1、小儿液体平衡特点小儿液体平衡特点及水与电解质酸碱及水与电解质酸碱 儿科教学儿科教学 大纲要求大纲要求n了解小儿液体平衡的特点n熟悉小儿水、电解质和酸碱平衡病理生理n掌握小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现一、小儿液体平衡的特点一、小儿液体平衡的特点 体体 液液n体液是人体的重要组成部分, 体液中水、电解质、酸碱度和渗透压要保持动态平衡。 液体平衡液体平衡 保持体液平衡是维护生命的重要条件。 通过神经系统、内分泌系统、肺、肾等器官的正常调节功能不断调节，使体液中水、电解质等各项指标维持动态的生理平衡。 小儿液体平衡的特点小儿液体平衡的特点 而小儿体液占体重比例较大，各系统、器官处于发育阶段，功
2、能不成熟，易受疾病和外界因素的影响而导致体液平衡紊乱。( (一）一）体液的总量与分布体液的总量与分布血浆血浆间质液间质液细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液人的体液人的体液体液总量与分布体液总量与分布n年龄越小，体液总量相对越多。n间质液比例相对高n血浆、细胞内液与成人相近n性别差异不同年龄的体液分布（占体重的）不同年龄的体液分布（占体重的） 年龄 总量 细胞外液 细胞内液血浆间质液足月新生儿78637351岁7052540214岁6552040成人5560510154045不同年龄组体液分布比例血浆血浆6%间质液间质液37%细胞内液细胞内液35%间质液间质液20%间质液间质液1015%间质液间质
3、液25%细胞内液细胞内液40%血浆血浆5%血浆血浆5%血浆血浆5%细胞内液细胞内液40%细胞内液细胞内液40%45%新生儿新生儿78%1岁岁70%214岁岁65%成人成人5560%（二）体液电解质组成的特点（与成人相似）（二）体液电解质组成的特点（与成人相似） 细胞外液：细胞外液：NaNa+ + 、ClCl、HCOHCO3 3组成组成n(K + 、 Ca2 + 、 Mg 2+ 蛋白质)nNa+ 占阳离子总量90%。n细胞内液：细胞内液：K K+ + 、MgMg2+2+ 、HPOHPO4 42 2n(Ca2 + 、Na+ 、 蛋白质 、HCO - 、Cl-)nK+大部分处离解状态，维持细胞内液的
4、渗透压。新 生 儿: K+、Cl、HPO42及乳酸偏高， Na+ 、Ca2+、HCO3-偏低，余同成人。 3（三）小儿水代谢特点（三）小儿水代谢特点 水的生理需要量大，年龄越小水的生理需要量大，年龄越小, , 需水量需水量相对越多。相对越多。人体每日需水量与热量消耗成正人体每日需水量与热量消耗成正比。小儿正处生长旺盛期，需热量多，对水比。小儿正处生长旺盛期，需热量多，对水的需要量相对多。的需要量相对多。 小儿每日水的需要量小儿每日水的需要量年龄年龄 需水量需水量(ml/kg.d)1500g 26婴儿 19-24幼儿 14-17儿童 12-14二、水与电解质酸碱平衡失调二、水与电解质酸碱平衡失调
5、水与电解质平衡失调水与电解质平衡失调n水的紊乱水的紊乱 脱脱 水水水中毒水中毒 水与电解质平衡失调水与电解质平衡失调n电解质紊乱电解质紊乱 低钾血症低钾血症 高钾血症高钾血症水与电解质平衡失调水与电解质平衡失调n酸碱紊乱酸碱紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（一）脱（一）脱 水水: : 指水分摄入不足或体液丢失过多而引起的指水分摄入不足或体液丢失过多而引起的体液总量体液总量( (尤其是尤其是细胞外液细胞外液量量) )减少减少, ,除水分丢失除水分丢失外外, ,同时伴有钠、钾和其他电解质的丢失同时伴有钠、钾和其他电解质的丢
6、失1、脱水的程度脱水的程度： 指患病后的指患病后的累积体液损失量累积体液损失量，即病前，即病前体重与诊时体重之差。体重与诊时体重之差。 根据临床表现根据临床表现: : 一弹一弹（皮肤弹性）、（皮肤弹性）、二陷二陷（前囟、眼窝凹陷）、（前囟、眼窝凹陷）、三少三少（尿少、泪（尿少、泪少、体重减轻）、少、体重减轻）、精神及循环状态精神及循环状态（皮肤颜（皮肤颜色、温度、湿度、脉博、血压）综合分析、色、温度、湿度、脉博、血压）综合分析、判断脱水程度，分为判断脱水程度，分为轻轻、中中、重重三度。三度。脱水的程度脱水的程度轻度脱水：轻度脱水：为体重的为体重的5%5%中度脱水：中度脱水：为体重的为体重的5%
