1、会议讲座内容 早产儿用氧和视网膜病 早产儿窒息问题 小儿严重脓毒症的治疗 SIRS/sepsis的定义概念与分类 高胆红素血症诊断标准与新生儿黄疸风险管理 新生儿营养支持早产儿窒息问题关于窒息的定义 关于新生儿窒息在国际上尚无统一的诊断标准 国内多数采用Apgar 评分7作为诊断标准，又将3作为重度窒息的标准，而国际上多将 Apgar评分7作为低 Apgar标准 AAP/ACOG（1996）将低Apgar评分，脐血Ph，神经系统表现，多脏器功能障碍等4项指标综合考虑诊断窒息早产儿窒息问题4项指标包括： 脐动脉血pH7.00（不管是代谢还是呼吸性） Apgar 0-3分，超过5min 神经系统表
2、现（惊厥、昏迷、肌张力低等） 多脏器功能不全 国内在2005年制定的HIE诊治标准中，也基本采用了上述4项作为窒息的标准（中华儿科杂志，2003） 早产儿窒息问题新生儿窒息标准的不同表述 1、在2005美国儿科年会（PAS）上，对窒息的问题进行讨论，多数研究将Apgar评分6作为标准。也有专家提出生后无呼吸或抑制（depression）即为窒息 2、也有将窒息定义为：窒息是血液气体交换受损的状态，如这种状态的持续，将出现低血症和高碳酸血症 (Bax M,Dev Med Child Neurol 1993)早产儿窒息问题新生儿窒息标准的不同表述 、由于窒息诊断标准存在的差异，比较不同地区的窒息发
3、生率，病死率经及统计HIE的发生率和治愈率都出现了不一致的结果 4、如单以低Apgar评分为标准，早产儿、有神经系统等疾病者往往有出生时低Apgar评分而被诊断为窒息 5、在采用了统一的新生儿窒息诊断标准后，获得准确的新生儿窒息发生率数据才有可能 早产儿窒息问题窒息的发生率为多少？ （以下均以1 min 7作为标准） 5-10%？有的高达20%以上 （实用新生儿学，2001，p400） 卫生部抽样资料（见后面） 陈自励：2.82%（230/10376）（中华儿科杂志2006，3） 浙江省欠发达地区：4.6-6.4% 浙江大学妇产科医院：3.32%早产儿窒息问题 新生儿死亡率 （卫生部2003抽
4、样资料，29省/市，116抽样点） 全国平均 18.0/1000活产儿 城市 8.9 农村 20.1 沿海地区 7.6 欠发达地区 32.2 中等地区 16.4全国平均城市农村出生窒息20.825.320.5低体重/早产19.414.419.9肺炎19.48.420.4先心病5.010.54.7 1、到目前为止尚无一致的数据显示、到目前为止尚无一致的数据显示Apgar在在早产儿窒息诊断中有意义早产儿窒息诊断中有意义 2、Apgar在早产儿产房情况过程评估中有用，在早产儿产房情况过程评估中有用，而不能代表除此之外的其它意义而不能代表除此之外的其它意义 3、Apgar评分的五项内容如：肌张力、颜色
5、、评分的五项内容如：肌张力、颜色、反射等与新生儿的成熟度有关。正常早产儿由反射等与新生儿的成熟度有关。正常早产儿由于未成熟而于未成熟而Apgar评分偏低，这种偏低的评分评分偏低，这种偏低的评分发生率与早产儿的体重成反比发生率与早产儿的体重成反比（ AAP/ACOG,Prdiatrics Apgar 2006） 早产儿窒息问题 Apgar与脐血与脐血 pH 正常足月儿的血气分析正常足月儿的血气分析出生时出生时 出生后（脐血出生后（脐血A）母亲母亲A脐脐V脐脐A 10min 30-60min 5h pao2 95 27.5 16 paO2 50 54 74 paCO2 32 39 49 paCO2
