1、新生儿惊厥新生儿惊厥2022-4-81l惊厥是新生儿期常见急症之一，是中枢神经系统或全身性多种疾病的一个症状，是提示脑损伤可能恶化的指标。l反复惊厥可影响新生儿脑的发育，产生后遗症。l对惊厥患儿，应立即给予紧急处理，同时积极查找病因。2022-4-82l在新生儿期尤其是生后第1周内的发生率很高，随着年龄的增加其发生率逐渐下降。l新生儿惊厥发生率足月儿为 3 /1000，早产儿为 60 /1000。2022-4-83 病病 因因 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1 12 23 34 4 治治 疗疗2022-4-841 1 病 因l1.1中枢神经系统疾病l感染性疾病：各种病原所致的
2、脑膜炎、脑炎和脑脓肿，如先天性感染（巨细胞病毒、弓形虫和风疹病毒等）。l非感染性疾病：缺氧缺血性脑病、颅内出血、各种原因所致的脑损伤、核黄疸、红细胞增多症、中毒性脑病、先天性脑发育不良和先天性颅脑畸形等。2022-4-85l1.2全身性疾病 l感染性疾病：脓毒症、新生儿破伤风。l非感染性疾病： 代谢紊乱(如低血糖症、低血钙症、低血镁症、低血钠症、高血钠症、碱中毒和维生素B6依赖症等 药物过量(如氨茶碱过量、新生儿撤药综合征) 先天性代谢疾病(如半乳糖血症、苯丙酮尿症、高血氨症、枫糖尿症、维生素B6缺乏、非酮性高甘氨酸血症、尿素循环缺陷、亚硫酸氧化酶缺乏、戊二酸尿症型、钼辅助因子缺乏、甲基丙二酸
3、尿症、线粒体病和葡萄糖转运载体缺乏等) 。2022-4-86l1. 3 新生儿惊厥病因及发生比例 l缺氧缺血脑损伤占 55%：其中广泛性(如围生窒息) 占40%, 局部梗死(动脉/静脉) 占15%；l颅内出血占15%； l中枢神经系统感染占 5%；l代谢性疾病占6%：其中暂时性代谢性疾病占5%，先天代谢异常占1%；l脑发育不全占5%；l新生儿惊厥综合征占1%； l新生儿撤药综合征占1%；l不明原因占10%。2022-4-87 2 2 临床表现临床表现l新生儿惊厥的表现形式与婴幼儿和儿童有很大不同，表现无规律，临床上可将新生儿惊厥分为5种表现形式和类型。l轻微型l局灶阵挛型l多灶阵挛型l强直阵挛
4、型l肌阵挛型2022-4-88l2. 1轻微型 是新生儿期较为常见的惊厥类型, 发作时惊厥局限、细微，常表现为：l眼部异常动作：眼球偏斜、眼睑反复抽动和眨眼l面口异常动作：面肌抽动、吸吮、咀嚼、口角抽动、伸舌和打哈欠2022-4-89l四肢异常动作：上肢划船样、游泳样和下肢踏步样动作l植物神经性发作：呼吸暂停、屏气、阵发性面色苍白、瞳孔扩大或缩小l由于这些运动是由皮层下中枢控制，故发作时脑电图常无相应变化2022-4-810l2. 2 局灶阵挛型 表现为一个肌肉群阵发性节律性抽动，常见于一个肢体或一侧面部，可扩大到其他部位，意识清醒或轻度障碍。l多见于脑局部损伤，如出血或梗塞、代谢异常、如低血
5、糖症和低血钙症等。2022-4-811l2. 3 多灶阵挛型 表现为多个肌肉群阵发性节律性抽动，常见于多个肢体或多个部位同时或先后出现抽动，也可迅速地从一个肢体转向另一个肢体，常伴有意识障碍。EEG表现为多灶性的尖波。l本型多见于缺氧缺血脑损伤、颅内出血和中枢神经系统感染。2022-4-812l2. 4 强直阵挛型 表现为四肢强直性伸展, 有时上肢屈曲下肢伸直, 全身强直者躯干后仰或俯曲，常伴两眼上视和呼吸暂停, 神志不清，EEG 主要表现为高幅慢波。l提示有器质性病变，常见于脑室内出血、破伤风、核黄疸。2022-4-813l2. 5 肌阵挛型 表现为肢体和躯干反复屈曲性痉挛，EEG表现为爆发
