1、一章异常分娩妇女的护理 本章重点内容 ?1、子宫收缩乏力、子宫收缩过强的临床表现及护理 ?2、产道异常的评估方法和产道异常产妇及胎儿和新生儿的护理 ?3、常见异常胎位和胎儿有那些？怎么护理 异常分娩的定义 ?由于产力、产道、胎儿、孕妇心理因素等任何一个因素异常，造成分娩过程受阻碍，胎儿娩出困难，称为异常分娩，俗称难产 产力 产力异常 产道 骨产道 异常 软产道异常 胎儿 胎位异常 胎儿发育异常 难产（Dystocia ） 异常分娩（abnormal labor ） 生理 病理 VS VS 精 神 状 态 ：焦虑、紧张、恐惧 产 力 异 常 ：过弱、过强 产出物异常：胎儿（大、多、胎位） 胎盘（
2、早剥、前置、发育 异常） 羊水（多、少） 脐带（脱垂、发育异常） 产 道 异 常 ：狭窄 其 它 ：异常分娩合并症（羊水栓塞、大出血、DIC） 异常分娩的原因 第一节 产 力 异 常 ?定义 ? 原因 ? 分类 ?临床表现 ?母儿影响 ?护理 一、定义 (definition ） 在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极不正常或强度、频率有改变称产力异常。 ? ?产力异常 分为子宫收缩乏力和宫收缩过强两类 第一节 产力异常 原发性 协调性（低张性） 乏力 继发性 不协调性（高张性） 子宫收缩异常分类 急产（无阻力时） 协调性 病理缩复环（有阻力时） 过强 强直性子宫收缩 不协调性 子宫痉挛性
3、狭窄环 一、一、子宫收缩乏力（uterine inertia） （一）原因 ?精神因素:大于35岁初产妇 ?子宫因素：过度膨胀、炎症、子宫肌瘤 ?产道与胎儿：骨盆狭窄（头盆不称）、胎位异常 ?处理不当：使用大量镇静、麻醉剂 ?内分泌失调：雌激素、催产素不足 ?营养不良、贫血、慢性疾病等 第一节 产力异常 （二）临床表现 (Clinical manifestation and diagnosis) 协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力） 不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力） 产程曲线异常 1、协调性宫缩乏力临床表现 （低张性宫缩乏力） 临床特点：子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，收缩力弱，宫腔内压力
4、常低于15mmmHg,持续短、间歇长且不规律，宫缩2次/10min。 体症：宫缩高峰时，子宫体不隆起，也不变硬，手指压宫底部出现凹陷 ? ?协调性子宫收缩乏力 分为原发性协调性子宫收缩乏力和继发性协调性子宫收缩乏力 原发性子宫收缩乏力： 分娩早期出现产力异常；宫口扩张缓慢；先露下降缓慢；产程延长 继发性子宫收缩乏力 :产程开始时子宫收缩正常；多在活跃期或第二产程子宫收缩转弱，产程缓慢，甚至停滞 。 协调性子宫收缩乏力 宫缩频率2次/10min ?子宫收缩极性 :宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2 倍，此现象为子宫收缩力极性 2、不协调性宫缩乏力、不协调
5、性宫缩乏力 （高张性宫缩乏力） 临床特点：极性倒置，节律不协调，不对称，宫腔内压力大于 20mmHg，但宫缩时宫底部不强，中段或下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛。 体症：宫口扩张缓慢，胎先露部下降停滞，属无效宫缩。 常见于胎位异常和头盆不称，多属原发性宫缩乏力。 不协调性子宫收缩乏力：宫缩频率不规则 3、产 程 曲 线 异 常 ?产 程 曲 线 异 常的类型 ?潜伏期延长 ?活跃期延长 ?活跃期停滞 ?胎先露下降延缓 ?胎先露下降阻滞 ?第二产程延长 ?宫颈扩张过速 ?胎先露下降过速 以临产时间（小时）为横坐标，以宫口扩张程度（cm）为纵坐标在左侧，先露下降速度（cm）在右侧，划出宫口扩张
