1、第第3章章 分娩期妇女的护理分娩期妇女的护理 教学目标 1. 熟悉分娩各期妇女护理评估 2.了解护理诊断 3.掌握护理措施引言 分娩是一个重要且具压力的生活事件，家庭成员往往会寻求健康专业人员的协助，因为他们相信其可以在分娩过程中不断地给予产妇生理上的支持帮助和精神上的安慰鼓励，促使分娩过程的顺利进行。许多文献皆提及围产期的适应不仅对母亲、新生儿的生理安全有重大的影响，对于家庭成员的心理健康、父母和新生儿间亲子关系的发展，亦有深远的影响。 概念 妊娠满28周以后，胎儿及其附属物由母体娩出的过程称分娩分娩。 妊娠满28周至不满37周间分娩的称早产早产； 妊娠满37周至不满42周间分娩的称足月产足
2、月产； 妊娠满42周及其以后分娩的称过期过期产产。 第一节 第一产程的护理 第一产程又称宫颈扩张期，指开始出现规律宫缩到宫口开全。初产妇约需1112小时，经产妇约需68小时。 一、护理评估 （一）健康史（二）身体状况（三）社会心理状况（四）辅助检查 （一）健康史根据产前记录了解产妇的一般情况，年龄、身高、体重变化、营养状况、既往疾病史、月经史、生育史等。了解本次妊娠的经过，包括末次月经、预产期、有无阴道流血、胎动变化等情况，同时记录血、尿常规数据，骨盆各径线的测量值，胎先露，胎心等情况。 （二）身体状况 1.一般情况 2.评估宫缩 3.评估宫颈扩张及胎先露下降 4.评估胎膜情况 5.评估胎心1
3、.一般情况年龄身高体重营养 血压心肺 2.评估宫缩用手放在产妇腹壁上，宫缩时子宫体部用手放在产妇腹壁上，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。注意宫隆起变硬，间歇期松弛变软。注意宫缩持续时间、间歇时间、硬度及变化。缩持续时间、间歇时间、硬度及变化。（分娩开始时，宫缩力弱，间歇时间长（56分钟），持续时间短约30秒。随着产程进展，持续时间逐渐延长，间歇时间逐渐缩短。宫颈口近开全时官缩持续时间可长达1分钟以上，间歇仅1分钟或稍长且强度不断增加） 3评估宫颈口扩张和胎先露下降评估宫颈口扩张和胎先露下降 用消毒外阴后阴道检查可了解宫口扩张程度用消毒外阴后阴道检查可了解宫口扩张程度及胎头下降水平。及胎
4、头下降水平。 宫口扩张的速度有一定的规律性，可分为两期：潜伏期：从规律宫缩开始至宫口扩张23cm，扩张较慢，平均每23小时扩张1cm，约需8小时，超过16 小时称潜伏期延长；活跃期：宫口扩张3cm至宫口开全，产程进展较快，平均需4小时，超过8小时称活跃期延长。4评估破膜 有无阴道流水，如果胎膜未破，阴道检有无阴道流水，如果胎膜未破，阴道检查时，在先露部前能触到有弹性的水囊查时，在先露部前能触到有弹性的水囊。 宫缩时宫腔内压力增加，胎先露下降将羊水阻断为前、后两部，胎先露前的羊水称前羊水，形成的前羊水餐有助于扩张宫颈口，宫缩继续增强，宫腔内压力增到一定程度时胎膜破裂，称破膜。多发生在宫口近开全时
5、。5.5.评估胎心评估胎心 用胎心听诊器或多普勒仪在宫缩间歇期听胎心，正常胎心率为120160次/分。 （三）社会心理状况 高兴、焦虑、疼痛第一产程占分娩过程的大部分，时间长，由于阵痛产妇睡眠及饮食均受到影响，精力、体力消耗较大，加之产妇入院后生活环境暂时改变，感到陌生不适应，相当数量的产妇从亲友处听到有关分娩时的负面诉说，害怕和恐惧分娩，加之对自然分娩缺乏信心，表现出紧张、不安，甚至喊叫，呼吸、心跳加快等。新生儿性别、健康状况及有无畸形，也是产妇考虑较多的问题。 （四）辅助检查 胎儿监护仪描记的胎心曲线，可观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系，可判断胎儿在宫内的安危状态。二、护理诊断及医护