7、-10%5%-10%重度脱水：重度脱水：为体重的为体重的10%10%通常很少通常很少12%12%，（此量已占细胞外液的，（此量已占细胞外液的一半）一半）15%15%基本不能存活基本不能存活 脱水的症状和体征脱水的症状和体征 轻度（体重的轻度（体重的5%） 中度（体重的中度（体重的10%） 重度（体重的重度（体重的15%）心率增快心率增快 无无 有有 有有脉搏脉搏 可触及可触及 可触及（减弱）可触及（减弱） 明显减弱明显减弱血压血压 正常正常 直立性低血压直立性低血压 低血压低血压皮肤灌注皮肤灌注 正常正常 正常正常 减少，出现花纹减少，出现花纹皮肤弹性皮肤弹性 正常正常 轻度降低轻度降低 降低
8、降低 前囟前囟 正常正常 轻度凹陷轻度凹陷 凹陷凹陷黏膜黏膜 湿润湿润 干燥干燥 非常干燥非常干燥眼泪眼泪 有有 有或无有或无 无无呼吸呼吸 正常正常 深，也可快深，也可快 深和快深和快尿量尿量 正常正常 少尿少尿 无尿或严重少尿无尿或严重少尿2 2、脱水性质、脱水性质指现在体液渗透压的改变指现在体液渗透压的改变等渗性脱水等渗性脱水：失水=失电解质， 血清钠130-150mmol/L低渗性脱水低渗性脱水：失水失电解质， 血清钠失电解质， 血清钠150mmol/L脱水的病理生理脱水的病理生理低渗性：低渗性：失水失水 失电解质失电解质细胞外液细胞外液外液渗透压外液渗透压水进入细水进入细胞外胞外细胞
9、内容量细胞内容量外液得到补偿外液得到补偿脱水症状较轻脱水症状较轻 脱水性质病因血清纳病理生理及临床特点等渗脱水多见急性胃肠液丢失130150mmol / L细胞外液量减少，细胞内外渗透压相等脱水量与脱水体征平行低渗脱水多见慢性胃肠液丢失150mmol / L细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻脱水性质与病理生理脱水性质与病理生理组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 低渗性脱水低渗性脱水电解质损失电解质损失水水组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 高渗性脱水高渗性脱水电解质损失电解质损失1 1 1 血钠浓度血钠浓度 130-150 150 130-150
10、 150 口口 渴渴 有有 不明显不明显 明显明显 皮肤湿度皮肤湿度 干燥干燥 粘湿粘湿 干焦干焦 皮肤弹性皮肤弹性 差差 极差极差 变化不明显变化不明显循环衰竭循环衰竭 有有 易有易有 少有少有 神志改变神志改变 较少较少 易有易有 易有易有 尿尿 量量 减少减少 增加增加 减少减少 明显减少明显减少 比比 重重 正常正常 减低减低 增高增高 常见病因常见病因 腹泻病腹泻病 营养不良伴腹泻营养不良伴腹泻 高热脱水不显性脱水高热脱水不显性脱水 （二）、钾代谢异常（二）、钾代谢异常n低钾血症：低钾血症：血钾浓度血钾浓度3.5 mmol/L6-6.5mmol/L6-6.5mmol/L时，必须监测心
11、电图以评时，必须监测心电图以评估心律失常的情况。估心律失常的情况。 高钾血症的处理高钾血症的处理高钾血症治疗的两个基本目标：高钾血症治疗的两个基本目标：n防止致死性心律失常防止致死性心律失常n去除体内过多的钾去除体内过多的钾1、停止钾的摄入、停止钾的摄入n停止高钾食物和饮料停止高钾食物和饮料n停止静脉注射含钾溶液停止静脉注射含钾溶液n停止摄入高钾或导致血钾升高的药物停止摄入高钾或导致血钾升高的药物2、稳定细胞膜、稳定细胞膜n10%10%氯化钙注射液氯化钙注射液10-25mg/kg10-25mg/kg，静脉注射，静脉注射，2-52-5分钟分钟n10%10%葡萄糖酸钙注射液葡萄糖酸钙注射液50-1
