要是快速评估大脑皮层大脑皮层和和脑干脑干的功能，的功能，包括包括意识状态意识状态、有无、有无惊厥惊厥、瞳孔大小瞳孔大小及及对光反射对光反射、姿势和运动姿势和运动情况（不对称情况（不对称/ /异常）异常）对意识状态的快速评估
17、常用对意识状态的快速评估常用AVPUAVPU法法A-A-清醒清醒AwakeAwakeV-V-对语言刺激有反应对语言刺激有反应Responsive to VoiceResponsive to VoiceP-P-对疼痛刺激有反应对疼痛刺激有反应Responsive to PainResponsive to PainU-U-对刺激无反应对刺激无反应UnresponsiveUnresponsive从头到脚的详细检查（E）对患儿进行充分暴露，仔细检查全身有无创伤、出血、皮疹，并测量体温。对患儿进行充分暴露，仔细检查全身有无创伤、出血、皮疹，并测量体温。初级评估结果的判断和病情分级5级1.1.稳定稳定-非
18、紧急非紧急2.2.呼吸窘迫或呼吸衰竭呼吸窘迫或呼吸衰竭-次紧急次紧急3.3.代偿性或失代偿性休克代偿性或失代偿性休克-紧急紧急4.4.原发脑原发脑/ /全身功能障碍全身功能障碍-危急危急5.5.心肺衰竭和心搏骤停心肺衰竭和心搏骤停-复苏复苏气道（A）Airway是是是否是呼吸（B）Breathing循环（C）Circulation暴露（E）Exposure神经系统功能障碍（D）Disability呼吸（B）Breathing外观（A）Appearance循环（C）Circulation儿童评估三角儿童评估五角心搏骤停、心肺衰竭、失代偿休克、重度喘鸣复苏患儿到达急诊气道可维持？摆好头部位置、吸引
19、、使用口咽通气道否严重喘鸣、流涎者气管插管或切开呼吸是否正常？否给氧气囊面罩加压通气是循环是否正常？否气管插管建立血管通路扩容恢复血容量若摸不到大动脉搏动，开始心肺复苏否否简要询问病史体格检查是病情分5级复苏、危急、紧急、次紧急、非紧急生理学的5级分类 分级紧急程紧急程度度描述描述开始治疗和再开始治疗和再次评估的时间次评估的时间举例举例备注备注1复苏复苏危及生命的疾危及生命的疾病、需立刻处病、需立刻处理的创伤理的创伤即刻即刻心搏骤停、严重呼吸窘迫心搏骤停、严重呼吸窘迫/呼吸衰竭、休克呼吸衰竭、休克、惊厥、对刺激无反应、严重气道梗阻、惊厥、对刺激无反应、严重气道梗阻、低体温、昏迷、大面积烧伤、严
20、重创伤低体温、昏迷、大面积烧伤、严重创伤需持续评估和干预维持需持续评估和干预维持生理状态稳定生理状态稳定2危急危急可能变成进展可能变成进展至危及生命或至危及生命或致残的严重疾致残的严重疾病病15min中度呼吸窘迫、喘鸣、意识障碍、严重脱中度呼吸窘迫、喘鸣、意识障碍、严重脱水、水、3个月内婴儿体温个月内婴儿体温38，吸入或经消，吸入或经消化道摄入有毒物质、急性出血、出血性皮化道摄入有毒物质、急性出血、出血性皮疹、烧伤面积疹、烧伤面积10%，伴呕吐、腹泻或生，伴呕吐、腹泻或生命体征异常的腹痛命体征异常的腹痛任何婴儿任何婴儿/儿童均需多儿童均需多种干预以避免进一步加种干预以避免进一步加重重3紧急紧急
21、短时间内不会短时间内不会致死或致残的致死或致残的明显健康问题明显健康问题30min清醒、定向力良好，生命体征有轻微改变清醒、定向力良好，生命体征有轻微改变，3个月以上儿童体温个月以上儿童体温38.5,轻微头部损轻微头部损伤伤由于危重疾病可表现为由于危重疾病可表现为普通症状，并可能迅速普通症状，并可能迅速恶化，分类为恶化，分类为3级者，级者，等待就诊过程中应有计等待就诊过程中应有计划地仔细再评估划地仔细再评估4次紧急次紧急病情稳定，等病情稳定，等待在急诊评估待在急诊评估1h不伴脱水的腹泻、疼痛、咽痛不伴脱水的腹泻、疼痛、咽痛5非紧急非紧急健康状况稳定健康状况稳定，等待在急诊，等待在急诊或门诊评估