6、合作解决的问题 1.焦虑（anxiety） 与缺乏分娩信心、害怕疼痛、担心自身和胎儿的安危、初次入院环境陌生等有关 。 2.疼痛（pain） 与子宫收缩有关 。 三、护理目标 1.焦虑程度减轻或消失。 2.产妇表现出疼痛减轻、较为放松的行为。 四、护理措施四、护理措施 （一）生活护理（一）生活护理 （二）产程观察（二）产程观察 （三）医护配合（三）医护配合 （四）心理护理（四）心理护理 （五）健康教育（五）健康教育（一）生活护理（一）生活护理 1.活动与休息： 2.饮食： 3.清洁卫生：频繁的宫缩使待产妇全身用力而多汗，外阴分泌物及羊水外溢等使产妇不适及疲劳，应协助洗脸、洗手、擦浴，及时更换衣
7、裤、床单、会阴垫等。（二）产程观察 1.胎心监测 2.子宫收缩 3.宫颈扩张及胎先露下降程度 4.注意破膜、羊水 5.注意膀胱充盈情况C C 产程观察及护理产程观察及护理 1.胎心监测 2.子宫收缩 3.宫颈扩张及胎先露下降4.注意破膜、羊水5.注意膀胱充盈情况1.胎心监测 潜伏期每2小时听一次，活跃期每0.51小时听一次。宫缩过强、过频或胎心音有异常者应增加听诊次数。每次听1分钟并注意胎心速度、强弱、规律性、宫缩之后胎心频率变化及恢复速度，并做好记录。正常情况下，胎心120160次/分。若胎心率小于120次/分或大于160次/分，均提示胎儿缺氧，应立即让产妇左侧卧位和吸氧，并报告医生进一步处
8、理。听胎心2.子宫收缩 用腹部触诊或胎儿监护仪观察宫缩频率和强度。3.宫颈扩张及胎先露下降程度 用消毒外阴后的阴道检查了解子宫颈口的厚薄、扩张程度、是否破膜，确定胎位及胎先露的下降程度。作好记录并描记产程图。先露高低产程图4.注意破膜、羊水 一旦破膜，应立即听胎心，观察羊水的性状、颜色与量，并记录胎心率及破膜的时间。若先露为胎头，羊水呈黄绿色混有胎粪，提示胎儿窘迫，应给予及时处理。破膜后，要注意外阴清洁，并嘱产妇卧床。破膜前后5.注意膀胱充盈情况 临产后每24小时应排尿一次，防止膀胱充盈影响宫缩及胎头下降，使产程延长。如无法自主排尿时，则需导尿。（三）医疗配合 1.有阴道大量流血者，应开放静脉
9、通道，并做好输血准备。 2.配合阴道检查：如需作阴道检查，应向产妇解释原因、操作程序及可能出现的不适，并将其送入产房，准备好膀胱截石位，行外阴消毒，准备好检查器械及用物，检查前应嘱其排空膀胱，检查后听胎心并记录。 3.破膜后超过12小时尚未分娩者，应遵医嘱给予抗生素预防感染。 （四）心理护理 （五）健康教育 （四）心理护理 （五）健康教育 向产妇讲解分娩的经过，强调妊娠、分娩是妇女一生中特有的生理过程，使产妇树立信心，积极配合，顺利完成分娩。 第2节 第二产程护理 第二产程又称胎儿娩出期，指从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需12小时，经产妇数分钟到1小时。 一、护理评估 （一）健康史 详细了解第
10、一产程的记录和产程图，以及处理和效果。 （二）身体状况 宫口开全后，宫缩增强。 先露部下降达骨盆底压迫直肠，则引起产妇反射性的排便感，不由自主的向下屏气用力。 会阴逐渐膨隆变薄、肛门松弛，胎头于官缩时露出阴道口，间歇期又缩回阴道内，称胎头“拨露”。 经数次胎头拨露直至双顶径越过骨盆出日，宫缩间歇期胎头不再回缩，称胎头“着冠”。 然后胎头仰伸娩出，胎体娩出羊水随之涌出。第二产程中产妇腹痛加剧，体力消耗大，有的产妇可有呕吐。拨露、着冠（三）社会心理状况 产妇一旦获知胎儿即将诞生，对即将出生的新生命抱着期待、喜悦的心情，很愿意得到帮助和指导，希望配合将胎儿娩出。但也有的产妇因体力衰竭，恐惧、急躁情绪