12、00mg/kg50-100mg/kg，静脉，静脉注射，注射，2-52-5分钟分钟3、将钾转移至细胞内、将钾转移至细胞内n碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液1-2mmol/kg1-2mmol/kg，静脉注射，静脉注射，5-105-10分钟；分钟；n胰岛素胰岛素0.25U/kg0.25U/kg加入葡萄糖加入葡萄糖1g/kg,1g/kg,持续静持续静脉点滴脉点滴2 2小时小时n沙丁胺醇吸入剂（用沙丁胺醇吸入剂（用2.5ml2.5ml生理盐水雾化）生理盐水雾化）4、清除钾、清除钾n聚苯乙烯磺酸纳聚苯乙烯磺酸纳1-2g/kg1-2g/kg，口服、鼻饲或直肠给药，口服、鼻饲或直肠给药n呋塞米呋塞米1-2mg/k
13、g1-2mg/kg，静脉注射或口服，静脉注射或口服n氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片1mg/kg1mg/kg，口服（最大剂量，口服（最大剂量200mg200mg）n透析或连续血液净化透析或连续血液净化（三）酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱正常体液保持一定的正常体液保持一定的H H+ +浓度，称为酸碱平衡。浓度，称为酸碱平衡。韩韩霍氏方程式：霍氏方程式：PH=PkPH=Pka a +Log HCO +Log HCO3 3 / H / H2 2CO3CO3其中其中PkaPka为常数为常数6.16.1，因此决定，因此决定PHPH值的是值的是 HCOHCO3 3 / H / H2 2CO3CO3正常情况下是正常情况
14、下是20/120/1，则则PH=7.40(7.35-7.45)PH=7.40(7.35-7.45) 酸度系数酸度系数=pKa=pKa酸度系数，又名酸离解常数，代号酸度系数，又名酸离解常数，代号K Ka a值，值，在化学及生物化学中，是指一个特定的平衡常数，以代表一在化学及生物化学中，是指一个特定的平衡常数，以代表一种酸离解氢离子的能力。种酸离解氢离子的能力。 常用指标常用指标nPH 7.35PH 7.357.457.45nHCOHCO3 3- - 222227 mmol/L 27 mmol/L nPaCOPaCO2 2 4.4 4.46.25 kPa6.25 kPa（353545mmHg45m
15、mHg）nCOCO2 2 CP 18 CP 18 27 mmol/L 27 mmol/L nBE: BE: 3mmol/L3mmol/L（仅为代谢性酸碱失衡指标）仅为代谢性酸碱失衡指标）酸碱平衡调节H HHCOHCO3 3 H H2 2COCO3 3 H H2 2O + COO + CO2 2HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 20/120/1PH = 7.35-7.45PH = 7.35-7.45PH7.35酸中毒酸中毒PH7.45碱中毒碱中毒 机体的酸碱平衡主要通过体液的缓冲机体的酸碱平衡主要通过体液的缓冲对及肺、肾调节，而对及肺、肾调节，而 HCOHCO3 3 / H
16、/ H2 2CO3CO3缓冲对是最重要的一对，它占所有缓冲量缓冲对是最重要的一对，它占所有缓冲量的的53%53%，又是开放性缓冲对，通过他来反，又是开放性缓冲对，通过他来反应机体的酸碱状态，通过调节能维持二者应机体的酸碱状态，通过调节能维持二者比例正常比例正常, , 称为称为代偿代偿, , 反之为反之为失代偿失代偿。 常见的有四种基本形态：常见的有四种基本形态：n代谢性酸中毒代谢性酸中毒n代谢性碱中毒代谢性碱中毒n呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒n呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒1 1、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 n由于代谢紊乱，使血浆中由于代谢紊乱，使血浆中HCO HCO 的量减少的量减少或或HH+ + 浓
