1、新生儿黄疸新生儿黄疸 Neonatal JaundiceNeonatal Jaundice定义定义黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。巩膜发黄的表现。成人成人血清总胆红素含量血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄时，临床上出现黄疸。疸。新生儿新生儿血中胆红素血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；可出现肉眼可见的黄疸；50%60%的足月儿和的足月儿和80%的早产儿出现生理性的早产儿出现生理性黄疸；黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。正常正常胆红素代谢特点胆红素代谢特点
2、胆红素的来源；胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；合和排泄；胆红素的肠肝循环。胆红素的肠肝循环。胆红素正常代谢示意图白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白胆红素生成过多胆红素生成过多; ; 联结的胆红素量少联结的胆红素量少; ;肝细胞处理胆红素能力差肝细胞处理胆红素能力差; ; 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加吸收增加; ; 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重更易出现黄疸或使原
3、有黄疸加重; ;新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点胆红素生成过多胆红素生成过多红细胞增多症红细胞增多症血管外溶血血管外溶血同族免疫性溶血同族免疫性溶血 感染感染血红蛋白病血红蛋白病 红细胞膜异常红细胞膜异常母乳性黄疸母乳性黄疸母乳喂养儿母乳喂养儿,黄疸于生后黄疸于生后38天出现，天出现，13周达高峰，周达高峰，612周消退，停喂母乳周消退，停喂母乳35天，黄疸明显减轻或消天，黄疸明显减轻或消退，可能与母乳中的退，可能与母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使使肠道内胆红素生成肠道内胆红素生成定义定义胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vs vs 新生儿）新生儿
4、）新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗询问病史询问病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查组织和影像学检查询问病史询问病史母亲孕期病史母亲孕期病史家族史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间患儿情况，尤其黄疸出现时间时时 间间可能的情况可能的情况24小时内小时内Rh或或ABO溶血病、宫内感溶血病、宫内感染染23天天生理性黄疸生理性黄疸 45天天感染、胎粪排出延迟感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已过生理黄疸期已过,黄疸持续黄疸
5、持续加深加深 母乳性黄疸、感染性疾病、母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症球形红细胞增多症体格检查体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位黄疸部位 血清胆红素血清胆红素mol/L（mg/dl）面、颈部面、颈部 100.95.1（5.90.3）躯干上半部躯干上半部152.229.1（8.91.7）躯干下半部及大腿躯干下半部及大腿201.830.8（11.81.8）臂及膝关节以下臂及膝关节以下 256.529.1（151.7）手、足手、足 256.5（15）黄染的色泽黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红未结合胆
6、红素为主的黄疸素为主的黄疸; ;夹有暗绿色夹有暗绿色 有结合胆红素的升高。有结合胆红素的升高。确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。 实验室检查实验室检查一般实验室检查一般实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（血型（ABO和和Rh系统）系统）红细胞脆性实验红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检查血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据诊断新生儿溶血病的的主要依据肝功能检查肝功能检查 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血