11、比第一产程加剧，表现为烦躁不安，不配合指导。 （四）辅助检查用胎儿监护仪测胎心率及基线变化。注意胎心有无异常。 二、护理诊断及/医护合作解决的问题 1.恐惧（fear） 与极度衰竭，无力应对新的情况有关。 2.知识缺乏（knowledge deficit） 缺乏正确使用腹压的技巧。 3.潜在并发症： 胎儿窘迫(fetal distress)。 三、预期目标 1.产妇情绪不安有所改善，对分娩恢复信心。 2.能正确使用腹压，配合接生。 3.新生儿呼吸、心率、皮肤颜色等正常，哭声响亮。 四、护理措施 （一）生活护理 （二）心理护理 （三）观察产程 （四）接产准备 （五）接产（一）生活护理 护士应陪伴
12、在旁，出汗多时及时用湿毛巾擦拭，宫缩间歇时协助饮水，指导产妇屏气、使用腹压，以加速产程进展。方法是让产妇仰卧，双足蹬在产床上，两手握住产床上的把手，每当宫缩时，先深吸一口气屏住，然后如解大便样向下用力屏气以增加腹压。宫缩间歇时，全身肌肉放松，安静休息，等待下次宫缩。（二）心理护理面对第二产程产妇恐惧、急躁的心理特征，应给予产妇安慰和支持，不向产妇提出要求或强制其做出决定，接受产妇的各种行为表现，用温顺的语言、和蔼的态度、娴熟的技术赢得产妇的信赖，增加其安全感。 （三）观察产程 每15分钟测听一次胎心，并注意其速率、节律和强弱，做好记录，有异常者 宫缩 胎儿下降（四）接产准备 （1）外阴清洁及消
13、毒：初产妇宫口开全，经产妇宫口开大4cm，应送产妇进产房做好接产准备。 （2）物品准备：（1）打开产包，检查用物，按需添加物品。（2）新生儿睡床 （3）接产者准备：接产者按无菌操作常规洗手、戴手套及穿手术衣，铺好消毒巾准备接产。 消毒阴道检查（五）接产：指导产妇屏气用力 宫口开全后，应指导产妇在有宫缩时先深吸气，双手紧握产床两侧的把手，双腿屈曲，两足蹬在床上，像解大便样向下用力；宫缩间歇时全身肌肉放松，安静休息。再次出现宫缩时再做屏气动作。如此反复协助子宫收缩力（主力）逼出胎儿。（五）接产 1.接产要领：保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。还必须正确娩出胎
14、肩，同时保护好会阴。 2.接产步骤 接生五、 护理评价 1.产妇积极参与分娩。 2.产妇对分娩过程中得到的指导和帮助感到满意。 3.产妇和新生儿没有发生意外损伤。 第3节 第三产程护理 第三产程又称胎盘娩出期。指从胎儿娩出到胎盘娩出。约需515分钟。不超过30分钟。若超过30分钟胎盘仍未娩出称“胎盘滞留”。 （一）健康史 资料同第一、二产程，注意第二产程的过程，阴道流血及宫缩等情况。 （二）身体状况 1.一般情况：胎儿娩出后，子宫底降至脐平，宫缩暂停数分钟后重现，由于宫腔容积缩小，胎盘不能相应缩小与宫壁发生错位而剥离，然后排出。2.胎盘剥离的征象有： 宫体变硬，宫体上升；阴道少量流血；阴道口外
15、露的脐带自行延长；用手在耻骨联合上方按压子宫下段时，子宫体上升而脐带不回缩。胎盘剥离方式 有两种，一是胎儿面先娩出，胎盘中央先剥离而后周围剥离，其特点是胎盘先排出，后见少量阴道流血，这种方式多见；另一种是母体面先娩出，从胎盘边缘先剥离，血液沿胎盘剥离面流出，特点是先有阴道流血，后排出胎盘，出血量较多，这种方式较少见。 5.新生儿Apgar评分 用于判断新生儿有无窒息及窒息的程度。以出生后1分钟的心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色五项体征为依据。 每项02分,满分10分，8分属正常，47分为轻度缺氧，3分以下为严重缺氧。缺氧者应在出生后5分钟、10分钟分别再次评估。 （三）心理状况 胎儿娩出后