6、 46 38 35 pH 7.4 7.32 7.24 Ph 7.21 7.29 7.35早产儿窒息问题早产儿早产儿Apgar、脐血、脐血pH与窒息与窒息1、Hehyi 等研究了早产儿等研究了早产儿Apgar评分、脐血评分、脐血pH与窒息的关与窒息的关系（系（Hegyi,Pedaitrics,1998）：）： 1105例早产儿例早产儿 体重体重501-2000g 1-5 min Apgar 脐动脉血脐动脉血pH测定测定2、脐血、脐血pH与与1-5 min Apgar相关（相关（r=0.17， r=0 .24） 低脐血低脐血pH（7.01）与低）与低Apgar(3min.6min)相关相关 结果证
7、实结果证实Apgar评分对诊断早产儿窒息价值有限评分对诊断早产儿窒息价值有限早产儿窒息问题Apgar、脐血、脐血pH与窒息与窒息1、Ruth等（等（BMJ，1988）对）对900例新生儿研究发例新生儿研究发现：现： 脐血脐血pH低者，低者， Apgar7 只占只占11% 而脐血而脐血Apgar7，41% pH低低 pH低的敏感性低的敏感性21%2、陈自励等（中华儿科杂志，、陈自励等（中华儿科杂志，2005）：）： 低低Apgar诊断窒息的符合率诊断窒息的符合率50.9% 低低pH（24 h：分别为：分别为33%和和67% 早产儿肾功能衰竭早产儿肾功能衰竭85%是由肾前性的，窒息后是由肾前性的，
8、窒息后的肾灌注减少起重要作用的肾灌注减少起重要作用 ATN是死亡或并并症较强的预测指标是死亡或并并症较强的预测指标 在血容量达最佳状态，在血容量达最佳状态，ATN的处理主要是限制的处理主要是限制液体液体早产儿窒息问题血压问题：血压问题： 目前临床对窒息后早产儿低血压常进行目前临床对窒息后早产儿低血压常进行治疗，但不管是用容量或正常肌张力药物治疗，但不管是用容量或正常肌张力药物对预后的改善均不显著对预后的改善均不显著 脏器的灌注取决于外周阻力脏器的灌注取决于外周阻力 早产儿的心输出量测定时由于早产儿的心输出量测定时由于PDA的存的存在而不准确，近年来以上腔静脉（在而不准确，近年来以上腔静脉（ S
9、VC）血流测定，无创评估可很好地反映体循环血流测定，无创评估可很好地反映体循环灌注灌注早产儿窒息问题代谢问题：对下列情况应及时处理，以免出代谢问题：对下列情况应及时处理，以免出现惊厥现惊厥 低血糖低血糖 低血钙低血钙 SIADH致低钙致低钙（几乎所有超低体重儿在生后早期出现多尿（几乎所有超低体重儿在生后早期出现多尿及钠丢失，在一周内恢复）及钠丢失，在一周内恢复）早产儿窒息问题血液系统问题血液系统问题 窒息发生后数小时至数天：窒息发生后数小时至数天：DIC（脑出血（脑出血和肺出血）和肺出血） 骨髓缺血：血小板半衰期短，在生后骨髓缺血：血小板半衰期短，在生后5-7天可出现因骨髓抑制所致的血小板减少
10、天可出现因骨髓抑制所致的血小板减少SIRS/sepsis的定义标准 全身炎症反应综合征（）全身炎症反应综合征（）至少出现下列项中的项，其中一项必须包括体温或白细至少出现下列项中的项，其中一项必须包括体温或白细胞计数异常胞计数异常、中心温度、中心温度38.5或或同年龄组正常值个标准差以上；同年龄组正常值个标准差以上；或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过.小时；或小时；或岁出岁出现心动过缓，平均心率现心动过缓，平均心率各年龄组正常值个标准差以上；或因记各年龄组正常值个标准差以上；或因记性病程需机械通气性病程需机械通气、白细胞计数升高或下降；或未成熟中性粒细胞、白细胞计数升高或下降；