22、或门诊评估2h不发热、清醒、定向力良好、无脱水或水不发热、清醒、定向力良好、无脱水或水肿、生命体征正常肿、生命体征正常此类病人可安排在门诊此类病人可安排在门诊就诊就诊一、从识别重症和危重症状态开始危重状态识别与评估危重状态识别与评估心肺功能快速评估，需频繁连续评估心肺功能快速评估，需频繁连续评估- -呼吸次数呼吸次数 60 60次次/ /分；分；- -呼吸浅表或呼吸困难：三凹征、鼻扇、呻吟；呼吸浅表或呼吸困难：三凹征、鼻扇、呻吟；紫绀紫绀- -心率：心率：55岁，岁，80160160次次/ /分，分， 55岁，岁，60160160次次/ /分；分；- -嗜睡或惊厥，面色苍白，皮肤发凉发花。过嗜
23、睡或惊厥，面色苍白，皮肤发凉发花。过度哭闹或过度安静。度哭闹或过度安静。二、初筛后重症病人进入救治流程内容包括：内容包括：心电监护心电监护（T T、RRRR、HR/ HR/ 节律、节律、BPBP）血常规血常规+CRP+CRP血生化、血气、血糖血生化、血气、血糖异常异常HbHb开放静脉备用开放静脉备用维持维持0.9%NS0.9%NS必要时胸片、超声波、必要时胸片、超声波、CTCT等等酌情凝血，酌情凝血，PCTPCT，BNPBNP，呼吸道病，呼吸道病原体原体 识别重症和危重症进入抢救程序进入抢救程序对诊断明确患儿的处理对诊断未明患儿，按症状导向的处理(symptom-based approach)
24、 谨慎安置每一位病人去向 带药回家留观住院继续专家或专业门诊就诊相关检查、会诊，处理相关检查、会诊，处理按常规抢救治疗进入急诊抢救流程急诊病人，门诊输液观察病人急救室体检，心电监护，检查血常规，微量血生化血气血糖、异常Hb病情重，有住院费病情重，没有住院费有异常立即针对性治疗有异常立即针对性治疗进一步在急救室抢救治疗，请会诊检查正常相应专业病房住院离院23分钟出结果留观重点环节？急救病人 “绿色通道绿色通道”急救病人在急救室由ICU专业医生，护士进行抢救复苏 (插管，机械通气，液体复苏，应用血管活性药物等)急救室可进行快速血气，生化分析输液室甄别出危重病人放射科化验室床旁拍片床旁超声由专业医生
25、护士负责转运在ICU病房进行进一步的高级生命支持其他专业病房急诊化验超声室病情平稳出院出院病情稍稳定后急诊会诊ICU二线及相关专业专家会诊分清病情轻重缓急-1全面、综合、动态的分析原则全面、综合、动态的分析原则包括全面了解病史、体征和实验室资料包括全面了解病史、体征和实验室资料呼吸和循环是否能维持？呼吸和循环是否能维持？最危及生命的原因是什么？最危及生命的原因是什么？危及生命的电解质酸碱紊乱是什么？紧急处理？危及生命的电解质酸碱紊乱是什么？紧急处理？给什么治疗措施能够纠正？给什么治疗措施能够纠正？是否需要请上级医生，或其他科医生？是否需要请上级医生，或其他科医生？病情是否能控制，进一步明确诊断
26、，病人怎样安置病情是否能控制，进一步明确诊断，病人怎样安置 急诊诊治思路首先稳定生命体征首先稳定生命体征(ABC)(ABC)处理危急生命的情况处理危急生命的情况原发病判断原发病判断-对诊断未明患儿对诊断未明患儿-多科会诊多科会诊患儿后续治疗和安置患儿后续治疗和安置维持生命主要功能-ABC途径途径 目的目的气道气道(airway) (airway) 通气通气呼吸呼吸(breathing) (breathing) 氧合氧合循环循环(circulation) (circulation) 灌注灌注呼吸衰竭的主要异常气道气道 通气通气呼吸呼吸 氧合氧合 循环循环 灌注灌注 休克的主要异常气道气道 通气通
