1、2019/11/1.1异常子宫出血的诊治异常子宫出血的诊治 抚州姆樱妇产医院/陈斌院长2019/11/1.2相关概念相关概念 正常月经：正常月经： 周期：周期：24-35天天 经期：经期：2-7天天 平均失血量：平均失血量：20-60ml 常见概念：常见概念： 异常子宫出血异常子宫出血 （AUB） 月经过多月经过多 （Menorrhagia) 功能性子宫出血（功能性子宫出血（DUB） 重度子宫出血重度子宫出血 （Heavy menstrual bleeding)2019/11/1.3AUB(异常子宫出血）的定义异常子宫出血）的定义20105年华盛顿会议达成的国际共识年华盛顿会议达成的国际共识
2、AUB：任何偏离正常月经频率、周期、：任何偏离正常月经频率、周期、 经量以及经期的子宫出血经量以及经期的子宫出血 诊断：诊断：通过月经史的诊断通过月经史的诊断 以低血清铁蛋白和低血红蛋白为背景以低血清铁蛋白和低血红蛋白为背景2019/11/1.4DUB定义（国际）定义（国际） 美国：没有器质性病变的美国：没有器质性病变的无排卵性出血无排卵性出血； 出血来源于子宫内膜，排除器质性病变出血来源于子宫内膜，排除器质性病变 欧洲：过多的子宫出血（包括经量大、经期延长或行经周期缩短），欧洲：过多的子宫出血（包括经量大、经期延长或行经周期缩短）， 排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素。排除盆腔疾病、妊
3、娠合并症或全身性疾病因素。2019/11/1.5DUB定义（中国）定义（中国） 中华妇产和学（中华妇产和学（2005，曹泽毅，第，曹泽毅，第2版）版） 功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血 经期出血量过多及持续时间长（经期出血量过多及持续时间长（menorrhagia)、和间隔时长时短、和间隔时长时短 不过预计、或出血量不多便淋漓不止不过预计、或出血量不多便淋漓不止 强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘孕育下丘孕育 垂体垂体卵巢轴（卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异
4、常，或卵巢、子宫）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫 内膜局部调控功能的异常内膜局部调控功能的异常2019/11/1.6AUB定义中国指南定义中国指南2014月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围月经的临床评价指标月经的临床评价指标术语术语范围范围周期频率频率月经频发35d周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经7d经期过短80ml月经过少40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术对年轻、有生育要求的患者，可采用全周
5、期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲对年轻、有生育要求的患者，可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，羟孕酮、甲地孕酮等，36个月后行诊刮加吸宫个月后行诊刮加吸宫如内膜病变未逆转应继续增加剂量，36个月后再复查如内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗2019/11/1.20口服孕激素和口服孕激素和LNGIUS对子宫内膜增生的对子宫内膜增生的荟萃分析荟萃分析转化率转化率 口服孕激素口服孕激素 LNGIUS复杂型增生复杂型增生 66% 92% P8 days 3%在
6、3月时出血延长 17%在上环一年闭经至少3个月 81%患者在上环后6个月对出血类型满意 如果严重出血超过6个月提示和肌瘤、息肉或环移位有关更换ata on file,Bayer Schering Pharmma De Jonge et al. Contraception 2007Ronnerdag et al. Contraception 20072019/11/1.36对于左炔诺孕酮宫内节育系统不规划出血的处理方案n除外嵌顿、下移等所致n充分咨询，无需特殊治疗n药物治疗，强烈要求治疗者2019/11/1.37（九）AUB-N 临床表现及诊断 临床表现：临床表现：动静脉畸形所致AUB多表现为突
7、然出现的大量子宫出血剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB常表现为经期延长 诊断：诊断：动静脉畸形所致AUB首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊，其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB推荐经阴道超声检查或宫腔镜检查2019/11/1.38AUB病因诊断流程 AUB 规范询问月经史规范询问月经史排除妊娠相关出血排除妊娠相关出血确定出血模式确定出血模式月经频发月经频发月经过多月经过多经期延长经期延长不规律月经不规律月经经间期出血经间期出血月经稀发月经稀发月经过少月经过少闭经闭经参见闭经指南参见闭经指南2019/11/1.39AUB病因诊断流程 月经频发，月经过