6、抑制。l提示有弥漫性脑损伤。2022-4-814l3 诊断与鉴别诊断l3. 1 确定是否存在惊厥l新生儿惊厥表现很不典型，有时很难确定是否存在惊厥， 应打开被包仔细观察。必须与震颤、无意识动作相鉴别，确定是否存在惊厥。2022-4-815l在诊断新生儿惊厥时，常易将抖动误诊为惊厥。l抖动在新生儿也很常见，表现为快速肢体或躯体的震颤运动，用手握住颤抖的肢体或躯体时抖动即被阻断，抖动发生时常无眼球运动及面部的变化，且无节律性。l而惊厥多为自律性的粗大、急速的运动，常伴有凝视，不易被阻断。2022-4-816l3. 2 确定惊厥的病因 应根据病史、体格检查、影像学检查、生化检查和EEG等，查找惊厥的
7、病因。l病史：要详细询问家族史、母亲孕期史、用药史、分娩过程和窒息抢救情况。l出生3 d内出现的惊厥，常见病因有缺氧缺血脑性脑病、颅内出血、代谢紊乱和宫内感染等。出生3 d后发生的惊厥，常见病因有中枢神经系统感染、脓毒症、破伤风和代谢紊乱等。2022-4-817l体格检查：要仔细观察惊厥类型、精神神志状况、四肢肌张力和原始反射等。l实验室检查：要先查血常规、血电解质(钙、镁和钠)、血糖和血气分析等，同时检查脑脊液常规和培养。然后进一步检查有关项目, 如胆红素、肝肾功能和血氨等l影像学检查: 应先行头颅B超和CT检查。2022-4-818lEEG检查：有助于惊厥的诊断和分类，对预后的判断有重要的
8、意义。 但因新生儿脑发育未完善，其脑电图的变化和儿童或成人有很大的差异，常表现为多灶性和不同步的放电。此外，脑电图主要是描记大脑皮层的电活动，而新生儿有些抽搐活动是由皮层下中枢发出的冲动所致，虽临床出现抽搐，但脑电图上无惊厥的电活动。 因此，新生儿脑电图对新生儿惊厥预后的判断价值远远大于诊断。2022-4-8194 4 治疗治疗l4. 1 控制惊厥 l苯巴比妥：负荷量20mg/kg，静脉注射 10 min，一般血药浓度约200mg/L，此水平在新生儿有明显抗惊厥作用。如果惊厥持续，再增加剂量5mg/kg，至总剂量3040mg/kg。在此水平一般呼吸抑制不明显。l但最近RCT 研究表明，至总剂量
9、后达到控制惊厥水平者不到50%。有学者提倡用更高的血药浓度，但还存在争议，增加药物浓度对心肺抑制危险度超过治疗所获得的利益。在肝功能不良的窒息新生儿用上述剂量可使血药浓度升高，镇静持续数日。2022-4-820l对严重窒息、肝功能不良新生儿用负荷量苯巴比妥后仍有惊厥者，加用二线镇静效果稍低的药物, 如苯妥英钠。 l苯妥英钠：负荷量20mg/kg，血药浓度150200 mg/L，用生理盐水稀释(用葡萄糖溶液可产生沉淀) ，速度 1 mg/kgmin，以避免心律失常。l如果惊厥持续, 可增加5 mg/kg。2022-4-821l苯巴比妥+苯妥英可控制85%的惊厥，如无效可用苯二氮卓加强疗效。l罗拉
10、西泮、地西泮和咪达唑仑都有明显的抗惊厥作用，这3种药物均可快速进入脑组织，但药动学、药效学及不良反应有很大差异，相比较罗拉西泮更好。2022-4-822l罗拉西泮与地西泮比较有以下优点：a. 静脉用地西泮后迅速再分布, 数分钟内自脑组织中清除；b. 地西泮有更明显的心肺抑制作用(尤其在合用苯巴比妥时)； c. 静脉用地西泮中含的苯甲酸钠与胆红素竞争白蛋白，增加发生核黄疸的危险。l罗拉西泮0.05mg/kg静脉推注，在23 min起效，持续624h。可在数分钟后重复用药，至总剂量0.1mg/kg。l地西泮0.1mg/kg静脉推注，缓慢增加至0.3mg/kg，直至惊厥停止。2022-4-823l咪
