1、新生儿疾病新生儿疾病.新生儿窒息新生儿窒息 由于胎盘或肺气体交换障碍导致出生后无自主呼吸或呼吸抑制，表现为低氧血低氧血症症和混合性酸中毒。.病理生理病理生理 1呼吸转换障碍呼吸抑制组组织织缺缺氧氧缺缺血血酸中毒酸中毒HIE、ICH、MOSF心脏停跳心脏停跳肺A痉挛PPHN潜水反射呼吸改变呼吸改变生后生后1分钟评分（即刻评分）分钟评分（即刻评分）分值分值 2 1 0皮肤颜色皮肤颜色 全身红全身红 躯干红四肢紫躯干红四肢紫 青紫青紫/苍白苍白心率心率 100 100 无无刺激反应刺激反应 哭哭 喷嚏皱眉喷嚏皱眉 无无肌张力肌张力 四肢活动四肢活动 四肢略屈曲四肢略屈曲 松弛松弛呼吸呼吸 正常正常
2、浅、不规则浅、不规则 无无窒息诊断标准窒息诊断标准l脐动脉血PH7lApgar评分0-3分，持续5分钟l有神经系统症状l多器官受损新生儿窒息新生儿窒息 l急救应由产、儿科医生协同进行。l对重度窒息者应分秒必争地进行复苏抢救。l方法按ABCDE程序进行。医学全在线( )Resuscitation the ABCDE Protocol Airway Breathing Circulation Drugs EvaluationABCDE的使用频率的使用频率EABCDA摆好与吸净摆好与吸净BC复复苏苏程程序序青紫吸氧正压呼吸压力、频率新生儿呼吸困难新生儿呼吸困难 各种原因引起的一各种原因引起的一组症侯
3、群组症侯群.常见原因常见原因l上呼吸道：后鼻孔、大舌、小颌上呼吸道：后鼻孔、大舌、小颌l喉和气管：软化症喉和气管：软化症l肺部疾病：炎症、发育不良、畸形肺部疾病：炎症、发育不良、畸形l其它：先心病、代谢性、中枢性、膈疝其它：先心病、代谢性、中枢性、膈疝症状症状l呼吸呼吸快或暂停、节律不整、屏气快或暂停、节律不整、屏气l吸气性凹陷吸气性凹陷l青紫青紫处理处理l监护监护: :一般情况(T、反应、肤色、奶量)、呼吸（频率、节律、屏气）、HR、SaO2l保温：保温：暖箱、暖床、室温恒定l营养：营养：母乳和配奶（定时、减量）、非肠道喂养（TPN）l氧疗：氧疗：鼻导管、头罩、加压面罩l呼吸支持呼吸支持l药
4、物治疗药物治疗呼吸支持指征：指征：lFiO20.6时，时， PaO250mmHg SaO2 85%lPaCO2 60mmHg且且PH7.25l严重的呼吸暂停严重的呼吸暂停参数参数l持续气道内正压气流持续气道内正压气流 CPAP:4 - 12 cmH2Ol辅助辅助/控制通气控制通气 A/C ： PIP 15-25 cmH2O；RR 25-35；FiO20.6；I/E：1:1.5-2.5；PEEP:4 -12 cmH2Ol高频振荡通气高频振荡通气 HFOV持续气流压力限定时间转换呼吸机气管插管呼吸机气管插管药物治疗l抗生素的应用抗生素的应用l祛（化）痰药祛（化）痰药 必嗽平、沐舒坦必嗽平、沐舒坦l
5、PS的应用的应用 80-120 mg /kg/次次新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 Neonatal respiratory distress syndrome, NRDS 医学全在线( ).概述概述l原因：原因：缺乏肺泡表面活性物质缺乏肺泡表面活性物质l临床特征：临床特征： 多见于早产儿多见于早产儿 生后正常生后正常、生后不久（、生后不久（12h12h）出现呼吸困难）出现呼吸困难 吸气性呼吸困难、呼气性呻吟吸气性呼吸困难、呼气性呻吟 自限性（自限性（3d3d后明显好转）后明显好转）病理特征病理特征 l肺泡壁至终末细支气管壁上附着有嗜伊红透明肺泡壁至终末细支气管壁上附着有嗜伊红透明膜，
