1、.1新生儿缺血缺氧性脑病新生儿科：席冬梅.2定义新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）：是指缺氧或脑血流减少而导致的新生儿脑损伤。其发病机理主要为脑缺氧缺血时血管自主调节功能受损、脑细胞能量代谢衰竭、兴奋性氨基酸如谷氨酸的神经毒性、氧自由基及再灌注损伤、Ca2+内流、及其他各种炎性介质和细胞因子的细胞毒和血管毒性作用。所有引起新生儿窒息的病因都可能导致缺氧缺血性脑病。.3一、病因缺氧是核心 围产期窒息是本症的主要病因。 凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍，使血氧浓度降低者均可造成窒息。由宫内窒息引起者占50%；娩出过程中窒息占40%；先天疾病所致者占10%。（一）母亲因素：妊娠高血压综合征、大
2、出血、心肺疾病、严重贫血或休克等。 （二）胎盘异常：胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常等。 （三）胎儿因素：宫内发育迟缓、早产儿、过期产、先天畸形等。 （四）脐带血液阻断：如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等。（五）分娩过程因素：如滞产、急产、胎位异常，手术 或应用麻醉药等。 （六）新生儿疾病：如反复呼吸暂停、新生儿呼吸窘迫综合症RDS、心动过缓、重症心力衰竭、休克及红细胞增多症等.4二、病理机制其病理基础是缺氧性脑病。基本病理改变是脑水肿和脑坏死。缺氧主要引起脑水肿及神经元坏死。而缺血主要引起脑血管梗塞及白质软化。五种基本类型的病理改变为主： 1脑水肿 早期最主要的病理改变2选择性神经元坏
3、死3基底神经节大理石样变性4大脑矢状旁区神经元损伤5脑室周围白质转化.5三、临床表现（一）多为足月适于胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史（Apgar评分1分钟3，5分钟6，经抢救10分钟后始有自主呼吸）。（二）意识障碍是本症的重要表现。生后即出现异常神经症状并持续24小时以上。轻型仅有激惹或嗜睡；重型意识减退、昏迷或木僵。 （三）脑水肿征候是围产儿HIE的特征，前囟饱满、骨缝分离、头围增大。 （四）惊厥：多见于中、重型病例，可为阵挛型和强直性肌阵挛型发作次数不等，多在生后24小时发作。（五）肌张力增加、减弱或松软。（六）原始反射异常：如拥抱反射过分活跃、减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。临床
4、症状以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要，是区别脑病严重程度和后遗症的主要指标。.68-10分为正常、分为正常、4-7分为轻度窒息、分为轻度窒息、0-3分重度窒息。分别于生后分重度窒息。分别于生后1分钟、分钟、5分钟和分钟和10分钟进行，如婴儿需复苏，分钟进行，如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分。分钟仍需评分。1分钟仅是窒息分钟仅是窒息诊断和分度的依据，诊断和分度的依据，5分钟及分钟及10分钟评分有助于判断复苏效果及预后。分钟评分有助于判断复苏效果及预后。.7 临床表现取决于缺氧持续时间 和严重程度,根据意识、肌张力、 原始反射改变、有无惊厥、病程 及预后等，分为轻、中、重三度.8 HIE H
5、IE临床分度临床分度 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 意识意识 过度兴奋过度兴奋 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷 肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软 原始反射原始反射 拥抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失 惊厥惊厥 无无 常有常有 频繁发作频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 无或轻无或轻 常有常有 瞳孔改变瞳孔改变 无无 无或缩小无或缩小 不对称或扩大不对称或扩大 前囟张力前囟张力 正常正常 正常或稍饱满正常或稍饱满 饱满紧张饱满紧张 病程及预后病程及预后 兴奋症状在兴奋症状在2424小小 症状在多在症状在多
6、在1 1周末周末 病死率高，多在病死率高，多在 时内最明显，时内最明显，3 3天天 消失，消失，1010天后仍不天后仍不 1 1周内死亡，存活周内死亡，存活 内渐消失，预后好内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症消失者可能有后遗症 症状可持续数周，症状可持续数周， 后遗症可能性大后遗症可能性大.9四、辅助检查（一）颅脑超声检查：有特异性诊断价值 （二）CT所见：多有脑萎缩表现 ,最适检查时间为生后25天（三）脑干听觉诱发电位（BAEP）（四）血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶增高，此酶是脑组织损伤程度的特异性酶。.10五、治疗原则一、支持治疗二、控制惊厥三、防治脑水肿四、新生儿期后治理.11.12.13
