1、1赵某，女，赵某，女，2929岁，孕岁，孕2 2产产0 0，妊娠，妊娠3535周，因重度子痫前期入院，给予周，因重度子痫前期入院，给予解痉、镇静、降压等治疗解痉、镇静、降压等治疗2424小时，病情无明显好转，小时，病情无明显好转，3 3小时前出小时前出现持续性腹痛，阴道少量出血。现持续性腹痛，阴道少量出血。 体格检查：面色苍白，心肺听诊无异常，体温体格检查：面色苍白，心肺听诊无异常，体温36.536.5，脉搏，脉搏100100次次/ /分钟，呼吸分钟，呼吸2222次次/ /分钟，血压分钟，血压130/100mmHg130/100mmHg。腹部检查：宫。腹部检查：宫高高38cm38cm，腹围，腹
2、围102cm102cm，子宫硬如板状，压痛明显，胎位触不清，子宫硬如板状，压痛明显，胎位触不清，胎心听不清。胎心听不清。 1 1、这是什么疾病？、这是什么疾病？ 2 2、怎样处理及护理？、怎样处理及护理？21 了解本病病因、发病机理2 掌握临床表现、诊断要点及处理原则3 熟悉本病对母儿的危害及早期处理的重要性3 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称（Placental abrution）。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。4可能与以下因素有关： 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。 外
3、伤、外转胎位术矫正胎位、脐带30cm或脐带绕颈，均可引起胎盘早剥。 5 双胎，羊水过多破膜时羊水流出过快 ，子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。 晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合征，而发生胎盘剥离。67胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离 3种（图 122）。胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。891011若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离（revealed abruption）或外出血。12若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎
4、膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆人口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离（conceaed abruption）或内出血。13由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血（mixed hemorrhage）。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。14 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒 中。1516严重的胎盘早
5、剥可以发生凝血功能障碍。胎盘早剥处的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统DIC；早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的FDP，大量FDP具有复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。17国外多采用Sher（1985）分类法，将胎盘早剥分为I、II、III度，而我国则以轻、重两型分类。轻型相当于sher I度，重型包括sher II、III度。18 以外出血为主，胎盘剥离面积小于l3，分娩期多见。（1）主要症状：出血为主，轻微腹痛或无腹痛（2）腹部检查：（3）产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。19 以内出血和混合性出血为主
6、，胎盘剥离面积大于13，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。（1）主要症状： 腹痛为主，无阴道流血或少量阴道流血，贫血程度与外出血不相符。（2）腹部检查：（3）重型患者的胎心多已消失。20 ： （1）胎盘后方出现液性低回声区；（2）胎盘增厚；（3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。 主要了解贫血程度与凝血功能。肝、肾功能；BPC、FG、3p等21依据病史、症状、体征与B超检查不难确诊。轻型胎盘早剥的症状主要与前置胎盘相鉴别。借助B超确定诊断。重型胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难，应判断其严重程度并借助实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭，主要与先兆子宫破裂相鉴别（
7、表121）。22 重型胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别 重型胎盘早剥 先兆子宫破裂诱因 常有妊高征史 梗阻性分娩及剖宫产史腹痛 发病急，剧烈 强烈宫缩，阵发性腹痛出血 隐性出血或阵发性出血， 少量明道出血，出现血 贫血程度与外出血量 尿 不成正比子宫 硬如板状，有压痛，较孕 子宫下段有压痛，出 周大，宫底继续升高 现病理缩复环胎儿 出现窘迫或死亡 多有窘迫胎盘 胎盘母体面有凝血块及压迹 无特殊变化化验 血红蛋白进行性降低 无特殊变化B 超 胎盘位置正常，有胎盘后血肿 无特殊变化23 前置胎盘 胎盘早剥与发病与发病有关因有关因素素多次人流史及经产妇多次人流史及经产妇多见多见常伴有子痫前期或外伤常伴有
8、子痫前期或外伤腹痛腹痛无无发病急，发病急，腹痛剧腹痛剧阴道流阴道流血血外出血，外出血，出血量与全出血量与全身症状呈正比身症状呈正比内、外出血内、外出血；出血量与失血不呈正比出血量与失血不呈正比子宫子宫软软与妊娠月份一致与妊娠月份一致板样硬板样硬可比妊娠月份大可比妊娠月份大胎位胎胎位胎心心胎位清楚胎位清楚胎心一般正常胎心一般正常胎位不清楚胎位不清楚胎心弱或消失胎心弱或消失B B 超超95%95%的诊断率的诊断率有假阴性有假阴性胎盘检胎盘检查查可有血块压迹，胎膜可有血块压迹，胎膜破口距胎盘边缘破口距胎盘边缘7cm早剥部分有凝血块压迹早剥部分有凝血块压迹2425（1）加强产前检查，积极防治妊高征、高
9、血压、慢性肾炎，并加强孕妇管理。（2）妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。（3）不能强行行外倒转术。（4）分娩时避免宫内压骤减。人工破膜应在宫缩间歇期，高位穿刺缓慢放出羊水。（5）行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。26 对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。 胎盘早剥危及母儿生命，时间越长，病情越重，因此一旦确诊重型胎盘早剥，必须及时终止妊娠。27 以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血及产程进展情况，发现异常情况及时处
10、理，必要时改行剖宫产。28重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。29剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血；:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合浆肌层，多能止血而保留子宫；若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除。30：缩宫素、麦角新减、米索前列醇等；持续按摩子宫；子宫切除；若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。：在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用以下方法。31 1）抗凝治疗：肝素 2）补充凝血因子： 3）纤溶抑制剂： 注意尿量，少补充血容量 BUN、Cr、血K升高，CO2结合 力下降肾功能衰竭3233病例一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主述入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失，立即在抗休克的同时行开腹探查术，见子宫呈蓝紫色，行剖宫产取出一死胎，局部注射缩宫素，按摩、热盐水热敷子宫后子宫收缩良，术后给予抗炎对症治疗，痊愈后出院。3435