11、或未成熟中性粒细胞SIRS/sepsis的定义标准l 感染综合征感染综合征(sepsis)SIRS出现在可疑或已证实的感染中；或为感染的出现在可疑或已证实的感染中；或为感染的结果结果l 严重感染综合征（严重感染综合征（severe sepsis)感染综合征下列之一：心血管功能障碍；急性感染综合征下列之一：心血管功能障碍；急性呼吸窘迫综合征；个或更多其他脏器功能障碍呼吸窘迫综合征；个或更多其他脏器功能障碍l 感染性休克感染性休克感染综合征并心血管功能障碍感染综合征并心血管功能障碍新生儿sepsis诊断标准临床参数临床参数 体温不稳体温不稳 心率心率次分；或次分；或次分次分 呼吸呼吸次分呻吟三凹或
12、抑制次分呻吟三凹或抑制 神志嗜睡或交替变化神志嗜睡或交替变化 血糖不耐受（血糖不耐受（ mmol/L)新生儿sepsis诊断标准l 血流动力学参数血流动力学参数血压低于该年龄组正常值一个标准差血压低于该年龄组正常值一个标准差收缩压收缩压mmHg(新生儿天）新生儿天）收缩压收缩压 mmHg( 月）月）l 组织灌注参数组织灌注参数毛细血管再充盈时间秒毛细血管再充盈时间秒血浆乳酸血浆乳酸 mmol/L新生儿sepsis诊断标准炎症参数炎症参数 白细胞白细胞.万；或万；或 非成熟中性粒细胞非成熟中性粒细胞 比值比值. mg 或或 pg/ml 16sPCR阳性阳性新生儿sepsis诊断标准 心血管功能障
13、碍心血管功能障碍小时内静脉输入等张液体小时内静脉输入等张液体ml/kg仍有：仍有： 血压下降该年龄组第百分位血压下降该年龄组第百分位或收缩压该年龄组正常值个标准值以下或收缩压该年龄组正常值个标准值以下或需用血管活性药物始能维持正常范围（多或需用血管活性药物始能维持正常范围（多巴胺巴胺ug/kg.min)或任何剂量的多巴酚丁胺肾上腺素去甲或任何剂量的多巴酚丁胺肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素新生儿sepsis诊断标准心血管功能障碍 具备下列中条不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失5mEq/L动脉乳酸值增加大于正常值上限倍以上无尿：尿量0.5ml/kg.h毛细血管再充盈时间延长秒中心与周围温差新生儿seps
14、is诊断标准呼吸 PaO2/FiO265mmHg或超过基础值mmHg以上 证明需要高氧吸入或FiO20.5始能维持氧饱和度 需有创或无创机械通气新生儿sepsis诊断标准 神经神经Glasgow昏迷评分昏迷评分精神状态急性改变伴精神状态急性改变伴Glasgow 昏迷评分从基昏迷评分从基础值下降础值下降分分 血液血液血小板计数血小板计数万或在过去天内从最高值下万或在过去天内从最高值下降降新生儿sepsis诊断标准 肾脏肾脏血清肌酐为各年龄组正常值上限的倍及血清肌酐为各年龄组正常值上限的倍及以上或较基础值增加倍以上或较基础值增加倍 肝脏肝脏总胆红素总胆红素4mg/dl(新生儿不适用）新生儿不适用）
15、倍于同年龄组正常值倍于同年龄组正常值SIRS/sepsis新概念的内容对感染概念的重新认识对感染概念的重新认识 感染的临床表现除与入侵微生物性质、部位有关感染的临床表现除与入侵微生物性质、部位有关外，与机体基因多态性（基因易感性）密切相关外，与机体基因多态性（基因易感性）密切相关 感染是微生物与宿主反应的一个动态过程，主要感染是微生物与宿主反应的一个动态过程，主要表现在机体内微生态以及炎症免疫反应平衡失表现在机体内微生态以及炎症免疫反应平衡失衡的变化衡的变化 感染微生物的生物性质、数量多少及其变化趋势感染微生物的生物性质、数量多少及其变化趋势是决策抗感染措施的重要指标之一是决策抗感染措施的重要