6、故又称肺透明膜病膜，故又称肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD) 医学全在线( )发病情况发病情况 l主要见于早产儿，胎龄愈小，发病率愈高主要见于早产儿，胎龄愈小，发病率愈高 l糖尿病母亲婴儿也易发生此病糖尿病母亲婴儿也易发生此病 NRDS的病因与发病机制的病因与发病机制 l肺泡表面活性物质不足肺泡表面活性物质不足 肺泡壁表面张力增肺泡壁表面张力增加加 肺泡萎缩肺泡萎缩 进行性肺不张进行性肺不张l 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛 肺动脉高肺动脉高压压 卵圆孔及动脉导管开放卵圆孔及动脉导管开放 右向左分流右向左分流（持续胎儿循环）（持续胎儿循环）
7、 肺灌注量减少肺灌注量减少l 肺组织缺氧更严重肺组织缺氧更严重 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加 纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出 透明膜形成透明膜形成l缺氧、酸中毒更严重缺氧、酸中毒更严重。 症状症状 l早产儿出生时多正常，生后早产儿出生时多正常，生后6小时内出现症状，如出小时内出现症状，如出 生生12小时后出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。小时后出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。 l呼吸急促呼吸急促(60min)、吸气性三凹征和呼气呻吟吸气性三凹征和呼气呻吟。呼。呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点。吸窘迫呈进行性加重是本病特点。l生后第生后第2、3天病情严重，天病情严重，72小时后明显好转。并发颅小时后明
8、显好转。并发颅内出血及肺炎者病程较长。内出血及肺炎者病程较长。 呼气呻吟是机体保护性反应，由于呼气呻吟是机体保护性反应，由于PSPS减少，减少， 呼气时肺泡易萎陷，此时声门不完全开放，呼气时肺泡易萎陷，此时声门不完全开放， 使肺内气体潴留，产生正压，从而防止肺泡萎陷。使肺内气体潴留，产生正压，从而防止肺泡萎陷。 体征体征 l胸廓扁平，呼吸音减低，细湿罗音。胸廓扁平，呼吸音减低，细湿罗音。l恢复期常出现动脉导管开放，表恢复期常出现动脉导管开放，表 现为喂养困现为喂养困难，呼吸暂停，水冲脉，心率增难，呼吸暂停，水冲脉，心率增 快或减慢，快或减慢，心前区搏动增强，胸骨左缘第二心前区搏动增强，胸骨左缘
9、第二 肋间可听到肋间可听到收缩期或连续性杂音。收缩期或连续性杂音。 实验室检查实验室检查 l泡沫试验泡沫试验(foam test)：取患儿胃液：取患儿胃液lml 加加95酒精酒精lml，振荡，振荡15秒，静置秒，静置15分钟后沿管壁有分钟后沿管壁有多层泡沫可除外多层泡沫可除外RDS，无泡沫可考虑为，无泡沫可考虑为RDS 。其原理为其原理为PS利于泡沫的形成和稳定，而酒精利于泡沫的形成和稳定，而酒精则起抑制作用。则起抑制作用。 lPS测定：羊水或患儿气管吸引物中测定：羊水或患儿气管吸引物中LS2提提示示“肺成熟肺成熟”，1.5-2可疑、可疑、1.5提示提示“肺未肺未成熟成熟” 。l血气分析：血气
10、分析：pH值和值和Pa02降低，降低，PaCO2 增高。增高。 X线检查线检查 l毛玻璃样(ground glass)改变：两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影。l 支气管充气征(bronchogram)：在普遍性肺泡不张(白色)的背景下，充气的支气管(黑色)呈树枝状，显示的更为清晰。l 白肺(white lung)：严重时整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失。动态拍摄X线胸片有助于诊断及治疗。鉴别诊断 l湿肺：湿肺：肺气肿、叶间积液lB B组链球菌肺炎组链球菌肺炎：败血症所致的宫内感染性肺炎：败血症所致的宫内感染性肺炎 鉴别点为：妊娠晚期感染、羊膜早破或羊水有臭味；鉴别点
