1、妊娠合并外科疾病妊娠合并外科疾病相互影响相互影响解剖改变，诊治困难解剖改变，诊治困难手术时机、方法、麻醉方式及用药对胎儿的影响手术时机、方法、麻醉方式及用药对胎儿的影响常见种类常见种类急性阑尾炎急性阑尾炎急性胆囊炎和胆石病急性胆囊炎和胆石病急性肠梗阻急性肠梗阻泌尿道结石泌尿道结石妊娠合并急性阑尾炎特点特点阑尾位置改变，体征不典型阑尾位置改变，体征不典型阑尾穿孔易形成腹膜炎阑尾穿孔易形成腹膜炎诊断诊断妊娠早期与非孕期相同妊娠早期与非孕期相同妊娠中、晚期腹痛症状、体征不典型妊娠中、晚期腹痛症状、体征不典型生理性生理性WBC增加，增加，WBC 15 109才有意义才有意义妊娠合并急性阑尾炎的治疗一旦
2、诊断成立，积极抗炎，同时立刻手术一旦诊断成立，积极抗炎，同时立刻手术连续硬膜外或硬膜外联合阻滞麻醉连续硬膜外或硬膜外联合阻滞麻醉先先CS再阑尾切除术的情况再阑尾切除术的情况阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫、胎阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫、胎盘有感染迹象盘有感染迹象近预产期或胎儿具备体外生存能力近预产期或胎儿具备体外生存能力病情严重危及孕妇生命，术中暴露阑尾困难病情严重危及孕妇生命，术中暴露阑尾困难术后抗炎、保胎、止痛术后抗炎、保胎、止痛妊娠合并急性胆囊炎和胆石病相互影响相互影响妊娠期形成胆石无症状、暂时妊娠期形成胆石无症状、暂时妊娠期急性胆囊炎易漏诊、误诊妊娠期急性
3、胆囊炎易漏诊、误诊诊断诊断临床表现与非孕期相同临床表现与非孕期相同体征不典型：体征不典型：Murphy征阳性少见征阳性少见超声胆囊增大、结石影超声胆囊增大、结石影妊娠合并急性胆囊炎和胆石病的治疗保守治疗保守治疗控制饮食控制饮食禁食水、胃肠减压禁食水、胃肠减压抗生素抗生素手术手术保守治疗失败，胆囊积脓、穿孔、弥漫性腹膜炎，首选腹腔镜保守治疗失败，胆囊积脓、穿孔、弥漫性腹膜炎，首选腹腔镜妊娠早、中期不影响胎儿，妊娠晚期先妊娠早、中期不影响胎儿，妊娠晚期先CS后行胆囊手术后行胆囊手术妊娠合并急性肠梗阻特点特点病因为肠粘连、肠扭转、肠套叠、恶性肿瘤病因为肠粘连、肠扭转、肠套叠、恶性肿瘤子宫增大挤压肠管
4、，孕激素作用肠蠕动减少子宫增大挤压肠管，孕激素作用肠蠕动减少诊断诊断临床表现类似，临床表现类似，妊娠晚期腹痛体征不典型，诊断困难妊娠晚期腹痛体征不典型，诊断困难超声及腹平片超声及腹平片妊娠合并急性肠梗阻的治疗无绞窄性肠梗阻时，保守治疗无绞窄性肠梗阻时，保守治疗保守治疗后保守治疗后48小时不缓解，尽快手术小时不缓解，尽快手术假性肠梗阻，保守治疗假性肠梗阻，保守治疗产科处理产科处理早期：保守成功者继续妊娠，需手术者先人流早期：保守成功者继续妊娠，需手术者先人流中期：无产科指征不必终止妊娠中期：无产科指征不必终止妊娠晚期：先晚期：先CS再行肠梗阻手术再行肠梗阻手术妊娠合并泌尿道结石相互影响相互影响输