27、气 呼吸呼吸 氧运输氧运输 循环循环 灌注灌注 多种病因多种病因呼吸衰竭呼吸衰竭 休克休克心肺功能衰竭心肺功能衰竭心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停死亡死亡 心肺复苏心肺复苏 神经系统神经系统 神经系统神经系统 恢复异常恢复异常 恢复正常恢复正常识别急危重症识别急危重症小儿急危重症小儿急危重症处理原则处理原则常见儿科重症的可能性孩子得的是普通病、小病，却出现严重症状（如：胃肠炎发展到脱水或休克）。孩子得的是普通病、小病，却出现严重症状（如：胃肠炎发展到脱水或休克）。孩子最初症状就表明疾病本身的严重性（如：脑炎）。孩子最初症状就表明疾病本身的严重性（如：脑炎）。孩子是得病了，但病的严重程度及诊断尚不明确，
28、表现比较严重。孩子是得病了，但病的严重程度及诊断尚不明确，表现比较严重。孩子得的是慢性病，现突然恶化（如：糖尿病发生酸中毒或酮症昏迷）。孩子得的是慢性病，现突然恶化（如：糖尿病发生酸中毒或酮症昏迷）。小儿常见急危重症惊厥发作（高热惊厥、癫痫、中枢神经系统感染、先天惊厥发作（高热惊厥、癫痫、中枢神经系统感染、先天性遗传代谢病、颅内出血或占位）性遗传代谢病、颅内出血或占位）心力衰竭（先心病、心肌病、心律失常）心力衰竭（先心病、心肌病、心律失常）呼吸衰竭呼吸衰竭休克（感染、过敏、心脏、低血容量）休克（感染、过敏、心脏、低血容量）新生儿危重症（早产、新生儿危重症（早产、RDSRDS、HIEHIE、先天
29、畸形）、先天畸形）腹泻，严重脱水和电解质紊乱腹泻，严重脱水和电解质紊乱重症疾病和疑难病患者存在急诊相关的临床表现，其早重症疾病和疑难病患者存在急诊相关的临床表现，其早期诊断和治疗也成为急诊医疗工作的重要组成部分。期诊断和治疗也成为急诊医疗工作的重要组成部分。此类病人多存在累及多器官系统的临床表现。此类病人多存在累及多器官系统的临床表现。严重外科和耳鼻喉科急危重症严重外科和耳鼻喉科急危重症优先权优先权1-紧急状况紧急状况优先权优先权2危重状况危重状况其它抢救病人其它抢救病人般状般状况况(1) 必须迅速给予抢救，否则会有生命危险的患者(2)因得不到医生的及时抢救，会失去肢体或失去器官的患者应尽快给
30、予诊治的患者不视为优先抢救救的患者，在候诊区等待*心跳骤停心跳骤停*呼吸停止呼吸停止*严重呼吸困难严重呼吸困难*紫绀紫绀*出血性休克出血性休克*大出血大出血*过敏性休克过敏性休克*大面积烧伤休克大面积烧伤休克*严重药物中毒昏迷严重药物中毒昏迷*惊厥惊厥*体温过低体温过低50次次/分，分，12月以上月以上40次次/分，氧饱和度分，氧饱和度60次次/分，中分，中至重度吸气凹陷至重度吸气凹陷脱水脱水正常皮肤，眼睛和粘正常皮肤，眼睛和粘膜湿润膜湿润粘膜干燥，喂养困难，粘膜干燥，喂养困难，CRT=3s，尿量减少，尿量减少皮肤弹性减弱皮肤弹性减弱其他其他发热发热5天，肢体或关节肿胀，不天，肢体或关节肿胀，
31、不能负重，肢体瘫痪和肿块能负重，肢体瘫痪和肿块2cm皮疹压之不退，前囟饱满，颈皮疹压之不退，前囟饱满，颈项强直，惊厥状态，项强直，惊厥状态，NS阳性体阳性体征，胆汁样呕吐征，胆汁样呕吐建议选择实建议选择实验室检查验室检查尿常规尿常规尿常规，血常规，尿常规，血常规，CRP，血培养，血培养，腰穿（特别，腰穿（特别1岁内），岁内），X线胸片线胸片（体温（体温39，血，血WBC20*109）血常规，血培养，血常规，血培养，CRP，尿常，尿常规，腰穿，规，腰穿，X线胸片，电解质和线胸片，电解质和血气血气重复评估时重复评估时间间4h3h1h 提示严重疾病的相应症状和体征提示严重疾病的相应症状和体征疾病疾病
