1、常见疾病的呼吸机使用策略河北省人民医院急诊科：李建国2017年11月内容提要 呼吸机使用基本原则 不同疾病的呼吸机使用策略 2 呼吸机的应用已经成为危重患者整体治疗的不可分割的重要组成部分。 临床医生不仅要熟悉呼吸机的性能、原理和使用方法，更重要的是要根据不同疾病的不同病理生理、呼吸力学特点及不同的需要合理使用呼吸机， 这样才能最大程度发挥呼吸机“救命机”的功能，否则可能会给患儿带来损害。3有用：纠正病理异常熟悉的呼吸机；熟悉病种无害呼吸机治疗的理想效果机械通气具体目标 纠正低氧血症 纠正呼吸性酸中毒 减轻呼吸窘迫 防止或纠正肺不张 纠正呼吸肌疲劳 避免医源性肺损伤 所有设置必须基于这一目标的
2、实现 禁忌症 随着机械通气机性能的完美化，绝对禁忌使用呼吸机的情况越来越少严重的急性心肌梗塞一般不用，如果伴有肺水肿，就可以应用呼吸机 大咯血不止 气胸高危人，肺大泡等，气胸未放置闭式引流 呼吸机使用及时正确 可挽救患者生命 呼吸机使用错误或出现故障 可瞬间变成不利的作用引起并发症原因 反常的气道内正压， 人工气道 有时需要长期吸高浓度氧低氧血症心律失常通气过度（呼碱）感 染 VAPVILI气压伤消化道出血心输出量降低神经肌肉麻痹氧中毒血栓气管阻塞呼吸机依赖呼吸机并发症纠正低氧血症纠正呼吸性酸中毒减轻呼吸窘迫防止或纠正肺不张纠正呼吸肌疲劳呼吸机临床使用 细节决定成败“If you dont k
3、now where you want to go, then it doesnt matter which way you take.”人机协调10Heart-Lung Interaction: Heart-Lung Interaction: Pulmonary Disease Caused by Heart Failure and Pulmonary Disease Caused by Heart Failure and Heart Failure Caused by Pulmonary DiseaseHeart Failure Caused by Pulmonary Disease 心衰引
4、起肺部病变肺部疾病导致心衰心肺交互基本概念肺部疾患如何影响心脏支气管肺组织支气管肺组织血管或胸廓慢性病变血管或胸廓慢性病变肺循环肺循环阻力增加阻力增加肺动脉肺动脉高压高压慢性肺心病慢性肺心病12心、肺循环是相互依存的，影响心输出量的诸多因素也是相互依存的。 左心和右心通过室间隔相互连接、互相影响。 一侧心脏输出量的变化势必会引起另一侧心脏的调整和再平衡。 Cardiopulmonary Interactions肺容量变化对循环生理的影响 当肺容积超过FRC时，由于肺泡的膨胀， 肺泡毛细血管受压。 有利于克服呼吸道阻力，改善通气。 PEEP可扩张呼吸道和肺泡，功能残气量。 避免呼吸肌疲劳，减轻氧
5、耗，改善缺氧。正压通气对循环的作用： 回心流量，心脏前负荷，肺淤血，肺毛细血管压力。 左心室后负荷=左心室跨壁压=心室内压-心包内压（胸腔内压）。左心功能不全时，胸腔内压负值增大，从而导致左心室跨壁压增大。 适当的CPAP/PEEP使胸腔内压负值减小。相应地，跨壁压和后负荷降低。PEEP对心室的影响In systole（收缩期）, PEEP 减少静脉回流 降低左右心室前负荷 改善负荷过重时的心室机械性能In Diastole（舒张期）, PEEP 增加心包压力 可能损害舒张功能 降低跨壁压力 降低后负荷v So PEEP 对改善收缩功能受损有益处 降低前后负荷 对舒张功能受损可产生负面影响 限
6、制静脉回流 降低LV EDV 使心室灌注更差，CO进一步下降.16纠正病理改变防止并发症注意对循环的影响所有设置必须基于这三方面机械通气具体目标 纠正低氧血症 纠正呼吸性酸中毒 减轻呼吸窘迫 防止或纠正肺不张 纠正呼吸肌疲劳 避免医源性肺损伤并发症低氧血症心律失常通气过度（呼碱）感 染 VAPVILI气压伤消化道出血心输出量降低神经肌肉麻痹氧中毒血栓气管阻塞呼吸机依赖人机协调内容提要 呼吸机使用基本原则 不同疾病的呼吸机使用策略 171、呼吸骤停或即将呼吸停止 患者突然发生叹气样呼吸、抽泣样呼吸、间停呼吸等呼吸节律不等、或呼吸暂停伴有昏迷、呼吸微弱、极度烦躁、心率很慢、严重低血压等常预示着呼吸
7、即将停止，是紧急插管机械通气的指征18 采用控制模式或辅助控制模式，初始FiO2100%,氧合改善后逐渐降低氧浓度2、神经-肌肉疾病原因直接损害有功能性和器质性，间接呼衰特点： 由于呼吸中枢受抑制，表现为呼吸运动减慢减弱或不规则，出现呼吸性酸中毒和低氧血症；气道-肺的结构和阻力正常或基本正常。神经源性肺水肿 指基础心肺功能正常，但发生中枢神经损害后突发的肺水肿 机制-可能为肺毛细血管静水压升高和通透性增加所致 特点-低氧血症的程度远超过高碳酸血症，甚至部分患者仅有低氧血症，在疾病的最初2-3日，一旦出现低氧血症，或PO2的进行性下降应考虑肺水肿2、中枢神经疾病治疗-MV 1.氧疗 初始较高，避