7、浆蛋总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原白和凝血酶原诊断步骤诊断步骤正常或降低正常或降低 总胆红素总胆红素红细胞形态异常红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、血红蛋白病、药物性溶血、感药物性溶血、感染、染、DIC窒息、感染、头颅血肿、窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、综合征、Grigler-Najiar综合征、综合征、Gilbert综合征综合征甲低、母乳性黄疸甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血感染、胎胎输血母胎输血、母胎输血、SGA LGA、脐带延迟、脐带延迟结扎结扎 细菌或细菌或TORC
8、H感染感染 、肝炎、肝炎、半乳糖血症半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊酪氨酸血症、囊性纤维化性纤维化 、胆、胆总管囊肿、胆道总管囊肿、胆道闭锁闭锁 、1-抗胰抗胰蛋白酶缺乏蛋白酶缺乏 足月儿足月儿12.9mg/dl，早产儿，早产儿15mg/dl或每日上升或每日上升5mg/dl改良改良Coombs试验试验 黄疸黄疸升高升高 RBC压积压积 正常正常 升高升高 直接胆红素直接胆红素 阴性阴性 阳性阳性 RBCRBC形态、网织形态、网织RBCRBC 正常正常 异常异常 足月儿足月儿12.9mg/dl，早产儿，早产儿15mg/dl或每日升高或每日升高5mg/dlRh 、ABO及及其他血型不合其他血型不合
9、病理性黄疸病理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸新生儿溶血病新生儿溶血病 Hemolytic Disease of Newborn有报道有报道:HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血 ;胆红素脑病为胆红素脑病为HDN最严重的并发症最严重的并发症;占新生儿溶血比例占新生儿溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生儿溶血病新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血血; 以以ABO血型不合最常见，血型不合最常见，Rh血
10、型不合较少见血型不合较少见;定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防ABO溶血病的病因和发病机制溶血病的病因和发病机制ABO血型的遗传血型的遗传有有A基因者称基因者称A型，有型，有B基因者称基因者称B型，同时有型，同时有A、B二二个基因者称个基因者称AB型，有型，有H基因而无基因而无A、B基因为基因为O型型假如母假如母“O”型，父型，父“A”型（纯合子或杂合子）型（纯合子或杂合子）母基因母基因型型OOAOA父基因父基因型型AA子基因型子基因型子血型子血型AOOO母基因母基因型型OO父基因父
11、基因型型AOAO或或或或 胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少亲所缺少, ,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgGIgG）。）。 此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏单核红细胞致敏单核- -吞噬细胞系统内破坏而溶血。吞噬细胞系统内破坏而溶血。ABO血型抗体血型抗体 正常情况下，红细胞上缺乏正常情况下，红细胞上缺乏A或或B抗原时，血浆抗原
12、时，血浆中存在相应的抗体即抗中存在相应的抗体即抗A抗体或抗抗体或抗B抗体为抗体为天然抗天然抗体，以体，以IgM为主为主，实质是由于机体与广泛存在的类，实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触产生。物质接触产生。 如果由于输血、怀孕或类如果由于输血、怀孕或类ABO物质的刺激使物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗或抗B抗体多半为抗体多半为IgG，特别是特别是O型母亲。型母亲。血型基因型血浆中可以存在的抗体OOO抗A抗体和抗B抗体AAA AO抗B抗体BBB BO抗A抗体ABAB无ABO血型与抗体血型与抗体ABO溶血病可发生在怀孕第一胎溶血病可发生在怀孕第一胎 O型母亲