7、，从小剂量开始.14(min).15控制惊厥控制惊厥巴比妥巴比妥首选首选负荷量负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入分钟静脉滴入若不能控制惊厥若不能控制惊厥1小时后加小时后加10mg/kg1224小时后给维持量，每日小时后给维持量，每日35mg/kg妥英钠妥英钠肝功能不良者用肝功能不良者用安定安定顽固性抽搐者加用顽固性抽搐者加用每次每次0.10.3mg/kg，静脉滴注，静脉滴注水合氯醛水合氯醛50mg/kg灌肠灌肠.16控制液体量控制液体量 每日液体总量不超过每日液体总量不超过6080mL/kg颅内压增高首选呋塞米颅内压增高首选呋塞米每次每次1mg/kg严重者用严重者用甘露醇甘露醇每次每次
8、0.250.5g/kg，静注，静注每每46小时小时1次，连用次，连用35天天一般不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素.17病情稳定病情稳定 智能智能体能体能康复训练康复训练促进脑功能恢复促进脑功能恢复 减少后遗症减少后遗症 病情稳定病情稳定 病情稳定病情稳定 康复训练康复训练病情稳定病情稳定 智能智能康复训练康复训练病情稳定病情稳定 体能体能智能智能康复训练康复训练病情稳定病情稳定 体能体能智能智能康复训练康复训练病情稳定病情稳定 促进脑功能恢复促进脑功能恢复 体能体能智能智能康复训练康复训练病情稳定病情稳定 病情稳定病情稳定 康复训练康复训练病情稳定病情稳定 智能智能病情稳定病情稳定 体
9、能体能智能智能病情稳定病情稳定 体能体能智能智能病情稳定病情稳定 减少后遗症减少后遗症 体能体能智能智能病情稳定病情稳定 促进脑功能恢复促进脑功能恢复 体能体能智能智能病情稳定病情稳定 减少后遗症减少后遗症 促进脑功能恢复促进脑功能恢复 体能体能智能智能病情稳定病情稳定 .18（一）、主要护理问题1、有惊厥的危险：与生后缺氧有关2、体温改变的危险：与体温调节功能不完善有关3、有感染的危险：与免疫功能不成熟有关4、潜在的并发症：与缺氧损害程度有关5、潜在的并发症：脑瘫.19（二）护理措施1、一般护理2、特殊护理3、健康宣教.20六、护理一、主要护理问题二、护理措施.211、一般护理1.适宜的环境
10、：保持环境的中性温度是维持体温的重要条件。中性温度（适中的温度）是指在这种温度下新生儿能维持正常体温，而能量消耗最少。室温：2224；湿度5566%2.维持体温：体温易受环境影响，应适当保温。如：婴儿培育箱。使新生儿处于低耗氧量，蒸发热量减少，新陈代谢处于最低的环境中。每4小时测体温1次。3.保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎。4.皮肤护理：保持脐带的干燥，以及皮肤的干燥和清洁。5.喂养：先用温水或5%10%糖水试喂，吸允、吞咽良好，且无呕吐者，可喂配方奶粉。有昏迷者暂禁食。6.预防交叉感染：建立消毒管理制度，接触新生儿前后均应洗手，每天进行空气消毒，每月进行空气培养1次。.222、特殊护理病情观
11、察：定时监测生命体征，及时给予心肺监测、监测呼吸节律、频率，保持呼吸道通畅。必要时吸氧改善缺氧状况。.232、特殊护理惊厥护理：1、侧卧位，及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅。2、吸氧，以减少缺氧对脑部的损害。3、备好抢救物资，迅速建立静脉通道，遵医嘱准确及时使用镇静剂。使用鲁米那时，密切观察患儿面色、呼吸、心率、意识、神经反射及惊厥程度。记录惊厥程度及时间。4、保持病室安静，避免一切不必要的刺激，注意安全，防止撞伤。.242、特殊护理输液护理遵医嘱准确、及时用药，以保疗效。作为一名护士应具有熟练的静脉穿刺技术，以减少对患儿的刺激。此病是儿科常见的危急症，因此常需连续、多次、间断重复用药，所以在我
12、科主要使用静脉留置针取代头皮针。使用留置针时应注意1.严格操作无菌操作，2.加强护理人员责任心，经常观察局部情况，有无渗漏、红肿。3.留置时间不应超过5天，易导致静脉炎。.253、健康教育疾病指导：1）告知家属合理氧疗的重要性，积极配合医护人员给予氧疗，纠正新生儿缺氧，所以保持呼吸道通畅、及时合理的给氧是纠正缺血缺氧性脑病的重要措施。而吸氧浓度的掌握对纠正缺氧有着重要作用。如面罩、头罩或气管插管等2）指导家长观察患儿病情变化，此病常引起抽搐，抽搐时可增加脑细胞的耗氧量，加重脑缺氧及脑损伤。.263、健康教育3）指导家长保暖，其患儿由于神经系统损伤较重，生活能力更差，体温调节中枢亦不健全，更易发
13、生硬肿症，应注意保暖，防止热量散失，恢复体温对降低新生儿氧耗量，改善周围循环起非常重要作用。4）每12小时改变体位，以维持充足换气，引流气道分泌物，注意保持皮肤清洁干燥，加强口腔护理。5）保持病室安静，患儿绝对静卧，尽量减少搬动，尤其是头部，以免加重脑部组织受损及出血。为减轻脑水肿及防止呕吐引起的窒息，可将头稍太高，并右侧卧位。.273、健康教育出院宣教：1）讲解早期康复指导意义，康复治疗越早效果越好，并贵在坚持。向家长讲明其必要性和重要性，及早期康复干预方面的方面的知识：02岁脑处于快速发育的灵敏期，可塑性极强，可给予抚摸、按摩及各种动作训练；28天后每月用高压氧舱进行治疗，以促进恢复减轻后遗症，提高生活质量。2）给予合理喂养，宜少量多次，逐渐增加奶量，保证热能供应。.28谢谢大家