16、指标之一 感染可表现为病理性疾病，也可表现为亚临床或感染可表现为病理性疾病，也可表现为亚临床或不发病状态，如细菌的定植、菌丛紊乱或病毒的不发病状态，如细菌的定植、菌丛紊乱或病毒的隐性感染、带毒状态隐性感染、带毒状态SIRS/sepsis新概念的内容当前感染的临床特点当前感染的临床特点抗生素的广泛应用和重症医学发展，使当今感染现抗生素的广泛应用和重症医学发展，使当今感染现象呈现以下方面变化象呈现以下方面变化 内源性感染增多内源性感染增多 机会感染重症感染增多。内源性机会感染主要指机会感染重症感染增多。内源性机会感染主要指由肠道、呼吸道等空腔脏器内微生物或毒素引起由肠道、呼吸道等空腔脏器内微生物或
17、毒素引起的自身感染的自身感染 重症感染增多：除病原体直接侵袭致病外，主要重症感染增多：除病原体直接侵袭致病外，主要是感染导致的结果，机体炎症反应失控是感染导致的结果，机体炎症反应失控是重症感染致死主要机制是重症感染致死主要机制SIRS/sepsis新概念的内容Sepsis的含义的含义 SIRS/sepsis是参与多种疾病发生、发展的基本是参与多种疾病发生、发展的基本病理生理过程病理生理过程 SIRS/sepsis和重症和重症sepsis、感染性休克是一组、感染性休克是一组序惯的系统性全身功能障碍综合征。其发病机制序惯的系统性全身功能障碍综合征。其发病机制是多层次的。包括神经内分泌免疫网络、凝是
18、多层次的。包括神经内分泌免疫网络、凝血纤溶平衡、应激反应和基因多态性机制等血纤溶平衡、应激反应和基因多态性机制等 SIRS/sepsis由多种致病危险因素和网络致病机由多种致病危险因素和网络致病机制引起，呈正负反馈的制引起，呈正负反馈的“瀑布、风暴瀑布、风暴”等非线性、等非线性、混沌动态过程。其微观宏观机制尚未完全明了混沌动态过程。其微观宏观机制尚未完全明了SIRS/sepsis新概念在临床的实践和应用 重新认识感染的临床表现：包括狭义的感重新认识感染的临床表现：包括狭义的感染（微生物的入侵过程）和宿主炎症反应染（微生物的入侵过程）和宿主炎症反应过程过程 对重症感染和疑难、不典型病例应用传统对
19、重症感染和疑难、不典型病例应用传统疾病命名与疾病命名与SIRS/sepsis诊断相结合方法诊断相结合方法 继续探讨继续探讨SIRS/sepsis的临床分型和分期的临床分型和分期急性液体复苏时需遵循的原则急性液体复苏时需遵循的原则 称体重称体重 休克入院后分钟内无尿者先以休克入院后分钟内无尿者先以ml/kg生理盐水或林格氏液推注，可相同量重复生理盐水或林格氏液推注，可相同量重复 一小时后给一小时后给 ml/kg林格氏液至休克症状好转林格氏液至休克症状好转 如病人无明显症状及或脱水为低张或等张性，计如病人无明显症状及或脱水为低张或等张性，计算算2小时内液体后，前小时补总量的，小时内液体后，前小时补
20、总量的，后小时补余后小时补余 高张性脱水时在纠正休克后应减慢输液速度累积高张性脱水时在纠正休克后应减慢输液速度累积于于小时补给于于小时补给 发热时体温增加发热时体温增加加维持量加维持量 治疗合适尿量应达治疗合适尿量应达.ml/kg.h及循环回复正常及循环回复正常心功能不全时补液注意点心功能不全时补液注意点 心力衰竭时神经体液代偿、醛固酮系统活性增高，心力衰竭时神经体液代偿、醛固酮系统活性增高，肾远曲小管钠重吸收增加，导致水钠潴留，其中肾远曲小管钠重吸收增加，导致水钠潴留，其中水滞留相对多于钠水滞留相对多于钠 心功能不全时细胞内镁离子降低，尤其慢性心功心功能不全时细胞内镁离子降低，尤其慢性心功能