13、在第一次妊娠前，已接受过型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或或B血型血型物质的刺激，血中抗物质的刺激，血中抗A或抗或抗B (IgG)效价较高。效价较高。 怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。血。ABO血型不合中约血型不合中约1/5发病发病 血浆及组织中存在的血浆及组织中存在的A和和B血型物质，部分中血型物质，部分中和来自母体的抗体。和来自母体的抗体。 胎儿红细胞胎儿红细胞A或或B抗原位点少，抗原性弱，反应抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。能力差。Rh溶血病溶血病红细胞缺乏红细胞缺乏D抗原称为抗原称为Rh阴性，具有阴性，具有D抗原称为抗原称为Rh阳阳
14、性，性，中国人绝大多数为中国人绝大多数为Rh阳性阳性。母亲母亲Rh阴性阴性(无无D抗原抗原)，若胎儿，若胎儿Rh阳性可发生阳性可发生Rh溶血溶血病。病。母亲母亲Rh阳性阳性(有有D抗原抗原)，但缺乏，但缺乏Rh系统其他抗原如系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。溶血病。RhD溶血病最常见溶血病最常见其抗原性强弱依次为其抗原性强弱依次为DECce。RhD溶血病最常见，其次为溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见。溶血病罕见。Rh溶血病一般不发生在第一胎溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无由于自然界无Rh血型物质血型物质 首次妊娠首次妊娠末期或胎末期
15、或胎盘剥离盘剥离经过经过89周周以后以后再次妊娠再次妊娠孕期孕期几天内几天内Rh阳性胎阳性胎儿血儿血 0.51ml胎儿已胎儿已 娩出娩出胎儿胎儿Rh血型同上血型同上胎胎少量胎儿血少量胎儿血0.050.1ml胎儿红细胎儿红细胞溶血胞溶血Rh阴性母阴性母血血产生产生IgM抗体抗体产生少量产生少量IgG抗体抗体母血循环母血循环产生大量产生大量IgG抗体抗体初发免疫反应初发免疫反应次发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第一胎不溶血第二胎溶血第二胎溶血胎盘胎盘Rh溶血病发生在第一胎的情况溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过阴性母亲既往输过Rh阳性血。阳性血。Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。阴性
16、母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是由于极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。说）。RhD血型不合者约血型不合者约1/20发病发病母亲对胎儿红细胞母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。抗原的敏感性不同。病理生理病理生理 Rh溶血溶血 ABO溶血溶血胎儿红细胞溶血重胎儿红细胞溶血重心力衰竭心力衰竭髓外造血髓外造血肝脾肿大肝脾肿大胎儿全身水肿胎儿全身水肿低蛋白血症低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿重度贫血胎儿血中胆红素胎儿血中胆红素新生儿黄疸新生儿黄疸母亲肝脏母亲肝脏 胎盘胎
17、盘娩出时黄疸不明显娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素新生儿处理胆红素血清血清UCB过过高高胆红素脑病胆红素脑病 血脑屏障血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻胎儿红细胞溶血轻临床表现临床表现 临床特点临床特点ABO溶血病溶血病 Rh溶血病溶血病 发生频率发生频率常见常见不常见不常见发生的母子血型发生的母子血型主要发生在母主要发生在母O型胎型胎儿儿A型或型或B型型 母缺少任一母缺少任一Rh抗原抗原 胎儿胎儿却具有该却具有该Rh抗原抗原发生胎次发生胎次第一胎可发病（约第一胎可发病（约半数）半数） 一般发生在第二胎；第一胎也一般发生在第二胎；第一胎也可发病可发病 下一胎情况下一胎情况不一定不一定大多数更严重大多
18、数更严重临床表现临床表现较轻较轻 较重，严重者甚至死胎较重，严重者甚至死胎 黄疸黄疸 生后第生后第23天出现天出现 24小时内出现并迅速加重小时内出现并迅速加重 贫血贫血 轻轻可有严重贫血或伴心力衰竭可有严重贫血或伴心力衰竭 肝脾大肝脾大 很少发生很少发生 多有不同程度的肝脾增大多有不同程度的肝脾增大 晚期贫血晚期贫血很少发生很少发生可发生，持续至生后可发生，持续至生后36周周 并发症并发症- -胆红素脑病胆红素脑病u胆红素脑病为新生儿溶血最严重并发症部分胆红素脑病为新生儿溶血最严重并发症部分高未结合胆红素血症，可透过血高未结合胆红素血症，可透过血- -脑屏障，脑屏障，使基底核等处的神经细胞黄