6、曲线及胎先露下降曲线。 产程图绘制产程图绘制 正常产程曲线正常产程曲线 0 1 3 5 7 宫颈扩张 (cm) 8 14 10 13 12.5 - 5 - 4 - 3 - 1 0 + 1 + 2 - 2 +3 先露下降程度 胎头下降曲线 宫颈扩张曲线 潜伏期 活跃期 加速期 最大加速期 减速期 第二产程 +4 9 决定正常分娩四要素的任何一个因素出现异常时，可在产程图上有所反映，因此， 产程图是一种较好的产程监护方式，亦可借以估计分娩预后。 产程图分析产程图分析 3、产 程 曲 线 异 常 ?1.潜伏期延长：从规律宫缩开始至宫口开大 3为潜伏期，初产妇正常为 8小时。超过16小时为潜伏期延长。
7、 潜伏期延长潜伏期延长 0 1 3 5 7 9 宫颈扩张 (cm) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 潜伏期超过16小时 正常 异常 + 是难产最早的信号 ?2.活跃期延长：宫口开大3至宫口开全活跃期，初产妇正常为4小时，超过8小时为活跃期延长。 活跃期延长活跃期延长 0 1 3 5 7 9 宫颈扩张 (cm) 2 4 6 8 10 12 14 18 20 22 24 活跃期超过8小时 正常 异常 + 16 活跃期停滞：活跃期停滞：进入活跃期宫口不扩张超过进入活跃期宫口不扩张超过4h 0 1 3 5 7 9 宫颈扩张 (cm) 2 4 6 8 10 12 14 1
8、6 18 20 22 24 正常 异常 活跃期内 2H宫口 不扩张 ?4.第二产程延长：宫口开全后，初产妇超过 2h， 经产妇超过1h商未分娩者。 第二产程延长第二产程延长 0 1 3 5 7 9 宫颈扩张 (cm) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 正常 异常 第二产程超过2小时 3、产 程 曲 线 异 常 ?5.第二产程停滞：宫口开全后，胎头超过1h不下降 ?6.胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，初产妇胎头下降速度1cm/h，经产妇胎头下降速度2cm/h。 0 1 3 5 7 9 宫颈扩张 (cm) 8 14 10 13 12.5 - 5 - 4 -
9、3 - 1 0 + 1 + 2 +4 - 2 +3 先露下降程度 胎头下降曲线 宫颈扩张曲线 潜伏期 活跃期 加速期 最大加速期 减速期 第二产程 胎头下降延缓胎头下降延缓 ?7.胎头下降停滞：活跃期晚期胎头在原处停止不下降超过1h以上。 ?8.滞产：总产程超过24小时。 0 1 3 5 7 9 宫颈扩张 (cm) 8 14 10 13 12.5 - 5 - 4 - 3 - 1 0 + 1 + 2 +4 - 2 +3 先露下降程度 胎头下降曲线 宫颈扩张曲线 潜伏期 活跃期 加速期 最大加速期 减速期 第二产程 胎头下降停滞胎头下降停滞 产程图预测分娩结局的意义产程图预测分娩结局的意义 （三）
10、（三）子宫收缩乏力母儿影响母儿影响 ?产妇：产程长、疲惫乏力、肠胀气、排尿困难、脱水、酸中毒、低钾血症、膀胱尿道瘘或尿道阴道瘘、感染、产后出血、手术率高 ?胎儿：产伤、胎窘 （四）辅助检查 ?1、胎儿电子监护：宫缩节律性、强度和频率、胎心音改变与宫缩的关系 ?2、肝肾功能、血电解质等检查 （五）处理（五）处理 协调性宫缩乏力 第一产程：一般不做特殊处理 第二产程：估计能经阴道分娩者加强宫缩：人工破膜、缩宫素静点、前列腺素的应用、针刺穴位；如果头盆不称或胎位严重异常者准备 剖宫产术。 第三产程：预防产后出血 ?不协调性宫缩乏力 ? 调节子宫收缩，给予镇静剂 ? 头盆不称或胎儿窘迫，及时行剖宫产
11、(六) 子宫收缩乏力护理措施 1、一般护理：指导产妇注意休息、精神放松、少量进食进饮、严密监测胎儿及产陈进展情况。 2、协调性宫缩乏力的护理 （1）协调性宫缩乏力： 有明显头盆不称、胎位异常、骨盆狭窄、胎儿窘迫等产科指征者，立即做好剖宫产术前准备。估计可经阴道分娩者，积极改善全身情况，排空膀胱，促进宫颈成熟、加强宫缩。 (六) 子宫收缩乏力护理措施 2、协调性宫缩乏力的护理 1）加强宫缩方法： 人工破膜： 适用于宫颈口扩张 3cm、无头盆不称、胎头已衔接者，要在宫缩间歇期行人工破膜。破膜后先露下降紧贴子宫下段及宫颈内口，能反射性加强宫缩促进宫口扩张；破膜后注意胎心变化、羊水情况，记录破膜时间。