16、，产妇有如释重负感，急切想知道新生儿的情况。如新生儿有无畸形，甚至生命危险，产妇表现出过度紧张，反复问及新生儿的情况等。 （四）辅助检查 根据病情需要，选择血尿常规、出凝血时间、肝功能及心电图检查，以协助判断母儿状况。 二、护理诊断及/医护合作解决的问题 1 . 潜 在 并 发 症 ： 新 生 儿 窒 息（neonatal asphyxia）。 2有产后出血的危险（risk for postpartum hemorrhage）与宫缩乏力、产道损伤、胎盘剥离不全等有关。 3组织完整性受损（impaired tissue integrity）与分娩损伤有关。 三、预期目标 1新生儿能适应改变且生存
17、状态良好。 2产妇没有发生异常出血及损伤。 3母亲接纳新生儿，表现为理解新生儿的需要及相应的照顾行为。 四、护理措施 1新生儿护理 2产妇护理1新生儿护理1 （1）胎儿娩出后立即清理呼吸道，擦干新生儿皮肤，并注意保暖。在距离脐根部约15cm处，用两把血管钳钳夹脐带，在两把血管钳之间剪断脐带。胎儿端用0.75%酒精擦脐周围，在距脐根0.5cm处用粗丝线结扎第一道，再在离脐根11.5cm处结扎第二道，注意扎紧但不要造成脐带断裂。在第二根结扎线上0.5cm处剪断脐带，挤净残血，用2.5%碘酒及75%酒精消毒，用无菌纱布包好，也可用气门芯、脐带夹、血管钳等方法结扎脐带。新生儿护理2 （2）新生儿全身检
18、查：打足印及拇指印于新生儿病历上，经详细体格检查后，系以标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。将新生儿抱给母亲，让母亲看清新生儿性别并将新生儿抱在怀中进行首次吸吮乳头。 新生儿护理2产妇护理 （1）协助胎盘娩出 （2）检查胎盘及胎膜 （3）检查软产道 （4）预防产后出血 （5)产后观察（1）协助胎盘娩出 当出现胎盘剥离征象后，让产妇用胶压，助手用手轻轻按压宫底，接产人员用手轻轻牵拉脐带协助娩出，待胎盘排到阴道口时，接产人员用双手捧住胎盘，向一个方向轻轻旋转并慢慢向外牵拉，使胎盘连同胎膜完整排出。倘在排出过程中发生胎膜部分断裂，可用止血钳夹住断端，再继续向一个方向旋转，直
19、到胎膜完全排出娩出胎盘（2）检查胎盘及胎膜 将脐带提起先检查胎膜是否完整，胎膜上有无断裂的血管，能及时发现副胎盘（与正常胎盘分离的小胎盘，二者间的胎膜有血管相连）。再将胎盘母体面铺平，检查胎盘小叶有无缺损，若有胎盘小叶缺损，或疑有副胎盘，或有大块胎膜残留时，应再次严密消毒外阴后，更换无菌手套，用手伸入宫腔内取出残留胎盘胎膜，以免发生产后出血与感染。检查胎盘（3）检查软产道 检查胎盘胎膜后，应详细检查外阴、阴道及会阴有无撕裂伤，如有裂伤应立即缝合。（4）预防产后出血 正常分娩时出血量一般在150ml300ml之间，不应超过300ml，对容易引起宫缩乏力者（如多胎、多产、羊水过多、滞产等）或有产后
20、出血史者，应在胎肩娩出时用缩宫素 10U或麦角新碱 0.2mg加在 25葡萄糖溶液20ml内静脉注射加强官缩，促使胎盘剥离，减少出血。（5)产后观察 产后应在产房观察2小时，注意宫缩情况。宫底高度、膀胱充盈情况、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等，并测量血压及脉搏，一切正常者送回病房休息。若产妇自觉肛门坠胀，应排除阴道血肿；阴道流血虽不多，但官缩不良而宫底上升者，表示宫腔内积血，应挤压子宫，排出积血，注射宫缩剂；充盈的膀胱可影响宫缩而引起产后出血，应鼓励产妇排尿。教学小结提问：三个产程的临床经过及处护理要点？ 布置作业及预习提示 产程进展的标志？（宫颈口扩张及胎先露下降） 叙述三个产程的划分及时间？ 叙述分娩期产妇护理评估的主要内容。 叙述分娩期产妇各产程护理措施。 你能为分娩期母婴提供哪些护理措施？ 下次实验：接生准备 THE ENDThank you!