19、染、坏死，发生使基底核等处的神经细胞黄染、坏死，发生胆红素脑病（核黄疸）胆红素脑病（核黄疸）, ,严重者死亡率高，严重者死亡率高，存活者多留有后遗症存活者多留有后遗症: : 临床表现临床表现 黄疸黄疸 贫血贫血 肝脾大肝脾大临床分期临床分期多于生后多于生后47天出现症状天出现症状 分期分期表表 现现持续时间持续时间警告期警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低抱反射减弱、肌张力减低1224小时小时痉挛期痉挛期抽搐、角弓反张和发热抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直呼吸暂停、双手紧
20、握、双臂伸直内旋内旋1248小时小时 恢复期恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复恢复2周周后遗症期后遗症期 手足徐动、眼球运动障碍、听觉手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症障碍和牙釉质发育不良等四联症实验室检查实验室检查 血型检查血型检查母子母子ABO和和Rh血型血型溶血检查溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白血红蛋白6%）;血涂片有核红细胞增多（血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）个白细胞）;血清总
21、胆红素和未结合胆红素明显增加血清总胆红素和未结合胆红素明显增加;致敏红细胞和血型抗体测定致敏红细胞和血型抗体测定实验室检查实验室检查 试验名称试验名称目的目的方法方法结果判定结果判定 意义意义改良直接改良直接抗人球蛋抗人球蛋白试验白试验( (改改良良CoombsCoombs试验试验) )测定患儿测定患儿红细胞上红细胞上结合的血结合的血型抗体型抗体“最适稀释度最适稀释度”的抗的抗人球蛋白血清与充分人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合盐水悬液混合红细胞凝红细胞凝聚为阳性聚为阳性红细胞已致敏，红细胞已致敏，为确诊实验为确诊实验RhRh溶血病阳性率溶血病阳性率高而高而AB
22、OABO溶血病溶血病低低抗体释放抗体释放试验试验测定患儿测定患儿红细胞上红细胞上结合的血结合的血型抗体型抗体加热使患儿致敏红细加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，体释放于释放液中，该释放液与同型成人该释放液与同型成人红细胞混合，再加入红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清抗人球蛋白血清红细胞凝红细胞凝聚为阳性聚为阳性检测致敏红细胞检测致敏红细胞的敏感试验，为的敏感试验，为确诊实验确诊实验RhRh和和ABOABO溶血病溶血病一般均为阳性一般均为阳性游离抗体游离抗体试验试验测定患儿测定患儿血清中来血清中来自母体的自母体的血型抗体血型抗体在患儿血清中加入与在患儿血清中加
23、入与其相同血型的成人红其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球细胞，再加入抗人球蛋白血清蛋白血清红细胞凝红细胞凝聚为阳性聚为阳性估计是否继续溶估计是否继续溶血和换血效果，血和换血效果，不是确诊试验不是确诊试验定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防产前诊断产前诊断 既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史孕妇及其丈夫均应进行孕妇及其丈夫均应进行ABO和和Rh血型检查。血型检查。Rh血型不合者血型不合者孕妇在妊娠孕妇在妊娠16周时应检测血中周时应检测血中R
24、h血型抗体，以后每血型抗体，以后每24周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶溶血病。血病。28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。B超超胎儿水肿胎儿水肿生后诊断生后诊断母子血型不合母子血型不合新生儿早期出现黄疸新生儿早期出现黄疸血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据Rh溶血病：改良溶血病：改良Coombs（+）ABO溶血病：改良溶血病：改良Coombs（+） 改良改良Coombs（-）需做抗体释放试验（）需做抗体释放试验（+）鉴别