32、伴随发热的症状和体征及相应证据伴随发热的症状和体征及相应证据流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎皮疹压之不退色，病态面容，紫癜样皮损，CRT，颈项强直脑膜炎脑膜炎颈项强直，前囟隆起，意识改变，惊厥持续，以热性惊厥持续状态起病单纯疱疹脑炎单纯疱疹脑炎有局限性NS体征，有惊厥部分性发作，意识改变肺炎肺炎气促：05月60，12月50，12月40，吸气性凹陷，湿罗音，鼻扇，发绀，氧饱和度=95尿路感染尿路感染3月发热伴至少1项（呕吐，喂养困难，嗜睡，易激惹，腹痛，肌紧张，尿频，排尿困难和血尿）肠炎肠炎腹泻，腹痛，呕吐和肠鸣音亢进，脱水征化脓性关节炎化脓性关节炎肢体或关节肿胀，肢体运动受限及肢体负重受限川崎
33、病川崎病发热5天，并伴至少4项（球结膜充血，粘膜改变，指趾肿胀，多形性皮疹和颈部淋巴结肿大1.5cm）常见的容易漏诊或病情突变的危重症I I类：暴心、暴脑、毒痢等类：暴心、暴脑、毒痢等II II类：心肌炎、先心病肺炎、脑炎、脑膜炎、颅内出血或占位、败血症、昏迷、休克早期、类：心肌炎、先心病肺炎、脑炎、脑膜炎、颅内出血或占位、败血症、昏迷、休克早期、中重度脱水、重度哮喘。中重度脱水、重度哮喘。IIIIII类：阑尾炎、肠套叠、气管异物类：阑尾炎、肠套叠、气管异物 最易骤然恶化、极易引起医疗纠纷最易骤然恶化、极易引起医疗纠纷暴发性心肌炎早期筛选第一临床印象：不明原因的腹痛、呕吐、第一临床印象：不明原
34、因的腹痛、呕吐、面色苍灰或白、面色苍灰或白、多汗。精神差、肢体无力、呼吸急促、心率快多汗。精神差、肢体无力、呼吸急促、心率快(160(160次次/ /分分) )。重点心脏检查：心率异常（快或慢），心律失常，心音重点心脏检查：心率异常（快或慢），心律失常，心音低钝。低钝。常规查血常规常规查血常规CRPCRP；胸片；血气。必要时心肌酶学和；胸片；血气。必要时心肌酶学和心电图。心电图。初步处理：心电监护，吸氧，维持静脉开放。酌情请心初步处理：心电监护，吸氧，维持静脉开放。酌情请心脏科会诊脏科会诊留观或住院留观或住院暴发性流脑早期筛选第一临床征象：第一临床征象：发热发热2424小时内，小时内，可有呕吐
35、、感染中可有呕吐、感染中毒貌。早期休克表现（急性神志改变、四肢皮肤毒貌。早期休克表现（急性神志改变、四肢皮肤发凉发花紫绀、心率快发凉发花紫绀、心率快160160次次/ /分，呼吸快）。分，呼吸快）。特征表现：皮肤淤点或淤斑。前囟张力高。特征表现：皮肤淤点或淤斑。前囟张力高。辅助检查很差：发热辅助检查很差：发热2424小时内血常规小时内血常规WBCWBC和和/ /或或CRPCRP明显升高。血气代酸明显，乳酸升高。明显升高。血气代酸明显，乳酸升高。第一印象：暴发性流脑，休克早期。第一印象：暴发性流脑，休克早期。第一需要做的吸氧、心电监护、开放静脉第一需要做的吸氧、心电监护、开放静脉20ml/kg2
36、0ml/kg生理盐水、向家长交待病危及预后差。生理盐水、向家长交待病危及预后差。腹痛可能引起腹痛的原因：可能引起腹痛的原因：腹腔脏器本身的病变（包括炎症、腹腔脏器本身的病变（包括炎症、梗阻、穿孔、梗阻、穿孔、出血、梗塞、出血、梗塞、功能障碍等）功能障碍等）胸部疾病（肺炎及胸膜炎症、脓肿、栓塞）；胸部疾病（肺炎及胸膜炎症、脓肿、栓塞）；心脏疾病（心脏疾病（暴发性心肌炎、暴发性心肌炎、心肌病、冠状动脉病变、心包填心肌病、冠状动脉病变、心包填塞等）；塞等）；中毒（如砷，铅，药物中毒）；中毒（如砷，铅，药物中毒）；其它（糖尿病酮症酸中毒、其它（糖尿病酮症酸中毒、颅内病变高压、颅内病变高压、过敏性休克等