11、为：妊娠晚期感染、羊膜早破或羊水有臭味； 母血或宫颈母血或宫颈 拭子培养有拭子培养有B组链球菌生长组链球菌生长 机械通气时所需参数较低机械通气时所需参数较低 病程与病程与RDS不同。不同。l膈疝膈疝：阵发性呼吸急促及发绀。腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱：阵发性呼吸急促及发绀。腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音；甚至消失，可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。l羊水和羊水和胎粪的吸入胎粪的吸入：多见于足月儿、过期产儿，有窒息史。胃液：多见于足月儿、过期产儿，有窒息史。胃液 振荡
12、实验（振荡实验（+），胸片有不规则的班片状影，肺气肿明显。），胸片有不规则的班片状影，肺气肿明显。 双肺野明显斑块状阴影伴透亮的泡型气肿治疗治疗l治疗目的：保证通换气功能正常，待自身治疗目的：保证通换气功能正常，待自身PS产生增产生增 加，加，RDS得以恢复。得以恢复。l治疗方法治疗方法：机械通气：机械通气(p113)和应用和应用 PS 是治疗是治疗的重要手段的重要手段 PS替代疗法替代疗法 l改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数，改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数，防止气胸发生，明显降低防止气胸发生，明显降低RDS病死率。病死率。l常用的常用的Curosurf（固尔苏），一旦确诊，
13、力（固尔苏），一旦确诊，力争生后争生后24小时内经气管插管注入肺内。视病小时内经气管插管注入肺内。视病情轻重，可给予情轻重，可给予2-4次。次。 医学全在线( )RDS患儿患儿PS治疗效果治疗效果PS剂量100-200mg/kg.d新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)(HIE) 由于各种围产期因由于各种围产期因素引起缺氧、脑血流减素引起缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿和少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。新生儿的脑损伤。. 发病机理发病机理l脑血流脑血流CBFCBF改变改变：CBFCBF恒定恒定50-60ml/min/100g50-60ml/min/100g，若若20ml/min
14、 /100g20ml/min /100g脑损害。脑损害。l选择性易损区选择性易损区压力被动性脑血流压力被动性脑血流l脑代谢改变：无氧糖酵解增加、脑代谢改变：无氧糖酵解增加、ATPATP产生不足、产生不足、NaNa+ +、CaCa2+2+内流内流 、血流再灌注时产生氧自由基、血流再灌注时产生氧自由基、兴奋性氨基酸在兴奋性氨基酸在CSFCSF增多增多 脑细胞凋亡脑细胞凋亡缺氧缺血为部分性或慢性缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流大脑半球血流大脑前、中、后动脉大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流代谢最旺盛部位血流基底神经节、丘脑、基底