12、 2、协调性宫缩乏力的护理 1）加强宫缩方法： 静脉滴注缩宫素：适用于协调性宫缩乏力、宫颈口扩张3cm胎心良好、胎位正常、头盆相称者。必须专人监护，严密观察宫缩、胎心及血压。一般用0.9%生理盐水500ml静脉滴注，调节为45滴/分，然后加入缩宫素2.5U摇匀，根据宫缩调整滴速，调整间隔为1530分钟，每次增加12mU/分（45滴/分）。最大给药剂量不超过20mU/分（60滴/分），以宫缩维持在间隔23分钟，持续4060秒为宜。如出现宫缩持续1分钟以上、间歇少于2分钟或胎心率有变化，应立即停止滴注。胎儿前肩娩出前禁止肌内(六) 子宫收缩乏力护理措施 ?2）促进宫颈成熟：地西泮能使宫颈平滑肌松弛
13、，软化宫颈，促进宫口扩张。常用剂量10mg，缓慢静脉注射，与缩宫素联合应用效果更好。 (六) 子宫收缩乏力护理措施 （2）不协调性宫缩乏力： 遵医嘱给予镇静剂，如哌替啶100mg肌内注射、吗啡10mg肌内注射或地西泮10mg静脉注射，产妇充分休息后可恢复为协调性宫缩，然后按协调性宫缩乏力处理。在宫缩未恢复协调之前，严禁使用缩宫素。 （3）做好手术准备： 经上述处理产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象，应协调医生尽快行阴道助产或剖宫产术结束分娩。 (六) 子宫收缩乏力护理措施 （4）预防产后出血和感染 （5）心理护理 （6）健康指导 子宫收缩过强子宫收缩过强 子宫收缩过强子宫收缩过强 ?一、原因 ?1
14、、急产 ?2、缩宫素使用不当 ?3、胎盘早剥 ?4、过度疲劳、精神紧张 ?5、阴道内操作过多或不当 子宫收缩过强子宫收缩过强 一、临床表现： （1）协调性子宫收缩过强： 子宫收缩的对称性、节律性和积极性基本正常，但子宫收缩力过强、过频。若无头盆不称及胎位异常，分娩会在短时间内结束，如果总产程不足3小时称为急产。由于宫缩过强、过频，产程过快，可导致产妇软产道撕裂，产褥感染机会增加；影响子宫胎盘血液循环，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息及死亡； 胎儿娩出过快易发生新生儿颅内出血或坠地外伤。若产道有梗阻，处理不及时，可造成子宫破裂。 子宫收缩过强子宫收缩过强 一、临床表现： （2）不协调性子宫收缩过强 1
15、）强制性子宫收缩：常因缩宫素使用不当或阴道内粗暴操作引起。特点是子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩无间歇。产妇烦躁不安，持续性腹痛。胎心听不清，胎位触不清。 有时子宫下段被拉长，形成明显的环状凹陷，并随宫缩上升达脐部或脐上，为病理性缩复环， 腹部呈葫芦状，子宫下段压痛明显，并有血尿。 子宫收缩过强子宫收缩过强 一、临床表现： （2）不协调性子宫收缩过强 2）子宫痉挛性狭窄环：多因精神紧张、过度疲劳或人为因素所致。其特点是子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性子宫收缩形成环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。狭窄环可发生在宫颈、宫体的任何部位，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一处狭窄部，以胎儿颈、腰处
16、常见。产妇持续性腹痛，烦躁，宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞，胎心不规则。阴道检查时可触及狭窄环，此环与病理子宫痉挛性狭窄环 子宫收缩过强子宫收缩过强 对母儿影响 产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血。 胎儿及新生儿： 胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡。 治疗要点 2、查找宫缩过强的原因，必要时应用镇静剂、宫缩抑制剂，适时助产或剖宫产。 3、提前作好接产准备 4、提前作好抢救新生儿窒息准备 5、预防新生儿颅内出血及感染 子宫收缩过强子宫收缩过强 子宫收缩过强子宫收缩过强 二、护理措施 1、了解孕产史，凡有急产史的孕妇，嘱其在预产期前23周不外出远行，提前12周住院待产。产