25、诊断鉴别诊断 先天性肾病先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿。有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿。无病理性黄疸和肝脾大。无病理性黄疸和肝脾大。新生儿贫血新生儿贫血双胞胎的胎双胞胎的胎-胎间输血，或胎胎间输血，或胎-母间输血可引起。母间输血可引起。无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。生理性黄疸生理性黄疸ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆。溶血病可仅表现为黄疸，易混淆。血型不合及溶血三项试验可鉴别。血型不合及溶血三项试验可鉴别。治疗治疗产前治疗产前治疗血浆置换血浆置换宫内输血宫内输血酶诱导剂酶诱导剂提前分娩提前分娩新生儿治疗新生儿治疗光疗光疗药物治疗药物
26、治疗换血疗法换血疗法其他治疗其他治疗产前治疗产前治疗血浆置换血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿超下注入脐血管或胎儿腹腔内腹腔内目的：纠正贫血目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者，肺尚未成熟者酶诱导剂酶诱导剂孕妇于预产期前孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减
27、轻新生儿黄疸产生增加，减轻新生儿黄疸提前分娩提前分娩 新生儿治疗新生儿治疗光疗光疗原理原理UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出和尿液排出;波长波长425475nm的蓝光和波长的蓝光和波长510530nm的绿光的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清表明血清 UCB 正常正常;设备和方法设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光光疗箱以单面光160W、双面光
28、、双面光320W为宜，双面光为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和和20cm;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过照射时间以不超过3天为宜。天为宜。副作用副作用可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗蓝光可分解体内核黄素，光疗超过蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄小时可引起核黄素素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性红细胞谷胱苷肽还
29、原酶活性 加重溶血加重溶血 光疗时补充核黄素每日光疗时补充核黄素每日3次，次，5 mg/次次; 光疗后每日光疗后每日1次，连服次，连服3日日血清结合胆红素血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退停止光疗，青铜症可自行消退;光疗时应适当补充水分及钙剂光疗时应适当补充水分及钙剂 。药物治疗药物治疗 白蛋白白蛋白纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒肝酶诱导剂肝酶诱导剂静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白 见新生儿黄疸见新生儿黄疸药物治疗药物治疗 白蛋白白蛋白
30、增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生生;白蛋白白蛋白1g/kg或血浆每次或血浆每次1020ml/kg。碱化血液碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结利于未结合胆红素与白蛋白联结;5%碳酸氢钠提高血碳酸氢钠提高血pH值。值。肝酶诱导剂肝酶诱导剂增加增加UDPGT的生成和肝脏摄取的生成和肝脏摄取UCB能力能力;苯巴比妥每日苯巴比妥每日5mg/kg，分，分23次口服，共次口服，共45日日尼可刹米每日尼可刹米每日100mg/kg，分，分23次口服，共次口服，共45日。日。静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞抑制吞噬细胞破坏致
