1、 HR+年轻乳腺癌的辅助治疗现状年轻乳腺癌的辅助治疗现状柳光宇柳光宇 李剑伟李剑伟辅助全身治疗？辅助全身治疗？n年轻 = 高危? 年龄40y41-50yP值N(%)N(%)ER(-)238(40.9)587(39.8)0.47PR（-）265(46.6)657(46.4)0.57PR(+)304(53.4)797(53.6)HER2(0-2+)397(75.2)1032(72.2)0.18HER2(3+)131(24.8)398(27.8)注：免疫组化检测Tang LC, et al. Breast Cancer Res Treat. 2010 ;122(1) OSRFS Tang LC, e
2、t al. Breast Cancer Res Treat. 2010 ;122(1) Paik S, et al. J Clin Oncol 2006;24:3726-3734.Patient Age020406080100N=63 N=226 N=166 N=19641% 24% 28% 19%14% 21% 22% 21%44% 55% 50% 60%p=0.018N=63 N=226 N=166 N=19641% 24% 28% 19%14% 21% 22% 21%44% 55% 50% 60%Recurrence ScoreN=63 N=226 N=166 N=19641% 24%
3、28% 19%14% 21% 22% 21%44% 55% 50% 60%4040-4950-5960n年轻 = 高危? Not Alln年轻 = 高强度治疗?EBCTCG. Lancet 1998; 352(9132):930-942.00.51.01.52.0PPC更差PPC更高随机时年龄 (岁)4040-4950-5960-6970所有年龄(包括未知)化疗308/694(44.4%)621/1629(38.1%)1432/3362(42.6%)1357/3394(40.0%)104/307(33.9%)3822/9386(40.7%)361/675(53.5%)736/1531(48.1
4、%)1650/3411(48.4%)1554/3413(45.5%)100/302(33.1%)4401/9332(47.2%)对照37% SD 734% SD 522% SD 418% SD 4降低23.8% SD 2.2(2p 690.490.63我的决策：我的决策：TAM 5年年 内分泌治疗内分泌治疗Cuzick et al. Lancet 2007; 369: 1711-1723.13项临床研究，项临床研究，9,022例患者例患者LHRHa vs. 化疗化疗LHRHa+他莫昔芬他莫昔芬 vs. 化疗化疗他莫昔芬联合他莫昔芬联合LHRHa的优势的优势化疗化疗( 他莫昔芬他莫昔芬)联合联合
5、LHRHa的优势的优势中位随访时间：中位随访时间：7.3年年入组时间：入组时间：1987 2001中位年龄：中位年龄：43.6岁岁淋巴结阴性率：淋巴结阴性率：31%T1：51%ER阳性率：阳性率：92%无全身治疗LHRH0.50.711.4复发复发后死亡不支持LHRHa支持LHRHa化疗 vs. LHRH+tam无全身治疗(LHRH+tam)三苯氧胺LHRH化疗LHRH化疗+三苯氧胺LHRH(化疗+三苯氧胺)LHRH任何全身治疗LHRH化疗(LHRH+tam)化疗 vs. LHRHCuzick et al. Lancet 2007; 369: 1711-1723.诺雷得辅助治疗临床研究诺雷得辅
6、助治疗临床研究HR=1.04, 95% CI = 0.92-1.17, P=0.52化疗LHRHa（无化疗）（无化疗）29.8% vs. 27.6%复发率 (%)(年)50100102030400123456789Cuzick et al. Lancet 2007; 369: 1711-1723.Cuzick et al. Lancet 2007; 369: 1711-1723.HR=0.88, 95% CI = 0.77-0.99, P=0.0429.4% vs.24.0%5.4%01234567891050010203040化疗化疗 TAM化疗化疗 GnRHaTAMrecurrence (
7、%)(year)26Author | 00 Month YearSet area descriptor | Sub level 1 St Gallen 2013 Endocrine Therapy:Establishing Standards for PremenopausalOvarian function suppression(OFS) should be added to Tam:In all patients27 St Gallen 2013Endocrine Therapy:Establishing Standards for PremenopausalOvarian functi
8、on suppression(OFS) should be added to Tam:In the young (e.g.40 yr)9.1%9.1%50.0%50.0%40.9%40.9%A ANo No YesYesOSDFSCIA的发生率: AT 69%, AC-T 86%, TAC 82%24个月后为随访阶段直到36个月Bernhard J et al, J Clin oncol 2007; 25:263-270.Age40yage40y总生存率（总生存率（HR+或未知）或未知）35-50岁岁35岁岁化疗化疗+TAM (n=2,293) 化疗化疗(n=605)化疗化疗+TAM 化疗化疗
9、(n=138)(n=316)Ahn SH,J Clin Oncol 25,2007SOFT试验绝经前，绝经前，HR不需要化疗，或者不需要化疗，或者化疗后化疗后未闭经未闭经RTAM5年年OS Exemestane5年年OS TAM5年年OS：手术、放疗或：手术、放疗或 Triptorelin本例由北京本例由北京307医院王涛医生提供医院王涛医生提供发现肝转移发现肝转移NX 2周期后周期后GP4周期后周期后GEM周疗周疗9次后次后双得疗前双得疗前双得双得2月月双得双得4月月双得双得8月月本例由北京本例由北京307医院王涛医生提供医院王涛医生提供我的决策：我的决策：TAM 5年年 + 诺雷得诺雷得