15、神经节、丘脑、脑干、小脑血流脑干、小脑血流丘脑、脑干受损丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤器官不发生缺血损伤 足月儿足月儿 早产儿早产儿脑组织脑组织内在特性不同而具有内在特性不同而具有对损害对损害特有特有的高危性的高危性 大脑矢状旁区脑组织大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区脑室周围的白质区选择性易损区选择性易损区脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压高 血压低血压低压力被动性脑血流压力被动性脑血流脑血流过度灌注脑血流过度灌注脑血流减少脑血流减少 颅内出血颅内出血缺血性脑损伤缺血性脑损伤压力被动性脑血流压力被动性脑血流神经病理学改变神经病理学改
16、变l足月儿：矢状旁区白质梗死、深部灰质核坏死足月儿：矢状旁区白质梗死、深部灰质核坏死 l早产儿：脑室周围及脑室内出血，白质病变早产儿：脑室周围及脑室内出血，白质病变临床表现临床表现l轻度：轻度： 24h内症状最明显，过度兴奋，无惊厥发作，内症状最明显，过度兴奋，无惊厥发作， 脑电图正常脑电图正常。l中度：中度：24h-72h内症状最明显，内症状最明显，意识障碍，意识障碍， 约约50%50%惊厥，惊厥，原始反射减弱原始反射减弱。l重度：生后即浅昏迷或昏迷状态。重度：生后即浅昏迷或昏迷状态。 肌张力明显降低、肌张力明显降低、12h12h内出现惊厥，内出现惊厥， 呼吸不规则呼吸不规则 脑干症状，脑干
17、症状， 囟门膨隆，囟门膨隆， 多在一周内死亡。多在一周内死亡。医学全在线( ) 诊断诊断l临床表现：临床表现：有围产期窒息史 、生后12h内出现 神经症状。l诊断标准： 围产期窒息史 1分钟Apgar评分0-3分、持续5分钟/脐动脉血PH7 生后12h内出现神经系统症状，持续24小时以上 排除其他疾病引起抽搐 脑室内出血、周围回声增强白质低密度，基底节高密度脑室内出血、周围低密度灶多叶低密度灶、蛛网膜下腔出血 l尽早施治：最好在尽早施治：最好在24小时内，不超过小时内，不超过48小时。小时。l分阶段综合治疗：首先应保证机体内环境稳定分阶段综合治疗：首先应保证机体内环境稳定和各脏器功能的正常，其
18、次为促使受损神经细和各脏器功能的正常，其次为促使受损神经细胞的修复与再生。胞的修复与再生。早期治疗早期治疗( () )保证内环境稳定、积极控制各种神经系统症状。保证内环境稳定、积极控制各种神经系统症状。重点工作：重点工作：“三项支持三项支持” 、“三项对症处理三项对症处理” l维持良好通气，保持酸碱平衡维持良好通气，保持酸碱平衡l维持足够的维持足够的血流灌注血流灌注l维持血糖维持血糖在正常高限在正常高限l控制惊厥控制惊厥l降低颅内压降低颅内压l消除脑干症状消除脑干症状维持血流灌注维持血流灌注l维持心率、血压在正常范围。维持心率、血压在正常范围。l心音低，心率心音低，心率120次次/分或面色苍白
19、，肢端发分或面色苍白，肢端发凉，血管再充盈时间（前臂内侧）凉，血管再充盈时间（前臂内侧）3秒者用秒者用多巴胺多巴胺2.55.0ug/kg.min。l心肌损害，可用多巴酚丁胺及心肌损害，可用多巴酚丁胺及FDA0.25g/kg静静滴。滴。维持血糖维持血糖l正常值正常值(5.0mmol/L)，以保证神经细胞代谢所，以保证神经细胞代谢所需。需。l开始开始23天应作血糖动态监测，根据监测结果天应作血糖动态监测，根据监测结果确定补糖速度。确定补糖速度。l静注葡糖按静注葡糖按68mg/kg.min进行。进行。l应防止白天血糖过高，夜间血糖过低。应防止白天血糖过高，夜间血糖过低。控制惊厥控制惊厥l苯巴比妥：负