21、不全应用利尿剂治疗时促使镁离子、钾、钠的能不全应用利尿剂治疗时促使镁离子、钾、钠的排出增多排出增多 治疗时除限制入量外更应注意电解质的监测，每治疗时除限制入量外更应注意电解质的监测，每天入量维持于天入量维持于ml/kg,应用洋地黄时必需积极应用洋地黄时必需积极纠正低钾血症纠正低钾血症急性肺损伤时的液体疗法急性肺损伤时的液体疗法 急性肺损伤时具有肺液清除损伤，急性肺损伤时具有肺液清除损伤，液体滞留，认为是的一液体滞留，认为是的一部分，肺部病理生理变化为间质肺水肿，部分，肺部病理生理变化为间质肺水肿，弥漫性肺不张，肺循环障碍；血液动力学弥漫性肺不张，肺循环障碍；血液动力学具有低氧性肺动脉高压及心功
22、能不良具有低氧性肺动脉高压及心功能不良 给液目的：既要减轻肺水肿，又要维持足给液目的：既要减轻肺水肿，又要维持足够循环血量以保证氧运输及改善氧合够循环血量以保证氧运输及改善氧合急性肺损伤时的液体疗法急性肺损伤时的液体疗法 过去强调限制液体量使其呈负平衡状态，且认为过去强调限制液体量使其呈负平衡状态，且认为输晶体液为主（主要为防止液体负荷过重，胶体输晶体液为主（主要为防止液体负荷过重，胶体蛋白液漏出后加重肺间质内液体聚集蛋白液漏出后加重肺间质内液体聚集 近年来主张晶体及胶体比例适当，认为用利尿剂近年来主张晶体及胶体比例适当，认为用利尿剂同时加用白蛋白效果较好，减少液体过度负荷可同时加用白蛋白效果
23、较好，减少液体过度负荷可提高存活率提高存活率 有报告认为低蛋白血症时更易发生有报告认为低蛋白血症时更易发生ARDS，且死亡率增加，且死亡率增加，重危病人低蛋白血症甚为常见，用速尿重危病人低蛋白血症甚为常见，用速尿+白蛋白比单用速白蛋白比单用速尿，更能减少肺间质液生成及促进回吸收，更能改善氧合尿，更能减少肺间质液生成及促进回吸收，更能改善氧合及维持血液动力学稳定。及维持血液动力学稳定。ARDS时可同时有全身毛细血管时可同时有全身毛细血管通透性增加液体可渗入组织间隙通透性增加液体可渗入组织间隙 低钠血症、脑水肿液体疗法低钠血症、脑水肿液体疗法分失钠性及稀释性低钠血症两类分失钠性及稀释性低钠血症两类
24、血钠血钠mmol/L120mmol/L时时,出现淡漠嗜睡，血钠出现淡漠嗜睡，血钠110115mmol/L时因脑水肿致惊厥，其中稀释性时因脑水肿致惊厥，其中稀释性低血钠神经系统症状更为明显，应尽快将血钠提低血钠神经系统症状更为明显，应尽快将血钠提高至高至11mmol/L以控制脑水肿以控制脑水肿补钠公式：钠总量（测得血钠浓度）补钠公式：钠总量（测得血钠浓度）*体重体重kg，速度以每小时上升钠离子，速度以每小时上升钠离子 mmol/L为宜，对急性无症状性低血钠可以每小时为宜，对急性无症状性低血钠可以每小时提高血钠提高血钠 mmol/L，小时内血钠，小时内血钠上升上升 mmol/L左右左右低血钠症的鉴
25、别诊断与治疗低血钠症的鉴别诊断与治疗低血钠症低血钠症降低降低正常或增高正常或增高尿钠尿钠20mEq/L胃肠道丢失、胃肠道丢失、烧伤烧伤腹膜炎腹膜炎利尿剂（后期）利尿剂（后期）纠正休克纠正休克补充其他丢补充其他丢失物质失物质利尿剂早期利尿剂早期肾上腺机能不全肾上腺机能不全失盐性肾脏疾病失盐性肾脏疾病尿钠尿钠20mEq/L充血性心力衰竭充血性心力衰竭肝硬化肝硬化肾病综合征肾病综合征肾功能衰竭肾功能衰竭限制水量限制水量特异病原治疗特异病原治疗判断血容量判断血容量感染性休克的容量复苏法感染性休克的容量复苏法 感染性休克时有广泛毛细血管渗漏，血液分布异感染性休克时有广泛毛细血管渗漏，血液分布异常，有效循