10、2-3年年 我的决策：我的决策：TAM 5年年 + 诺雷得诺雷得 2-3年年 AI? 5年年 + 诺雷得诺雷得 5年年 ?内分泌治疗内分泌治疗双得疗法将雌激素降到更低050100150200250BaselineGoserelin+TAMMean serumoestradiol (pmol/L)p0.0001Goserelin+瑞宁得瑞宁得p0.0001Forward DP, et al. Br J Cancer 2004; 90: 590594ABCSG-12 试验绝经前，绝经前，I-III期，期，HR，无化疗，无化疗R诺雷得诺雷得 TAM 双磷酸盐双磷酸盐3年年诺雷得诺雷得 Anastro
11、zol 双磷酸盐双磷酸盐3年年N1250ABCSG 12: TAM与瑞宁得无差异Gnant M, et al. NEJM 2009; 360:679-691.AnastrozoleTamoxifen No. of events7265AnastrozoleTamoxifen No. of events7264AnastrozoleTamoxifen No. of events 27151009080706050403020100012243648607284HR=1.10 (95% CI, 0.78-1.53)P=0.59, wald testP=0.59, log-rank testMont
12、hs since RandomizationDisease-free Survival (DFS,%)8472604836241200102030405060708090100HR=1.11 (95% CI, 0.80-1.56)P=0.53, wald testP=0.53, log-rank testMonths since RandomizationRecurrence-free Survival (RFS,%)8472604836241200102030405060708090100HR=1.80 (95% CI, 0.95-3.38)P=0.70, wald testP=0.70,
13、log-rank testMonths since RandomizationOverall Survival (OS,%)Masuda N.et al.Lancet Oncol.2012Mean Ki67 reduction at week 24 - 8.0% - 2.9%44Author | 00 Month YearSet area descriptor | Sub level 1 St Gallen 2013 Endocrine Therapy:Establishing Standards for PremenopausalAI+OFS is a valid option in all
14、 patients?SOFT试验绝经前，绝经前，HR不需要化疗，或者不需要化疗，或者化疗后化疗后未闭经未闭经RTAM5年年OS Exemestane5年年OS TAM5年年OS：手术、放疗或：手术、放疗或 TriptorelinTEXT试验绝经前，绝经前，HR辅助治疗辅助治疗一开始就采用卵巢去势一开始就采用卵巢去势 化疗化疗 R诺雷得诺雷得 TAM5年年诺雷得诺雷得 Exemestane5年年我的决策：我的决策：TAM 5年年 + 诺雷得诺雷得 2-3年年 AI? 5年年 + 诺雷得诺雷得 5年年 不首选不首选诺雷得诺雷得 5年年 +/- AI 可以作为次选方案可以作为次选方案继续内分泌治疗吗
15、？继续内分泌治疗吗？n40-59 yr 5-10年ER+死亡风险略高ER-n60-75 yr 5-10年ER+死亡风险可比ER-Yu KD,et al J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(12)Endocrine therapy extensionLancet 2012继续内分泌治疗吗？继续内分泌治疗吗？我的选择：我的选择：No（高危且内分泌治疗敏感，（高危且内分泌治疗敏感，Yes）支持吗支持吗?Azim H, et al. J Clin Oncol 2013; 31:73-79.患者总数；686；事件总数：199(29%)自受孕开始的中位随访时间：4.7年(I
16、QR:3.1-6.9)RFS (%)204060801000246810乳腺癌后怀孕 (n=194)配对的乳腺癌无怀孕 (n=492)ER+ (n=686)时间 (年)HR=0.9195%CI=0.67-1.24P=0.55Azim H, et al. J Clin Oncol 2013; 31:73-79.204060801000246810乳腺癌诊断后怀孕 (n=333)时间 (年)RFS (%)自乳腺癌诊断至受孕2年 (n=140)自乳腺癌诊断至受孕2年(n=193)Log-rank: P=0.45支持吗支持吗?我的选择我的选择:告知风险不变，暂停治疗，产后尽快继续告知风险不变，暂停治疗
17、，产后尽快继续化疗同步诺雷得治疗对化疗同步诺雷得治疗对HR+年轻乳腺年轻乳腺癌提前绝经的干预研究癌提前绝经的干预研究nN=260，67% 小于40岁，80% ER+n结果很不一致，判断卵巢功能的指标不统一 进行中的SWOG 0203(POEMS研究)仅针对HR-人群n针对HR+患者的研究受到后续内分泌治疗类型和时间的干扰Prof. Ann Presented at 2013 St. Gallen.2年年3年年结结 果果62(65.2) 78(75.8) 27(28.4) 24(23.3)31%31%50%50%25%25%25%25%25%25%44%44%0%0%10%10%20%20%30
18、%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%序贯组(n=16)序贯组(n=16)联合组(n=20)联合组(n=20)无月经1年无月经1年无月经1年月经恢复月经恢复截至截至2013-152%18.5%5%51.9%20%29.6%28%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%序贯组(n=27)序贯组(n=27)联合组(n=25)联合组(n=25)无月经1年无月经1年无月经1年月经恢复月经恢复截至截至2013-11GnHRaGnRHa 并不影响化疗的疗效并不影响化疗的疗效n沈镇宙n邵志敏n吴 炅 n陆劲松 n季亚婕 n李剑伟n严 霞n周 影n裘佳佳n胡夕春n赵体平n王中华 n顾雅佳n许令辉