20、荷量苯巴比妥：负荷量20mg/kg、缓慢静注，、缓慢静注，12小时后给予维持量小时后给予维持量5mg/kg.d，疗程，疗程45天。天。l惊厥不止：可用安定惊厥不止：可用安定0.30.5mg/kg静注或水静注或水合氯醛合氯醛50mg/kg肛注。肛注。降低颅内高压降低颅内高压l控制液量：生后控制液量：生后3天内在每天天内在每天6080ml/kg，补，补液速度液速度3ml/kg.Hr。l速尿速尿1mg/kgl6小时后不见好转，可用甘露醇小时后不见好转，可用甘露醇0.5g/kg，46小时小时1次静注，第次静注，第23天逐延长间隔。天逐延长间隔。消除脑干症状消除脑干症状 深昏迷、呼吸节律不整或暂停，瞳孔
21、改变、光反深昏迷、呼吸节律不整或暂停，瞳孔改变、光反射消失、眼球固定或震颤，皮色苍白、肢端凉、心音射消失、眼球固定或震颤，皮色苍白、肢端凉、心音低钝、毛细血管再充盈时间延长低钝、毛细血管再充盈时间延长 纳络酮每次纳络酮每次0.050.1mg/kg，静注，后改为，静注，后改为0.03 0.05mg/kg.Hr，持续，持续46小时，连用小时，连用23天，或用至天，或用至症状明显好转时。症状明显好转时。 中期治疗中期治疗改善脑血流，促进神经细胞代谢，恢复神经组织功能。改善脑血流，促进神经细胞代谢，恢复神经组织功能。l药物治疗药物治疗l高压氧治疗高压氧治疗l保证热卡供应保证热卡供应促进神经细胞代谢促进
22、神经细胞代谢l胞二磷胆硷胞二磷胆硷0.10.125g/kg（生后（生后24小时起）小时起）l脑活素脑活素25ml静滴，疗程静滴，疗程1014天。天。l单唾液酸四已糖神经节苷脂（单唾液酸四已糖神经节苷脂（GM-1）20 40mg静注，每天静注，每天1次，次，7天一疗程。天一疗程。l复方丹参：每天复方丹参：每天610ml静滴，或川芎嗪静滴，或川芎嗪10mg/kg静滴，疗程静滴，疗程1014天。天。高压氧舱疗法高压氧舱疗法l生后生后23天起，峰压天起，峰压0.050.07Mpa，升压时，升压时间间1520分钟，稳压时间分钟，稳压时间3040分钟，减压时分钟，减压时间间20分钟，疗程分钟，疗程5天。天
23、。后期治疗（后期治疗（重度病例疗效不佳者重度病例疗效不佳者 ）l坚持继续治疗：坚持继续治疗：继续应用脑活素、复方丹参、继续应用脑活素、复方丹参、HBO重复重复23疗程疗程脑细胞生长肽（脑细胞生长肽（bFGF）10mg静滴每天一次，每月连用静滴每天一次，每月连用10天，计天，计26个月。个月。 l加强功能训练，减少后遗症。加强功能训练，减少后遗症。l脑瘫康复治疗。脑瘫康复治疗。 新生儿期最严重的脑损伤，早产儿多见。.病因病因临床表现临床表现 激惹，脑性尖叫，两眼凝视，惊厥， 四肢强直 意识障碍、昏迷、呼吸不规则、 抽泣样呼吸、四肢肌张力下降部位部位诊断诊断l头颅头颅B超超 ：无创、价廉、床边操作
24、、连续进行，：无创、价廉、床边操作、连续进行，对对PVH-IVH及白质软化（及白质软化（PVL）分辨率高）分辨率高首首选，生后选，生后37天进行。天进行。lCT ：有助于了解颅内出血类型，最适检查时：有助于了解颅内出血类型，最适检查时间为生后间为生后25天。天。lMRI ：分辨率高，无创、无：分辨率高，无创、无X线辐射危害，轴线辐射危害，轴位、矢状位及冠状位成像清晰，对颅后窝及脑位、矢状位及冠状位成像清晰，对颅后窝及脑干等干等B超和超和CT不易探及部位病变敏感。不易探及部位病变敏感。治疗治疗 病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。.l免疫功能不完善免疫功能不完善 l环境因素环境因素 感染源：器械、操作感染源：器械、操作 途途 径：血液、皮肤、脐部、呼吸道、径：血液、皮肤、脐部、呼吸道、 消化道、泌尿道消化道、泌尿道 l病原菌病原菌 大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌 金葡菌、表皮葡萄球菌金葡菌、表皮葡萄球菌总结总结l新生儿窒息复苏程序lNRDS的特征l如何早期识别HIE？