8、多，经期延长，不规律月经月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经 规范查体，经阴道或直肠盆腔检查规范查体，经阴道或直肠盆腔检查排除阴道、子宫颈出血排除阴道、子宫颈出血TSH，性激素，性激素6项，项，BBTAUB-O或或LPD使用使用IUD、性激素史、性激素史AUB-I血常规血常规盆腔超声检查盆腔超声检查有个人或家族出血倾向有个人或家族出血倾向史史血液科会诊血液科会诊AUB-C子宫内膜癌高危因素子宫内膜癌高危因素子宫结构异常子宫结构异常活检，宫腔镜活检，宫腔镜AUB-M宫腔镜，腹腔镜，宫腔镜，腹腔镜，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N+-2019/11/1.40评
9、估与处理急性月经过多国际专家共识治疗方案选择抗纤溶药激素治疗热球治疗诊刮术（DC）/宫腔镜（青少年使用）内膜切除术（无生育要求者）子宫动脉栓塞术（无生育要求）重组凝血因子Vila(危及生命，保留子宫）激素治疗短效口服避孕药孕激素2019/11/1.41大剂量雌激素止血（子宫内膜生长修复法）止血快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖水平戊酸雌二醇（E2V）3mg-5mg 结合雌激素（CEE）1.25mg-2.5mg/8-6小时苯甲酸雌二醇2mg,每4-8小时肌肉注射一次血止3天后按每三天减量不超过1/
10、3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退口服雌激素止血已少用2019/11/1.42口服孕激素止血（内膜脱落法药物刮宫法）目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血方法：黄体酮 20mg/日，1M，3天 安宫黄体酮 10mg/日，5-10天 达芙通 10mg,Bid,10天 黄体酮胶囊 100mg,Bid,10天停药后撤退出血如月经量，2-3天量多，一周血止注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/ dl,方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量如估计内膜较厚，可用10天孕激素2019/11/1.43止血内膜萎缩法内膜
11、萎缩法：适于适于：EN较厚，血色素低或一般状况较差不宜行脱落法止血者方法：方法： 孕激素：传统止血方法，如炔诺酮q6h-q8h;血止后可逐渐减量维持，连续20+天 第三代口服避孕药：达英35、妈富隆、敏定偶 注意：绝经过渡期内膜萎缩法无效应刮宫2019/11/1.44复方口服避孕药止血同时给予大剂量孕激素和雌激素，止血较快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者第三代口服避孕药 达英35、妈富隆、敏定偶、优思明 2-3片/d 3天，减量2片/d 3天,减量1片/d，共20天左右，血色素正常时， 停药来月经 或1片，4-6小时重复（美国 JANET. ALBERS,et al
12、. Abnormal Uterine Bleeding, American Family Physician,68(9),2019/11/1.451）雌激素倍美力2.5mg,Bid每天补佳乐3-5mg,Bid+氨甲环酸500mg,口服，每天2）复方口服避孕药4-3-2-1方案，血止继续服用3周3*3-2*2-1*11d 3)口服孕激素：撤退性：使用10天（适合少量出血，无贫血） 整个周期使用，使用22天（适合较多量出血） 4)非口服孕激素：曼月乐皮埋避孕针适用非急性的药物2019/11/1.46有排卵型月经过多药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁 忌的严重子宫出血 不愿行子宫切除术
13、 子宫12周，宫腔14cm 必要条件无生育要求除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生子宫内膜去除术2019/11/1.47对于药物治疗疗效不佳或不宜用药无生育要求的患者 尤其是年龄较大、不易随访的患者 病理诊断为癌前期病变或癌变者全子宫切除术2019/11/1.48小小 结结2014 中国AUB诊断与治疗指南参考FIGO指南，规范了AUB相关术语，引进了病因新分类PALM-COEIN系统该指南详细梳理了各类型AUB的临床表现、诊断及治疗方法不同类型AUB治疗方法多样，临床疗效不一，在实际治疗中需根据疾病及症状的严重程度、患者的年龄及有无生育要求等因素进行选择2019/11/1.49THE END 谢谢大家的聆听！谢谢大家的聆听！