31、敏红细胞;早期应用临床效果较好早期应用临床效果较好;用法为用法为1g/kg，68小时内静脉滴入。小时内静脉滴入。换血疗法换血疗法 作用作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。 指征指征不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。 大部分大部分Rh溶血病和个别严重溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者溶血病有任一指征者即应换血即应换血; 小早
32、产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征应适当放宽指征;换血疗法换血疗法 方法方法血源血源的选择的选择新生儿新生儿换血血液的选择换血血液的选择Rh溶血病溶血病1.Rh系统与母亲同型、系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型系统与患儿同型2.紧急时可选用紧急时可选用Rh阳性或阳性或O型血型血 ABO溶血病溶血病 母母O型、型、 子子A或或B型型1.AB型血浆和型血浆和O型红细胞的混合血型红细胞的混合血 2.抗抗A或抗或抗B效价不高的效价不高的O型血型血3.患儿同型血患儿同型血 有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血有明显贫血和心
33、力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血 新生儿败血症新生儿败血症 Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia定义定义 病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。 我国我国: :葡萄球菌葡萄球菌 大肠杆菌大肠杆菌 机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲克雷伯杆菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌菌、幽门螺杆菌 欧美：欧美：B B组溶血性链球菌（组溶血性链球菌（GBSGBS）、李斯特菌）、李斯特菌 非特异性免疫功能非特异性免疫功能v 屏障功能差屏障功能差
34、v 淋巴结发育不全淋巴结发育不全v C3 C5 调理素等含量低调理素等含量低v 中性粒细胞产生及储备均少中性粒细胞产生及储备均少v 细胞因子能力低下细胞因子能力低下 特异性免疫功能特异性免疫功能 IgGIgM临床表现临床表现 出现下列症状时高度怀疑败血症出现下列症状时高度怀疑败血症v 黄疸黄疸v 肝脾肿大肝脾肿大v 出血倾向出血倾向v 休克休克v 其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫暂停、青紫v 合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎脓性关节炎、骨髓炎诊断诊断v 高危险因素
35、高危险因素v 临床症状体征临床症状体征v 周围血象改变周围血象改变v C C反应蛋白增高反应蛋白增高v 确诊：血培养确诊：血培养 一、抗生素治疗一、抗生素治疗 1. 早用药早用药 2. 2. 静脉、联合给药静脉、联合给药 3. 3. 疗程足疗程足 4. 4. 注意药物毒副作用注意药物毒副作用治疗治疗二、处理严重并发症二、处理严重并发症 1. 1. 抗休克抗休克 2. 2. 清除感染灶清除感染灶 3. 3. 纠正酸中毒和低氧血症纠正酸中毒和低氧血症 4. 4. 减轻脑水肿减轻脑水肿 三、支持疗法三、支持疗法 保暖、供给足够热卡和液体、维持血糖保暖、供给足够热卡和液体、维持血糖 和电解质正常和电解
36、质正常 四、免疫疗法四、免疫疗法 静注免疫球蛋白静注免疫球蛋白 交换输血交换输血 中性粒细胞明显减少者输粒细胞中性粒细胞明显减少者输粒细胞 血小板减少者输血小板血小板减少者输血小板染色体病和遗传性代谢病染色体病和遗传性代谢病2121三体综合征三体综合征( (先天愚型先天愚型) ) Trisomy 21 Syndrome (Downs Syndrome)21-21-三体综合征发生率三体综合征发生率 第第2121号染色体增加了一条，成三条号染色体增加了一条，成三条 新生儿发生率为新生儿发生率为1:6001:6001:10001:1000 我国每年增加患者约我国每年增加患者约20,00020,000
37、例例 21-21-三体综合征的原因三体综合征的原因 环境因素影响配子的减数分裂环境因素影响配子的减数分裂 ( (放射线、病毒感染、化学因素放射线、病毒感染、化学因素) ) 高龄产妇高龄产妇 遗传因素；如染色体易位遗传因素；如染色体易位21-21-三体综合征的临床特征三体综合征的临床特征 特殊面容及体征：眼特殊面容及体征：眼距宽、鼻梁塌陷、眼距宽、鼻梁塌陷、眼外侧上斜、低位耳、外侧上斜、低位耳、舌外伸、通贯手、关舌外伸、通贯手、关节松弛节松弛 体格发育延迟、矮小、体格发育延迟、矮小、骨龄落后骨龄落后 智能发育障碍智能发育障碍 伴发其他畸形，如先伴发其他畸形，如先心、甲低、白血病心、甲低、白血病细