17、时避免灌肠。 2、若发现宫缩过强，立即停止一切刺激，如阴道内操作、缩宫素静脉滴注等，及时通知医生。若宫口已全开，应指导产妇宫缩时张口哈气，减少屏气用力，减慢分娩过程，出现胎儿窘迫者指导产妇左侧卧位，给予吸氧。 3、急产来不及消毒结扎脐带，遵医嘱给予新生儿破伤风抗毒素、维生素K1 肌内注射，防止新生儿破伤 子宫收缩过强子宫收缩过强 二、护理措施 4、缓解疼痛 保持安静环境，提供缓解疼痛的措施，如深呼吸、变换体位、腹部按摩等，及时更换汗湿的衣服及床单，必要时遵医嘱给予镇静剂或宫缩抑制剂。 5、心理护理 6、健康指导 第三节 胎位胎儿异常 胎 位 异 常 胎方位异常 主要有：持续性枕后 /枕横位 胎
18、先露异常 包括顶先露、臀先露、面先露、额先露、肩先露、复合先露 胎产式异常 除枕前位外其它胎位均为异常胎位，最常见的臀先露、横产式及立产式 一、胎位胎儿异常的护理 （一）胎位异常的评估（一）胎位异常的评估 ?1、健康史评估：查看产前检查资料，了解骨产道及软产道情况、胎方位、胎儿大小、羊水量以及其它异常情况 ?2、临床症状及体征评估：持续性枕后及枕横位、臀位 持续性枕后、枕横位：持续性枕后、枕横位： 临产后胎头以枕临产后胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。 胎位异常临床症状及体征评估胎位异常临床症状
19、及体征评估 臀先露的分类 单臀 完全臀 混合臀 （二）胎儿发育异常临床症状评估 常见的胎儿发育畸形有 无脑儿、脊柱裂、脑积水 1、无脑儿：是胎儿先天畸形中 最常见的，系前神经孔闭合失败所致，是 神经管畸形最严重 一种类型。B超诊断准确率提高，基本能早期诊断而终止妊娠。 2、脑积水及脊柱裂：是脑脊液过多地积聚于脑室系统，致使脑室扩张，压迫脑组织，常伴脊柱裂、足内翻等畸形。大量脑脊液潴留在脑室内，使头颅体积增大。表现为明显头盆不称，肛查或阴道检查有胎头大，卤门大且紧张，颅骨薄而软如乒乓球的感觉。 （三）辅助检查评估（三）辅助检查评估 1、B超检查 可确定胎位及胎儿发育情况。妊娠18-24 周，通过
20、B超对胎儿各器官进行系统检查，可发现严重 致死性畸形 2、实验室检查 羊水中甲胎蛋白的测定有助于胎儿神经管畸形的诊断 二、胎位异常对母儿的影响二、胎位异常对母儿的影响 （1）持续性枕后位、枕横位可能继发子宫收缩乏力和产程延长，常需手术助产； （2）围生儿易发生胎儿窘迫、新生儿窒息和产伤，产妇可能发生软产道裂伤、产后出血、感染甚至生殖道瘘。 （3）臀先露时，易发生胎膜早破和脐带脱垂；经阴道分娩者，后娩出胎头困难，易发生新生儿窒息、产伤甚至死亡，其围生儿死亡率是枕先露 三、治疗要点三、治疗要点 1、产前检查发现臀先露，妊娠30周后开始纠正 2、持续性枕后位或枕横位 ?有明显头盆不称者，及时剖宫产术
21、 ?无明显头盆不称者试产。宫口全开后，胎头双顶径在坐骨棘水平或以下者，可经阴道徒手旋转胎头为枕前位，经阴道自然分娩或行助产术；胎头双顶径未达坐骨棘水平或出现胎儿窘迫者，四、护理措施 ? ?1、加强监护，减少母儿受伤的危险 （1）指导有明显头盆不称、胎位异常的孕妇，提前住院，做好剖宫产术前准备与护理。发现胎儿发育异常时，及时终止妊娠 （2）加强全身营养支持，纠正水电解质平衡紊乱，鼓励产妇多休息。严密观察产程，监测胎心音 （3）持续性枕后（横）位的护理：第一产程不要过早屏气用力，减少体力消耗，防止宫颈水肿。嘱 （4）臀位护理：妊娠30周后采用膝胸卧位法矫正，具体方法为：让孕妇排空膀胱，松懈裤带，采
22、取膝胸卧位的姿势，每日2次，每次15分钟，连做一周后复查。还可配合激光或艾灸“至阴穴”、外传胎位术等方法。若矫正失败，提前1周住院待产。临产后，尽量卧床休息，提早做好助产和新生儿窒息抢救准备；臀位阴道助娩时胎儿脐部娩出至胎头娩出最长不能超过8分钟 ?（5）胎儿娩出后，仔细检查软产道，如有裂伤，及时缝合；注意新生儿有无产伤，加强观察和护理 2、防治并发症的护理 ?（1）指导胎位异常待产中的孕妇少活动；尽量少查肛，禁灌肠。一旦胎膜破裂立即听胎心，抬高臀部，注意羊水量及性状，协助检查及早发现脐带脱垂，尽快纠正胎儿窘迫 ?（2）试产过程中，严密观察产程进展；胎儿娩出后遵医嘱给予缩宫素，认真检查胎盘胎膜是否完整，软产道有无损伤；及时排空膀胱，观察阴道出血量，防止产后出血。