8、免缺氧致脑损害，治疗过程中维持中低水平，病情稳定，吸空气 2.通气模式-定容定压皆可，最好同步 3.参数设定大潮气量，低呼吸频率，尽量避免PEEP。血气PH维持正常偏高或略高正常，避免脑血量增加 4.定容：VT12-15ml/kg,RR10-16/min,I:E1:2-1:2.5或更长，尽量选择方波；定压：控制压力15-20cmH2O，余同定容；在PSV，一般PS选择15-20cmH2O急性颅脑损伤 短期过度通气是处理创伤性颅脑损伤的重要治疗措施，可以收缩脑血管，减少脑血流量，降低颅内压 但是目前有争议，有研究，3个月和6个月避免过度通气者预后较好 美国神经外科医生协会列为禁忌 避免高碳酸血症
9、，3、COPD呼衰的MV基本特点是慢性进行性和不可逆性气流阻塞，气道阻力明显增高，包括慢支，肺气肿，气道重建不可逆支哮病理改变-气道陷闭，PEEP，肺过度充气和auto-PEEP分类1，纯低氧血症-V/Q失调 2，高碳酸血症-VA不足引起严重呼吸困难，动用辅助呼吸肌和胸腹反常呼吸动作呼吸频率35次/min危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200)严重酸中毒（pH60mmHg)正确应用无创性正压通气准确掌握有创通气的适应证保持pH正常，避免忽酸忽碱需要注意的问题避免人机对抗，降低呼吸作功，缓解呼吸肌衰竭：1.吸气峰流速的设置要满足患者需要2.应用支气管扩张剂和外源性PE
10、EP来减轻气体陷闭3.设置外源性PEEP=75-80%PEEPi4.选择较大口径的气管插管5.上机初期可适当镇静高碳酸血症时避免过大分钟通气量，以防PCO2快速下降导致的严重低血钾COPDMV通气模式-A/C,PSV,SIMV+PSV参数调节：开始用小潮气量（6-8）或低压力（10-15）通气，RR（12-16）可略快，待患者逐渐适应，肺过度充气好转后，增大VT（12-15），改用深慢呼吸方式，但避免出现碱中毒，最终是PCO2达基础水平或略高于基础水平。吸气压力：有条件选择5%-10%吸气平台时间降低吸气时间：一种是降低潮气量，另一种方法是增大吸气流速，以后一种方法最常用。吸气流速增加会伴随气
11、道峰压力增加，肺泡内压力并无明显增高，如果患者需求明显增加，但为减轻auto-PEEP的产生，可采取适当应用镇静剂和肌松剂有助于减轻人-机对抗，降低呼吸驱动，克服auto-PEEP，最终减少气压伤发生率。4、危重支气管哮喘患者 非特异行气道炎症，以气道高反应为特征，表现为发作性呼吸困难伴哮鸣音 病理气道痉挛，PEEP，肺过度充气心跳呼吸骤停意识不清或昏迷，PCO2进行性升高伴酸中毒极度呼吸肌疲劳、低血压、心律失常有哮喘持续状态史，应用糖皮质激素情况下再次严重发作者气管插管操作快，时间短；降低VAP参数调节 通气模式-SIMV+PSV首选， 控制性低通气:保证足够的氧合，限制气道峰压。吸气潮气量
12、10ml/kg,使气道峰压35次/分昏迷心胸引流仍明显增多者9、严重创伤上机指征 严重缺氧，氧疗后难以纠正 呼吸窘迫并已经出现呼吸肌疲劳 意识障碍*上机前要确定是否有气胸、血胸-胸腔引流管多发性肋骨骨折，固定软化的胸壁，缓解呼吸窘迫控制模式，过度通气者，应用肌松剂或提高通气量来抑制自主呼吸10、单肺机械通气 肺结核所致毁损肺，一侧肺不张，一侧肺手术切除 单肺合并慢性高碳酸血症的患者进行MV时，VT和RR都应较低，建议VT300-350（6-7），RR10-15，并在较短时间内连续复查动脉血气，若存在轻度碱血症的情况，也应随时降低通气参数，而一旦出现严重碱中毒，通气量应迅速降低1/3-1/2，以
13、降低RR为主。30分钟复查血气，并根据情况进一步调整。12、儿科机械通气 参数：VT8-10，RR20-40,I:E=1:1-2 PEAK:15-25,不超过30.FIO230-60% PEEP(CPAP):非肺源性呼衰2-5，肺源性不超过10. SENS:小儿压力比PEEP低1-3.婴幼儿 -0.51温度：32-36.12、家庭机械通气的标准 病情稳定的机械通气患者 无急性呼吸道感染 肺活量45mmHg,PaCO260mmHg 病史中曾因呼吸衰竭2次以上机械通气切不能撤机者 病人及家属有心理准备 医生护士定期指导并能应急小结 呼吸机使用指征。“救命机” VT,PEEP,f, F, MV; A/C,PSV 熟悉呼吸机的性能、原理和使用方法。 熟悉疾病病理生理，根据不同病理生理、呼吸力学特点。 呼吸机的功能，否则可能会带来损害。 强调人机配合38熟悉的机器；熟悉的模式；熟悉的病理生理人机配合3熟悉1配合脱机时刻准备着爱予和谐