38、胞遗传学诊断细胞遗传学诊断根据核型分析分为根据核型分析分为3 3型型 标准型：标准型：4747，XX(XY) XX(XY) 21 21 占占9595 减数分裂使染色体不分离所致减数分裂使染色体不分离所致 易位型易位型 嵌合体型嵌合体型 正常与正常与2121三体细胞株混合，占三体细胞株混合，占2%2%4%4%标准型：标准型： 4747，XYXY，2121遗传咨询遗传咨询对象：对象： 母亲年龄在母亲年龄在3535岁以上岁以上 已生育过先天愚型患儿或畸形死胎已生育过先天愚型患儿或畸形死胎 有染色体畸变家族史有染色体畸变家族史 父母一方系表型正常的平衡易位携带者父母一方系表型正常的平衡易位携带者 经常
39、接触放射线或化学物质的孕妇经常接触放射线或化学物质的孕妇预防预防 检出染色体平衡易位携带者检出染色体平衡易位携带者 避免近亲婚配避免近亲婚配 避免不良的环境因素避免不良的环境因素 孕早期预防感染孕早期预防感染 产前诊断产前诊断产前诊断和筛查产前诊断和筛查 对象：年龄对象：年龄3535岁孕妇、高危胎儿岁孕妇、高危胎儿 方法：方法： 1. 1. 传统：绒毛膜或羊水穿刺进行染色体传统：绒毛膜或羊水穿刺进行染色体核型分析核型分析 2. 2. 母体血清生化检测：母体血清生化检测： AFP/free AFP/free hCG/E3hCG/E3治疗治疗 尚无有效的治疗方法尚无有效的治疗方法 预防感染预防感染
40、 加强教育加强教育 伴发畸形者，手术矫正伴发畸形者，手术矫正苯丙酮尿症苯丙酮尿症Phenylketonuria概念概念 发病率：我国为发病率：我国为1/110001/11000，北方高于南方，北方高于南方 遗传病：常染色体隐性遗传性疾病遗传病：常染色体隐性遗传性疾病 病因：苯丙氨酸羟化酶缺陷病因：苯丙氨酸羟化酶缺陷 危害：严重的智能发育障碍危害：严重的智能发育障碍 可治疾病：需早诊断，早治疗可治疾病：需早诊断，早治疗苯丙酮尿症的历史苯丙酮尿症的历史19341934年挪威医师年挪威医师FollingFolling用用FeClFeCl3 3检查智力障碍小儿检查智力障碍小儿, ,发现尿液呈绿色反发现
41、尿液呈绿色反应，并分离出苯丙酮酸。应，并分离出苯丙酮酸。19381938年年FollingFolling发现这类病人血苯丙氨酸浓度升高。发现这类病人血苯丙氨酸浓度升高。19471947年年JervisJervis发现正常人肝脏组织的上清液能将苯丙氨酸转变为酪氨发现正常人肝脏组织的上清液能将苯丙氨酸转变为酪氨酸，酸， PKUPKU病人肝组织不能。病人肝组织不能。19531953年德国医师年德国医师BickelBickel首先报道用低首先报道用低PhePhe奶方治疗奶方治疗PKUPKU获得成功获得成功19631963年美国年美国GuthrieGuthrie医师首创细菌抑制法进行新生儿筛查医师首创细
42、菌抑制法进行新生儿筛查19831983年美国年美国WooWoo克隆了克隆了PKUPKU的致病基因苯丙氨酸羟化酶，为基因诊断和的致病基因苯丙氨酸羟化酶，为基因诊断和产前诊断开辟了道路。产前诊断开辟了道路。苯丙氨酸代谢途径苯丙氨酸代谢途径苯丙氨酸苯丙氨酸 苯丙氨酸羟化酶苯丙氨酸羟化酶 酪氨酸酪氨酸 BH4BH4 对羟苯丙酮酸对羟苯丙酮酸 多巴多巴 甲状腺素甲状腺素苯丙酮酸苯丙酮酸 苯乙酸苯乙酸 黑色素黑色素 多巴胺多巴胺 苯乳酸苯乳酸 对羟苯乙酸对羟苯乙酸 正 羟 苯 乙 酸正 羟 苯 乙 酸 对羟苯乳酸对羟苯乳酸 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 尿黑酸尿黑酸 肾上腺素肾上腺素遗传方式遗传方式 常染色体
43、隐性遗传病常染色体隐性遗传病 苯丙氨酸羟化酶基因位于第苯丙氨酸羟化酶基因位于第1212 号染色体长臂号染色体长臂2 2区区2-4 2-4 带带 患儿的父母是疾病的携带者患儿的父母是疾病的携带者 子代发病的概率子代发病的概率2525典型的典型的PKUPKU的临床特点的临床特点患儿出生时正常，通常在患儿出生时正常，通常在3-6个月出现症状，个月出现症状，1岁时明显：岁时明显： 毛发、皮肤颜色浅淡毛发、皮肤颜色浅淡 尿、汗等分泌物有鼠臭味尿、汗等分泌物有鼠臭味 智能发育落后智能发育落后 伴有点头样或婴儿痉挛样抽痉伴有点头样或婴儿痉挛样抽痉PKUPKU的实验室诊断的实验室诊断 尿三氯化铁（尿三氯化铁（
44、FeClFeCl3 3）试验）试验 2,4-2,4-二硝基苯肼二硝基苯肼(DNPH)(DNPH)试验试验 血苯丙氨酸测定血苯丙氨酸测定 尿蝶呤谱分析尿蝶呤谱分析临床诊断临床诊断 苯丙氨酸羟化酶活性为正常人活性的苯丙氨酸羟化酶活性为正常人活性的0 04%4% 具有经典型具有经典型PKUPKU的临床表现的临床表现 尿尿FeClFeCl3 3、DNPHDNPH试验强阳性试验强阳性 血血PhePhe浓度浓度1200umol/l(20mg/dl)1200umol/l(20mg/dl)治疗治疗 治疗原则治疗原则 低苯丙氨酸饮食低苯丙氨酸饮食 开始治疗的年龄越小，预后越好，开始治疗的年龄越小，预后越好， 发