26、环血量减少，必需早期迅速进行液体常，有效循环血量减少，必需早期迅速进行液体复苏复苏 休克代偿期第一小时可快速给等渗晶体液休克代偿期第一小时可快速给等渗晶体液 ml/kg,先快速静推注先快速静推注 ml/kg,（分钟（分钟内），无效可重复内），无效可重复 ml/kg至小时达上述液至小时达上述液体量，然后可输入一定量的胶体液，容量复苏必体量，然后可输入一定量的胶体液，容量复苏必需持续至循环好转，脉率减慢，皮肤灌注好转，需持续至循环好转，脉率减慢，皮肤灌注好转，尿量增加，复苏后血压正常循环好转后减慢输液尿量增加，复苏后血压正常循环好转后减慢输液速度及液体张力，感染导致毛细血管渗漏，液体速度及液体张力
27、，感染导致毛细血管渗漏，液体复苏后仍需张含钾液维持复苏后仍需张含钾液维持抗利尿激素不适当分泌综合征（抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH） 诊断：血清钠诊断：血清钠0mEq/L血浆低渗血浆低渗mEq/L尿渗透压增高尿渗透压增高无容量不足无容量不足肾及肾上腺功能正常肾及肾上腺功能正常l 治疗：治病因治疗：治病因限制入水量生理需要量限制入水量生理需要量抽搐时补氯化钠抽搐时补氯化钠足月新生儿在不同出生年龄其总胆红素值的正常值随小时龄增多而增加，年与年美国儿科学会以小时胆红素值作为病理性黄疸的标准小时小时百百分位分位百百分位分位百百分位分位小时小时百分百分位位百百分位分位百分百分位位. 第百分位值为
28、高危区，其总胆红素值第百分位值为高危区，其总胆红素值增高速度为增高速度为mg/dl/hr 第第7百分位值为高危区，其总胆红素值增百分位值为高危区，其总胆红素值增高速度为高速度为mg/dl/hr 第第40百分位值为高危区，其总胆红素值增百分位值为高危区，其总胆红素值增高速度为高速度为15mg/dl/hr 关于总胆值的变化：全国方案指出光疗失关于总胆值的变化：全国方案指出光疗失败是指光疗小时后，血清胆红素仍败是指光疗小时后，血清胆红素仍然上升然上升5mg/dl/hr，这时需准备换血，这时需准备换血 年年Bthutani提出小时以后足提出小时以后足月儿及近足月儿高胆分度月儿及近足月儿高胆分度 显著高
29、胆显著高胆mg/dl 重度高胆重度高胆mg/dl 极度高胆极度高胆mg/dl 危险高胆危险高胆 mg/dl 年年Bthutani新生儿高胆处理方案新生儿高胆处理方案小时重度高胆小时重度高胆干预措施干预措施总胆值百分位总胆值百分位 mg/dl营养支持营养支持总胆值百分位总胆值百分位 mg/dl 光疗光疗总胆值百分位总胆值百分位 mg/dl 强光疗强光疗总胆值百分位总胆值百分位 mg/dl强光疗及准备换血强光疗及准备换血总胆值百分位总胆值百分位 mg/dl强光疗即行换血强光疗即行换血发生核黄疸的根本原因不了解出生小时内出现不了解出生小时内出现黄疸的临床意义黄疸的临床意义不了解种族，人种，家属史不了
30、解种族，人种，家属史对黄疸轻重与脑损伤的影响对黄疸轻重与脑损伤的影响不了解肉眼观察黄疸的局限不了解肉眼观察黄疸的局限性性没有制定，在总胆值过快增没有制定，在总胆值过快增高时，如何防止重度高胆的高时，如何防止重度高胆的方案方案没有做到检测胆红素及记录没有做到检测胆红素及记录高危总胆值时，未能积极用高危总胆值时，未能积极用强光疗及换血治疗重度高胆强光疗及换血治疗重度高胆没有对家长对新生儿黄疸、没有对家长对新生儿黄疸、吸吮不良、哺乳困难及行为吸吮不良、哺乳困难及行为活动异常作出反应活动异常作出反应关于新生儿期与婴儿期黄疸关于新生儿期与婴儿期黄疸所致非回逆性损伤健康宣教所致非回逆性损伤健康宣教不够不够没有对母乳喂养做哺乳支持没有对母乳喂养做哺乳支持以保证适当摄入以保证适当摄入