5、尿管受机械性挤压、好发感染输尿管受机械性挤压、好发感染急性尿路梗阻或剧烈绞痛易流产、早产急性尿路梗阻或剧烈绞痛易流产、早产诊断诊断临床表现与非孕期相同临床表现与非孕期相同超声检查超声检查治疗治疗饮水、利尿、解痉、止痛饮水、利尿、解痉、止痛超声波体外碎石超声波体外碎石妊娠合并泌尿道结石的治疗一旦诊断成立，积极抗炎，同时立刻手术一旦诊断成立，积极抗炎，同时立刻手术连续硬膜外或硬膜外联合阻滞麻醉连续硬膜外或硬膜外联合阻滞麻醉先先CS再阑尾切除术的情况再阑尾切除术的情况阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫、胎阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫、胎盘有感染迹象盘有感染迹象近预产期或胎儿
6、具备体外生存能力近预产期或胎儿具备体外生存能力病情严重危及孕妇生命，术中暴露阑尾困难病情严重危及孕妇生命，术中暴露阑尾困难术后抗炎、保胎、止痛术后抗炎、保胎、止痛妊娠和精神疾病精神疾病分类美国精神病协会精神障碍诊断和统计手册第五版常用治疗药物抗抑郁药：抗抑郁药：SSRIs：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西太普兰 抗精神药物：抗精神药物：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯氮平、奥氮平等抗躁狂抗躁狂-抑郁药抑郁药碳酸锂、丙戊酸、卡马西平及抗精神类药物概述妊娠和产后压力重重，容易诱发精神性疾病。影响在美国，自杀是围产期女性第五位的死亡因素，而抑郁症是最主要的预测因素。在英国和澳大利亚，精神疾病是晚期孕妇死亡的
7、主要原因（产后43-365天）。发生原因-妊娠期生物化学因素性激素和神经递质水平的变化、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍、甲状腺功能障碍、免疫反应的改变；抑郁的家族史生活压力事件发生原因-妊娠期生活压力事件妊娠本身为重要的生活压力事件。面对妊娠女性会做出不同的反应，部分患者因过度关注胎儿健康、儿童保健、生活方式改变以及分娩疼痛，从而表现为焦虑、睡眠障碍及功能受损等。不良的产科结局和胎儿结局如胎儿畸形、早产及产科合并症。发生原因-产后产后压力大，增加了精神疾病的风险。社会心理因素：家庭关怀、初为人母的不适、睡眠不佳内分泌因素：雌激素水平的急剧下降产科因素：早产、剖宫产、FGR、重度子痫前期等高达1
8、5%的产妇在产后6月内发生抑郁障碍。部分患者有严重的精神病性疾病，约一半为双相障碍。产后忧郁（postpartum blues）时间限制性的情绪反应，多在产后一周内发生。发生率为26%84%，产后45天达高峰，10天恢复。表现：心境不定、失眠、哭泣、抑郁、焦虑、精力不集中、易怒等。处理：支持治疗，使产妇相信是暂时的，是有生物化学因素变化导致的。应该注意抑郁的发展情况并注意其他精神障碍。妊娠结局精神疾病和妊娠结局关系的研究结果较少。一些研究显示精神疾病和早产、低出生体重、围产期死亡相关。一项纳入50,000例孕妇的研究显示，患有精神疾病的孕妇发生极低体重或低体重以及早产的风险是不合并精神疾病孕妇
9、的3倍。产前评估初次产前检查时进行精神性疾病的筛查。个人或家族的抑郁症史、性虐待、体罚及言语虐待史、药物滥用、人格障碍、吸烟等。在一项纳入17,000孕妇的筛查中，发现6%的孕妇有轻度或重度的抑郁症，其中6例患者有自残的想法。ACOG并非强制推荐进行常规的精神疾病筛查。治疗决策治疗包括心理治疗、药物治疗。治疗需要由患者和医生共同决定。根据不同的类型选择不同的治疗方法。常见精神疾病与妊娠的关系抑郁障碍重度抑郁(major depression)是最常见的抑郁障碍，终生的患病率为17%。是多因素作用的结果，由遗传和环境因素促进；一级亲属的患病风险为25%，女性更高；1和9号染色体的变异增加了产后情