45、病后治疗者可能减轻癜痫和行为异常发病后治疗者可能减轻癜痫和行为异常 对已存在的脑组织损害无明显改善对已存在的脑组织损害无明显改善 PhePhe是一种必需氨基酸，应保持血是一种必需氨基酸，应保持血PhePhe浓度在浓度在120120至至360mol/L360mol/L 防病于未然防病于未然 古人云：圣人不治已病治未病古人云：圣人不治已病治未病 西方谚语：在悬崖边设一道珊栏胜过在悬崖下西方谚语：在悬崖边设一道珊栏胜过在悬崖下建一所医院。建一所医院。哺乳哺乳3天天后，针刺足根采集外周血，滴于后，针刺足根采集外周血，滴于 新生儿疾病筛查中心工作新生儿疾病筛查中心工作采血采血邮寄邮寄化验化验结果通知结果
46、通知治疗治疗医医 院院信 件信 件实实 验验 室室如如 果果阳阳 性性通通 知知医医 院院和和家家 属属姓名姓名:出生日期出生日期:电话电话: DAYS治疗治疗风风 湿湿 热热 Rheumatic Fever概述病因及发病机理病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗预防及预后 风湿热（风湿热（rheumatic feverrheumatic fever） A A族乙型溶血性链球菌族乙型溶血性链球菌感染后发生的感染后发生的全全身结缔组织身结缔组织的非化脓性的非化脓性炎性疾病炎性疾病, ,为常见的风为常见的风湿性疾病。湿性疾病。 主要表现为：心脏炎、关节炎、舞蹈病、主要表现为：心脏炎、关节炎、舞蹈病
47、、环形红斑及皮下小结，以环形红斑及皮下小结，以心脏损害最为严重心脏损害最为严重和多见和多见，反复发作可导致永久性心脏瓣膜病，反复发作可导致永久性心脏瓣膜病变。变。发病情况：发病情况：概述病因及发病机理病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗预防及预后A A族乙型溶血性链球菌咽峡炎的并发症族乙型溶血性链球菌咽峡炎的并发症约约0.3%0.3%3%3%病例于病例于1 14 4周后发生风湿热，取决于：周后发生风湿热，取决于：链球菌在咽部存在的时间链球菌在咽部存在的时间致病菌株致病菌株患儿遗传学背景患儿遗传学背景 荚膜：透明质酸酶荚膜：透明质酸酶细胞壁：细胞壁：M M蛋白、蛋白、M M相关蛋白相关蛋白 N
48、-N-乙酰葡糖胺、鼠李糖乙酰葡糖胺、鼠李糖 细胞膜：蛋白、脂质、糖细胞膜：蛋白、脂质、糖关节关节心肌心肌心内膜心内膜下丘脑下丘脑/尾核尾核心肌心肌A A组组链球菌链球菌相同的抗原性，产生免疫交叉反应相同的抗原性，产生免疫交叉反应链球菌感染诱导的异常免疫反应链球菌感染诱导的异常免疫反应免疫复合物致病：与链球菌抗原模拟的自身抗原与链免疫复合物致病：与链球菌抗原模拟的自身抗原与链球菌抗体形成循环免疫复合物，沉积于人体关节滑膜、球菌抗体形成循环免疫复合物，沉积于人体关节滑膜、心肌、心内膜，激活补体产生炎性病变。心肌、心内膜，激活补体产生炎性病变。细胞免疫反应异常：细胞免疫反应异常： T T淋巴细胞对心
49、肌的毒性作用；淋巴细胞对心肌的毒性作用； 淋巴细胞增殖反应降低、自然杀伤细胞功能增强；淋巴细胞增殖反应降低、自然杀伤细胞功能增强； 扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常。扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常。概述病因及发病机理病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗预防及预后（ 1 1个月左右）个月左右）（3 34 4个月）个月）（2 23 3个月）个月）急性渗出期（急性渗出期（ 1 1个月左右）个月左右） 部位：心脏、关节、皮肤部位：心脏、关节、皮肤 病理：组织水肿、变性或坏死，炎性细胞病理：组织水肿、变性或坏死，炎性细胞 浸润，纤维素及浆液渗出。浸润，纤维素及浆液渗出。 增生期（增生
50、期（3 34 4个月）个月） 部位：心肌和心瓣膜，还可分布于肌肉部位：心肌和心瓣膜，还可分布于肌肉 及结缔组织（皮下小结）及结缔组织（皮下小结） 病理：病理：风湿小体（风湿小体（Aschoff body)Aschoff body)，是风湿，是风湿 热的病理诊断依据，表明风湿活动。热的病理诊断依据，表明风湿活动。风湿小体模式图风湿小体模式图纤维素样物质纤维素样物质多核巨噬细胞多核巨噬细胞淋巴细胞硬化期硬化期 （2 23 3个月）个月） 部位：二尖瓣主动脉瓣部位：二尖瓣主动脉瓣 三尖瓣三尖瓣 病理：纤维组织增生和瘢痕形成。病理：纤维组织增生和瘢痕形成。以心脏瓣膜以心脏瓣膜 损害最突出损害最突出，在