37、）过敏性休克等）不同年龄的腹痛病因要注意：婴儿肠套叠、儿童阑不同年龄的腹痛病因要注意：婴儿肠套叠、儿童阑尾炎尾炎抽搐待查类患儿原因原因 高热惊厥高热惊厥 癫痫、中毒、电解质紊乱癫痫、中毒、电解质紊乱 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 严重心律失常（严重心律失常（IIIAVBIIIAVB等）等） 高血压脑病高血压脑病 先天遗传代谢性疾病先天遗传代谢性疾病检查与治疗（体检，心电监护，血检查与治疗（体检，心电监护，血Rt+CRPRt+CRP，血生化血气，血生化血气血糖）血糖）正常：控制抽搐，留观后回家或看专家门诊正常：控制抽搐，留观后回家或看专家门诊异常：控制发作，针对性治疗，之后进一步住院治疗，异
38、常：控制发作，针对性治疗，之后进一步住院治疗，或急救室留观，头颅或急救室留观，头颅CTCT，请相关科室会诊，请相关科室会诊其他重症的诊断和鉴别诊断有先天遗传代谢病的患儿，平素无特殊表现或有先天遗传代谢病的患儿，平素无特殊表现或家长没观察到家长没观察到突然病情变化时，处于危重状态，诊断已很困突然病情变化时，处于危重状态，诊断已很困难难常规体格检查，血常规常规体格检查，血常规+CRP+CRP，微量血气血生化，微量血气血生化血糖，可初步判断是那类的疾病，血糖，可初步判断是那类的疾病，明确立即优先处理的情况：明确立即优先处理的情况：ABCABC，止惊和纠正代，止惊和纠正代谢紊乱。如：严重代酸、呼酸，严
39、重钾、钠、谢紊乱。如：严重代酸、呼酸，严重钾、钠、钙异常，血糖异常等，钙异常，血糖异常等，是否是致命性病因，需要紧急处理是否是致命性病因，需要紧急处理呼吸衰竭处理呼吸衰竭处理休克处理休克处理稳定病情后稳定病情后收入收入PICU或进一步治疗或进一步治疗是高致残性病因是高致残性病因引起的异常情况引起的异常情况预期将发展成危重症预期将发展成危重症否否是是是是是是否否鉴别诊断鉴别诊断相关科室会诊相关科室会诊收相关病房住院收相关病房住院进一步诊断治疗进一步诊断治疗急诊危重病人临床决策急诊危重病人临床决策转诊WHOWHO定义转诊是一个过程，在卫生系统某一级别的卫生人员，因为没有充足的资源（药品、定义转诊是
40、一个过程，在卫生系统某一级别的卫生人员，因为没有充足的资源（药品、设备、技术）去管理一种临床情况，寻找相同级别或高一级别较好的、或是资源不同设备、技术）去管理一种临床情况，寻找相同级别或高一级别较好的、或是资源不同机构的帮助，或是直接让其接管病例。机构的帮助，或是直接让其接管病例。急诊流程和组织危重患儿危重患儿识别危重症识别危重症相关法律法规相关法律法规谨慎安置每一位患儿的去向谨慎安置每一位患儿的去向住院住院留观留观离院离院继续看专家门诊继续看专家门诊首诊负责制首诊负责制多科会诊制度多科会诊制度优先诊治抢救住院制度优先诊治抢救住院制度上报制度上报制度各项抢救措施各项抢救措施抢救设备齐全和完好率
41、抢救设备齐全和完好率100流水急诊流水急诊留观留观ICU几组医生和护士几组医生和护士急性神志改变急性神志改变面色异常面色异常呼吸异常呼吸异常心率异常心率异常皮肤凉花皮肤凉花皮疹皮疹呼衰呼衰心衰心衰休克休克过敏过敏脑水肿脑水肿败血症败血症抢救抢救交流交流上报上报追踪追踪分诊分诊不断完善和规范危重病人抢救流程 分诊分诊( (发现危重症发现危重症) )、接诊接诊( (首诊负责制首诊负责制) )、检查检查( (床旁，快速床旁，快速) )、抢救抢救( (物品齐全完好率物品齐全完好率100%100%，药品，药品) )、处理处理( (流程和常规流程和常规) )、留观留观、转归转归等各个环节做好工作等各个环节做好工作每个环节重视与家长的交流每个环节重视与家长的交流