10、绪异常的易感性；其他包括：生活事件、滥用药物等；诊断主要依靠症状。症状持续的悲伤、焦虑、绝望内疚、彷徨无助、易怒、烦躁不安对事情失去兴趣很难集中精力、记住细节、作出决定乏力失眠、早醒或过度睡眠暴饮暴食或食欲减退有自杀的想法或自杀的行为持续的疼痛妊娠是重要的生活压力事件，可以诱发抑郁症的发生；产前的发生率为10-25%；产后的发生率为10%-20%；相关因素：年轻、未婚生育、吸烟或酗酒、滥用药物、早产等；抑郁症易复发，对于妊娠前即进行药物治疗的患者，妊娠后抑郁症复发率接近60%；产后抑郁症常认识不足和治疗不足；治疗不及时，超过25%在一年以后仍然是抑郁症病程持续时间越长，症状的严重程度会加重产后
11、抑郁症还会造成孩子的不安全依恋和后续的行为问题。治疗：对于妊娠和产后的重度抑郁症需要抗抑郁药物联合心理治疗（Ib类证据）；首选药物为SSRIs（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西太普兰）；药物对胎儿的影响帕罗西汀在一定程度上会引起胎儿的心脏畸形，主要为室间隔缺损；ACOG建议孕期避免使用帕罗西汀。持续性肺动脉高压，发生率小于1%；戒断症状30%，是自限性的；部分药物可以通过乳汁分泌，主要为氟西汀，表现为易激惹、睡眠障碍和肠绞痛。电休克疗法：用于对药物治疗无效的抑郁症患者、有自杀的高风险治疗前准备：空腹6小时、气道准备防止误吸、宫颈评估、胎儿检测、血氧检测、补液开放静脉通路。并发症的发生率约为10%，
12、包括胎儿心律不齐、阴道出血、腹痛、误吸、过度通气、甚至胎儿死亡。不是一种低危的治疗方法。双相障碍躁狂抑郁的终生发病风险为3.9%，妊娠妇女与非妊娠妇女无差别；高达20%的患者有自杀倾向；发病因素：遗传因素：8和16号染色体的某些变异；器质性因素：滥用药物、甲亢、中枢神经肿瘤、妊娠后停药物；治疗：情绪稳定剂（如碳酸锂、卡马西平、丙戊酸钠）及抗精神类药物；药物的副作用：有导致心脏畸形的风险、需要进行胎儿的超声心动检查；产后发生的双相障碍是比较严重的精神疾病，常由严重的抑郁症发展而来；发病率为1/1000;多在两周内发病；危险因素包括：既往双相障碍疾病、初产妇、不良产科结局；表现：亢奋（“high”
13、）、不睡觉、话多、部分患者会有幻觉导致自残或伤婴；需要住院正规治疗。焦虑障碍包括惊恐发作、惊恐障碍、社交恐惧症、特定的恐惧症、分离恐惧症等妊娠和非妊娠妇女的发病率没有差别；表现：无理由的担心、紧张、常伴随躯体的症状如发抖、恶心、头晕、呼吸困难、失眠、尿频等对妊娠的影响：早产、FGR、神经行为发育、多动症等；治疗：心理治疗、行为认知疗法；药物：抗抑郁药和苯二氮卓类药物精神分裂症表现：幻觉、妄想、言语紊乱等发病因素：脑的退行性病变有明显的遗传倾向，父母一方有，儿女的风险为5%10%；妊娠影响：多数研究没有发现明显的影响，部分研究报道增加早产、低出生体重及FGR的风险；治疗：抗精神药物如氯丙嗪、氟哌啶醇等；停药容易复发，建议孕期持续药物治疗；小结妊娠及产后是精神疾病高发的特殊时期抑郁症是最常见的妊娠及产后的精神疾病精神疾病和早产、低出生体重、围产期死亡相关及时诊断和治疗可降低对孕产妇及新生儿的危害