17、度增高引起，是小儿最常见的酸碱浓度增高引起，是小儿最常见的酸碱平衡紊乱。平衡紊乱。3 3常见原因：常见原因：细胞外液酸的产生过多堆积：细胞外液酸的产生过多堆积：n肾衰肾衰n饥饿饥饿n组织缺氧组织缺氧n休克休克n酮症酸中毒等酮症酸中毒等细胞外液碳酸氢盐的丢失：细胞外液碳酸氢盐的丢失：n严重腹泻严重腹泻n小肠瘘管引流等小肠瘘管引流等 不同程度代谢性酸中毒的临床特点不同程度代谢性酸中毒的临床特点 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 呼吸改变呼吸改变 不明显不明显 深大深大 深大、叹气样深大、叹气样 唇樱红色唇樱红色 轻微轻微 樱红色樱红色 紫红（绀）紫红（绀） 呼吸酮味呼吸酮味 无无 轻微轻微 明显
18、明显 面面 色色 苍白苍白 苍灰苍灰 灰色或发绀灰色或发绀 休休 克克 无无 无、轻无、轻 重重 神志改变神志改变 无无 无、轻无、轻 重重 恶心呕吐恶心呕吐 无无 无、有无、有 明显明显 HCO (mmol/L) 18-13 13-9 93- 临床表现：临床表现：n轻度轻度: :症状不明显症状不明显, ,被原发病所掩盖被原发病所掩盖n中度典型症状：精神萎靡或烦躁不安，呼吸深长，中度典型症状：精神萎靡或烦躁不安，呼吸深长，口唇樱桃红色等，口唇樱桃红色等，n重度：恶心、呕吐、心率加快、昏睡或昏迷。重度：恶心、呕吐、心率加快、昏睡或昏迷。n新生儿及小婴儿因呼吸代偿功能较差，常可仅出现新生儿及小婴儿
19、因呼吸代偿功能较差，常可仅出现精神萎靡、拒奶、面色苍白等一般表现，而呼吸改精神萎靡、拒奶、面色苍白等一般表现，而呼吸改变并不典型。变并不典型。q血气：血气：PHPH，HCO HCO 、 PaCOPaCO2 2 酸性尿酸性尿3 3 分分 度：度：n根据血根据血HCO HCO 的测定结果不同，将酸中的测定结果不同，将酸中毒分为毒分为3 3度：度：n轻轻 度度(18(1813mmol13mmolL)L)n中中 度度(13(139mmol9mmolL) L) n重重 度度(9mmol(9mmol1) 1)。3 3 处理（补充碱剂）处理（补充碱剂）n积极治疗原发病，减少积极治疗原发病，减少HCO HCO
20、 丢失和丢失和H H的产生的产生n根据血气分析结果按公式计算碱剂需要量：根据血气分析结果按公式计算碱剂需要量：n碱剂碱剂mmol=(22-mmol=(22-测得测得HCOHCO3 3- -) ) 0.60.6体重体重(kg)(kg)n碱剂碱剂mmol=(mmol=(BE)BE)0.30.3体重体重(kg)(kg) 先给先给1/21/2量量n无条件测血气者，暂按提高血浆无条件测血气者，暂按提高血浆HCOHCO3 3- -5mmol/L5mmol/L计计算算:5%:5%碳酸氢钠碳酸氢钠5ml/kg5ml/kg（或（或11.2%11.2%乳酸钠乳酸钠3ml/kg3ml/kg）3 3常用溶液的浓度换算
21、常用溶液的浓度换算n10%NaCl： 1ml=1.7mmoln5%NaHCO ：1ml=0.6mmoln11.2%NaL： 1ml=1mmoln10%KCl： 1ml=1.34mmol3 治疗要点治疗要点 n碳酸氢钠作为首选药物碳酸氢钠作为首选药物n碱性液计算方法：碱性液计算方法：n根据血气分析结果，用剩余碱根据血气分析结果，用剩余碱(BE)(BE)值按公式计算，所需碱值按公式计算，所需碱性溶液性溶液mmolmmol数数( (BE) BE) 0.3 0.3 体重体重(kg)(kg)。因。因5 5碳酸碳酸氢钠氢钠1ml1ml0.6mmol0.6mmol，故需，故需5 5碳酸氢钠的碳酸氢钠的m1m
22、1数为数为( (BE) BE) 0.5 0.5 体重体重(kg)(kg)n先给先给1 12 2的总需要量，再根据病情变化、治疗后的反应等的总需要量，再根据病情变化、治疗后的反应等调整剂量。调整剂量。n临床应用碱性溶液时，一般应稀释为等张液体临床应用碱性溶液时，一般应稀释为等张液体n1.41.4碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液：5 5的碳酸氢钠稀释的碳酸氢钠稀释3.53.5倍；倍；n1.871.87乳酸钠溶液乳酸钠溶液：11.211.2的乳酸钠稀释的乳酸钠稀释6 6倍。倍。2 2、代谢性碱中毒、代谢性碱中毒 由于体内由于体内H H+ +丢失或丢失或HCO HCO - -蓄积所致蓄积所致常见原因：常见原因