11、达唑仑：是一种新型的短效苯二氮卓类药物，对儿童癫痫持续状态有较好的疗效，在儿童机械通气时作为镇静剂使用，安全性较好。在新生儿中使用较少，近来发现对使用苯巴比妥40 mg/kg 后仍然惊厥的新生儿有效。l使用方法先用0.15 mg/kg 静注，然后用0.1 0.4 mg/kgh 持续静滴，用药1 小时内能控制惊厥，并减少惊厥的发作频率。l咪达唑仑为水溶性药物，紧急情况下可以肌注或滴鼻。可引起难以安慰的哭泣、易怒、烦躁不安、心动过速、兴奋不安等。近来有报道， 咪达唑仑可引起早产儿肌阵挛抽搐和强迫体态。2022-4-824l4. 2病因治疗 l低血糖：新生儿惊厥时，即使发现是其他原因所致也应立即除外
12、或纠正低血糖，使血糖维持在3.896.66mmol/L，如果低血糖新生儿有惊厥，静脉10%葡萄糖2ml/kg静脉注射，之后持续输葡萄糖达8mg/ kgmin。 2022-4-825l低钙、低镁：即使低钙惊厥对抗惊厥药有反应，还需纠正低钙。在仔细监测心率的同时静脉推注5%葡萄糖酸钙4ml/kg。低镁时最好肌肉注射50%硫酸镁0.2ml/kg。l治疗低钙时也应使用镁剂，因补钙增加肾脏镁排泄，用镁可增加血钙水平。但需注意镁可导致患儿暂时软弱、张力降低。 2022-4-826l维生素B6：以上药物无效时，需除外维生素B6缺乏。静脉推注维生素B6 50100mg，如果惊厥停止，诊断维生素B6缺乏。因维生
13、素B6增加脑合成抑制性递质-氨基丁酸，偶可发生呼吸暂停及张力低下，故需密切监测呼吸情况。l如诊断维生素B6缺乏，根据疗效口服维生素B6维持量10100mg/d。2022-4-827l叶酸：足量抗惊厥药及维生素B6无效时, 需用叶酸2448h。开始口服叶酸2.5mg，每日2次，可能需增加至8mg/kgd。2022-4-828立即心肺监护，稳定生命指征立即心肺监护，稳定生命指征第一步第一步第二步第二步纠正暂时性代谢异常纠正暂时性代谢异常l纠正低血糖：纠正低血糖：10%10%葡萄糖葡萄糖2ml/kg2ml/kg，然后以，然后以8mg/kgmin8mg/kgmin，使血糖维持在，使血糖维持在3.89-
14、3.89-6.66mmol/L6.66mmol/Ll纠正低钙纠正低钙: 5%: 5%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙4ml/kg4ml/kg静脉注射，静脉注射，需监测心脏功能需监测心脏功能l纠正低镁纠正低镁: 2.5%: 2.5%硫酸镁硫酸镁2-4ml/kg2-4ml/kg缓慢静脉滴缓慢静脉滴注，并监测心率和呼吸注，并监测心率和呼吸新生儿惊厥的紧急处理2022-4-829第三步第三步l苯巴比妥苯巴比妥20mg/kg20mg/kg静脉滴注，监测心静脉滴注，监测心肺功能肺功能l5mg/kg5mg/kg静脉滴注静脉滴注( (可重复直至总剂量可重复直至总剂量30-40mg/kg)30-40mg/kg)l考虑持续脑
15、电监测，考虑插管考虑持续脑电监测，考虑插管/ /呼吸机呼吸机治疗治疗第四步第四步l罗拉西泮罗拉西泮0.05mg/kg0.05mg/kg静脉滴注静脉滴注( (可重复直可重复直至总剂量至总剂量0.1mg/kg)0.1mg/kg) 2022-4-830第七步第七步l苯妥英钠苯妥英钠20mg/kg20mg/kg缓慢静脉推注缓慢静脉推注l惊厥持续存在可增加惊厥持续存在可增加5mg/kg5mg/kg缓慢静脉推缓慢静脉推注注( (可重复直至总剂量可重复直至总剂量30mg/kg)30mg/kg)第六步第六步第五步第五步l维生素维生素B6 50-100mg/kgB6 50-100mg/kg静脉滴注静脉滴注( (脑电监脑电监测测) )l其他药物其他药物2022-4-8312022-4-8322022-4-833.
