1、压疮的诊疗及护理规范压疮的诊疗及护理规范.目录目录u定义u压疮伤口的测量和评估u压疮的预防及护理措施.一一 、定义：、定义： 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、 缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最 基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力 性溃疡或压力性伤口”。 2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合 有 剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。.二、好发部位：二、好发部位： 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄 的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。.好发部位好发部位.三、高危
2、患者：三、高危患者：1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。2.老年人 ：70岁。3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 。6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身。.四、压疮的评估四、压疮的评估1、压疮危险因素评估 患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分）感知能力：对压力所致不感知能力：对压力所致不适的反应能力适的
3、反应能力完全受限计完全受限计1分分 大部分受限计大部分受限计2分分 轻度受限计轻度受限计3分分 无无 损害计损害计4分分潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度持续潮湿计1分 常常潮湿计2分 偶尔潮湿计3分 罕见潮湿计4分活动能力卧床计1分 坐椅子计2分 偶尔步行计3分 经常步行计4分移动能力完全不能移动计1分 非常受限计2分 轻微受限计3分 不受限计4分摩擦力和剪切力存在问题计1分 潜在问题计2分 不存在问题计3分营养摄取非常差计1分 可能不足计2分 充足计3分 丰富计4分.BradenBraden评分评分 Braden评分总分23分 评分在15-18分提示轻度危险； 评分在13-14分提示中度危险
4、； 评分在10-12分提示高度危险； 评分在9分以下提示极度危险。. 评分18分应建立压疮风险因素评估表，采取预防压疮的措 施，记录观察皮肤受压情况； 评分18分取消预警防范。 评分12分，于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。.压疮伤口的评估和测量. 一伤口的大小及深度 1.表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如 下图所示：. 2.深度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉 棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标 识点的长度就是伤口的深度。.二伤口渗出液二伤口
5、渗出液 1.量的评估 干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍 湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料 潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现 残留物 饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这 种敷料；周围皮肤可能有浸渍 渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其 它地方. 2.渗液颜色 淡黄的：表浅压疮，无感染 黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染 脓性：有白细胞或感染 绿色：绿脓杆菌感染 粉红或红色：出血或毛细血管损伤. 3.渗液气味 无味、臭味、腐烂气味伤口有细菌生长或感染、 伤口有坏死组织.三伤口基
6、底颜色的评估：三伤口基底颜色的评估： 常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。 1.肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮 2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力 3.坏死：棕色或黑色，失去活力 4.上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛. 加图.对伤口患者的评估是整体性的，不能仅仅局限于伤口影响伤口愈合的因素很多如年龄、环境和生活习惯等等伤口的状况随时会发生变化，因此评估应该是持续的。.四、压疮的预防措施及规范护理四、压疮的预防措施及规范护理 压疮预防管理五早五到位.五早五早 早评估，患者入院24h内进行压疮危险因素首次评估。 早报告，确认压疮高危患者，立即报告护士长，特殊病例24h
7、内向科护士长、护理部逐级上报。 早落实，根据患者病情立即落实各项护理措施。 早指导，对特殊病例护士长、护理部应及时会诊制定针对性及适宜性的护理措施。 早督查，护士长、护理部12d督查高危患者护理质量。.五到位五到位 落实到位，制定护理措施落实到位。 评估评价到位，压疮危险因素动态评估、患者皮肤情况及压疮发生情况动态评价要到位。 指导督查到位，护士长、科护士长、护理部对压疮预防护理指导、质量督查的三级管理到位。 对护士进行压疮相关知识培训到位。 持续改进到位，科室、质量管理小组坚持每月对压疮预防管理情况汇总分析，针对存在问题改进，改进措施落实到位。.压疮预防措施压疮预防措施 预防压疮主要是通过缓
8、解压力对局部组织作用的时间来防止压疮 的发生。具体措施如下：. 1、体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。.体位变化体位变化 一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗
9、的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。 2、减少骨突出部位的压迫：用软枕、柔软的充气垫圈、海绵等物品架空骨突部位。垫圈充气应12或23满，不可充气过度，也可用气垫床等。. 3、避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清除床面座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。. 4、加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。. 5、鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。. 6、心理护理与健康教育。为病人做细致的心理护理，进行心理支持、健康宣教、抚摸、社会支持可使病人应急情绪的消极影响减弱。.病例分享病例分享2016.12.26 二味2017.12.302017.1.52017.2.132017.3.282017.5.202017.4.10 谢谢大家