23、：n过度的氢离子丢失，如过度呕吐或胃液引流过度的氢离子丢失，如过度呕吐或胃液引流n摄入或输入过多碱性药物摄入或输入过多碱性药物n血钾降低血钾降低3 3 临床表现临床表现：n轻症表现不明显轻症表现不明显n重症时呼吸浅慢，头痛、躁动，继发血中游离钙重症时呼吸浅慢，头痛、躁动，继发血中游离钙减少时，神经肌肉兴奋性增加，出现手足搐搦。减少时，神经肌肉兴奋性增加，出现手足搐搦。低血钾亦是碱中毒常伴有的症状。低血钾亦是碱中毒常伴有的症状。 n血气：血气：PHPH，HCO HCO 、PaCO2PaCO2、碱性尿、碱性尿3 3治疗要点治疗要点：n停碱性药物停碱性药物n去除病因去除病因n轻轻 症症: :静脉点滴
24、静脉点滴0.90.9盐水多可恢复盐水多可恢复 n重重 症症:(PH:(PH7.67.6； HCO HCO 40mmol/L40mmol/L；ClCl85mmol85mmol时时) )，氯化铵静滴：氯化铵量（，氯化铵静滴：氯化铵量（mmolmmol）（测得（测得HCO HCO 2222）0.30.3体重（体重（kgkg）3 33 33 3、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒常因肺的通气和或换气功能障碍所致。常因肺的通气和或换气功能障碍所致。常见原因常见原因：n 呼吸系统本身疾病：某些急慢性肺疾患导致呼吸系统本身疾病：某些急慢性肺疾患导致的呼吸道阻塞；的呼吸道阻塞；n 神经或肌肉疾病：呼吸肌麻痹、呼吸中枢
25、功神经或肌肉疾病：呼吸肌麻痹、呼吸中枢功能减退或抑制等；能减退或抑制等；n 中枢系统疾病中枢系统疾病 临床表现：临床表现：n除缺氧作为主要症状外，其它均为原发病表现除缺氧作为主要症状外，其它均为原发病表现n高碳酸血症可引起血管扩张，颅内血流增加致高碳酸血症可引起血管扩张，颅内血流增加致头痛、颅压增高，严重者可出现中枢抑制头痛、颅压增高，严重者可出现中枢抑制。q血气：血气：PHPH，PaCOPaCO2 2， HCO HCO 3 3 治疗要点治疗要点：n去除病因为主。去除病因为主。n解除呼吸道阻塞。解除呼吸道阻塞。n改善通气改善通气: :可行气管插管、气管切开、人可行气管插管、气管切开、人工辅助呼
26、吸、低流量氧气吸入等。工辅助呼吸、低流量氧气吸入等。n呼吸中枢抑制者酌情给予呼吸兴奋剂呼吸中枢抑制者酌情给予呼吸兴奋剂 4 4、呼吸性碱中毒、呼吸性碱中毒 由于通气过度使血液由于通气过度使血液COCO2 2过度减少、血浆过度减少、血浆H H2 2COCO3 3降降低所致低所致 常见原因常见原因：n剧烈啼哭剧烈啼哭n高热高热n中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病n水杨酸制剂中毒及肺炎水杨酸制剂中毒及肺炎 临床表现临床表现：n突出表现为呼吸深快，其它症状与代谢性碱中突出表现为呼吸深快，其它症状与代谢性碱中毒相似。毒相似。q血气：血气：PHPH，PaCOPaCO2 2， HCO HCO n治疗要点治疗要
27、点：积极消除病因，碱中毒可随呼吸改：积极消除病因，碱中毒可随呼吸改善而逐渐恢复善而逐渐恢复 3 3 原发原发HCOHCO3 3- -引起引起PHPH为为代谢性酸代谢性酸中毒中毒 原发原发HCOHCO3 3- -引起引起PHPH为为代谢性碱代谢性碱中毒中毒 原发原发PaCOPaCO2 2引起引起PHPH为为呼吸性酸呼吸性酸中毒中毒 原发原发PaCOPaCO2 2引起引起PHPH为为呼吸性碱呼吸性碱中毒中毒n代酸：代酸：H HCOHCO3 3- - COCO2 2CPCP PaCOPaCO2 2 BE-n呼酸：呼酸：H HCOHCO3 3- - CO CO2 2CP CP PaCOPaCO2 2 BE+n代碱：代碱：H HCO HCO3 3- - CO CO2 2CP CP PaCOPaCO2 2 BE+呼碱：呼碱：H HCO HCO3 3- - COCO2 2CPCP PaCOPaCO2 2 BE-
